FORMAT PENGUMPULAN DATA

DI RW I KELURAHAN AMPANG
KECAMATAN KURANJI
DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
a. Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) atau lingkari jawaban yang di bawah ini sesuai
dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i dan yang dianggap benar.
b. Isilah titik-titik berdasarkan data bapak/ibu/Sdr/i dengan benar.

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1. Nama KK : ....................................
2. Umur : ............. tahun
3. Alamat : ...................................
RT..........
4. Pendidikan KK
a. SD tidak tamat b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan KK
a. PNS b. Wiraswasta c. Pensiunan c. Petani d. Buruh e.Tidak bekerja
6. Komposisi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)

No Nama Hub dgn KK Umur Pendidikan Pekerjaan

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 1

II. DATA STATUS KESEHATAN
7. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya b. Tidak
8. Bila ada, siapa ?
a. Bayi
b.Balita
c.Ibu hamil
d.Ibu nifas / ibu menyusui
e.Lain-lain, sebutkan......
9.Apa penyebabnya ? sebutkan ....
10. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Dokter
d. Praktek Bidan
e. Lain-lain, sebutkan ……..
12. Waktu yang diperlukan ke tempat pelayanan kesehatan :
a. 10 menit c. lebih dari 1 jam
b. 1 jam d. dll, sebutkan…
13. Transportasi apa yang digunakan untuk pergi ke pelayanan kesehatan terdekat?
a. Angkutan umum c. sepeda motor
b. sepeda d. mobil
14. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada b. Tidak
15. Jika ada, dalam bentuk apa ?
a. ASKES/BPJS b. Tidak ada c. Lain-lain, sebutkan…
16. Adakah memanfaatkan fasilitas kesehatan dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
17. Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperoleh di Fasilitas Pelayanan Kesehatan?
a. Pemeriksaan Kehamilan d. Pemeriksaan Ibu Nifas
b. Persalinan e. Pemeriksaan Neonatus
c. Pemeriksaan Bayi / Balita f. Pengobatan

III. EKONOMI
18. Pendapaatan keluarga perbulan:
a. < Rp1.500.000,-
b. Rp. 1.500.000,- sampai Rp 2.500.000,-
c. > Rp. 2.500.000,-
19. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan:
a. < Rp1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- sampai Rp 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 2

 20. Apakah keluarga ada menabung ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, apa alasannya:
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan....

IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

22. Apakah ada anggota keluarga yang merekok ?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, merokok dimana ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya b. Tidak
24. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:
 Kamar tidur : a. ya b. tidak
 Ruang tamu : a. ya b. tidak
 Dapur : a. ya b. tidak
 Kamar mandi : a. ya b. tidak
25. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin
d. PDAM
e. Lain-lain, sebutkan…………….
26. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
27. Bagaimana keadaan air minumnya ?
a. Berbau c. Berasa
b. Berwarna d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
28. Berapa kali keluarga membersihkan bak/penampungan air:
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
b. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan……
29. Dimana biasanya keluarga melakukan MCK (Mandi, Cuci, Kakus) sehari-hari ?
i. Kamar mandi
ii. Sungai / Banda
iii. Lain-lain, sebutkan ………
30. Kemana biasanya limbah kamar mandi / WC dialirkan ?
i. Septi tank c. Lain-lain, sebutkan…..
ii. Sungai
31. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/Ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 3
 32. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka b. Tertutup

33. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di ......
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja
34. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?
a. Ada b. Tidak
35. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini:
a. < 3 kali b. > 3 kali
36. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu
a. Got / Riol c. Tidak ada
b. Sungai d. Lain-lain, sebutkan………………
37. Bagaiman keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi
38. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..
c. Bila tersumbat
39. Apakah ada bak mandi atau tempat penampungan air dirumah, berapa kali bapak/ibu
membersihkannya ?
a. 1 kali seminggu c. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan d. Lain-lain, sebutkan………
40. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RT ini?
a. Perlu b. Tidak perlu
41. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan
tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
45. Jenis penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir
1. Tekanan darah tinggi 5. Anemia (kurang darah)
2. ISPA (batuk, pilek, sesak) 6. TB Paru
3. Penyakit gula (diabetes) 7. Demam berdarah
4. diare 8. Dan lain- lain, sebutkan…….
46. Apakah keluarga sudah melakukan CTPS (cuci tangan pakai sabun) ?
a. Ya b. Tidak

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 4

 DATA IBU HAMIL

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data yang dianggap benar.
1. Nama ibu : ...........................
2. Usia ibu saat ini : ............................
3. Pendidikan ibu : a. SD b. SMP c. SMA d.
PerguruanTinggi
4. Usia kehamilan ibu saat ini : ............ bulan
5. Saat ini kehamilan ke berapa : ............
6. Sudah berapa kali melahirkan? : ............
7. Pernah mengalami keguguran? : ............
8. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
9. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak b.. Bidan c. Dokter
a. Ya b. Tidak
15. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang
a. Mual dan muntah b.Perdarahan c. Kurang nafsu makan
d. Pusing e. Lain-lain, sebutkan……
16. Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita ?
a. Kencing manis
b. TB Paru
c. Darah tinggi
d. Asma
e. Gondok
f. Lain-lain, sebutkan ……….
17. Berat badan ibu sebelum hamil………..kg
18. Berat badan ibu selama hamil :
3 bulan I (pertama)………...kg
3 bulan II (kedua)……….... kg
3 bulan III (ketiga)………....kg
19. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan?
a. Ya, berapa nilai Hb……
b. Tidak
20. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
21. Berapa kali ibu mengkonsumsi pil penambah darah selama hamil?
a. 1 x sehari rutin
b. 1 x sehari jarang
c. Tidak pernah mengkonsumsi pil penambah darah

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 5

 22. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
23. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali……
b. Tidak, alasan……..
24. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Puskesmas d. Klinik/dokter spesialis
b. Rumah Sakit e. Lain-lain, sebutkan……
c. Bidan
25. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasan……….
26. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a. Suntik d. Pil
b. IUD e. Lain-lain, sebutkan……
c. Spiral
27. Apakah ibu mengetahui tentang kelas ibu hamil?
a. Ya b. tidak
28. Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil ?
a. Jika Ya, dimana…
b. Tidak
29. Apakah ibu sudah mempunyai buku KIA?
a. Ya b. tidak

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 6

 DATA DBD

1. Apakah ada anggota keluarga yang sudah pernah terjangkit DBD?

a. Tidak
b. Ya
2. Apabila ya,
a. Siapa saja? ………………………………………………
b. Kapan ? …………………………………………………
c. Diobati dimana? ………………………………………..
d. Sembuh / meninggal? ……………………………………

3. Menurut anda, apakah upaya pencegahan penyakit demam merupakan kebutuhan masyarakat yang
harus segera dilakukan ?
a. Ya, alasan……………………………………………………….
b. Tidak, alasan……………………………………………………

4. Apakah anda setuju bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam berdarah secara berkala / rutin
di lingkungan tempat tinggal ibu ?
a. Setuju, alasan....................................................................................
b. Tidak setuju, alasan..........................................................................

5. Bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam berdarah di lingkungan tempat tinggal ibu, apakah
ibu bersedia untuk ikut secara aktif melaksanakannya ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
6. Apakah menurut ibu perlu membersihkan / menguras bak mandi ?
a. Perlu b. Tidak perlu
7. Apakah ibu setuju dengan upaya 3M (Menutup, Menguras, Mengubur) yang digalakkan oleh
pemerintah?
a. Setuju b. Tidak setuju
8. Menurut ibu apakah foging(pengasapan) efektif mencegah demam berdarah?
a. Efektif b. Tidak efektif
9. Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan tentang DBD?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah pernah mengikuti penyuluhan DBD?
a. Ya b. Tidak
11.Apakah di rumah anda terdapat tempat-tempat (seperti vas bunga, dispenser, tempat makan burung,
dll.) yang dapat menjadi sarang nyamuk DBD?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anda menguras / membersihkan tempat-tempat penampungan air seminggu sekali?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah banyak pakaian anda yang digantung?
a.Ya b. Tidak
14. Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik nyamuk (seperti ikan cupang) di tempat penampungan air
di rumah anda?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah anda dan keluarga anda rutin menggunakan lotion atau semprotan pembasmi nyamuk?
a.Ya b. Tidak
16. Apakah anda membuang sampah seperti botol atau wadah yang dapat menampung genangan air
sembarangan?
a.Ya b. Tidak

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 7

 DATA ISPA

1. Apakah anak ibu pernah mengalami batuk disertai pileks ?

a. Ya b. Tidak
Jika ya, berapa lama ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Apakah batuk berdahak ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah anak ibu pernah mengalami sulit bernafas ?

a. Ya b. Tidak
Jika ya, berapa lama ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Apa yang ibu lakukan saat anak ibu mengalami sulit bernafas ?
a. memeriksakan ke pelayanan kesehatan
b. membeli obat diwarung
c. membiarkan

5. Apakah anak ibu mengalami sesak nafas dikarenakan alergi ?

a. Ya b. Tidak
jika ya, alergi apa ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 8

 DATA DIARE

1. Apakah anak ibu selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan menggunakan sabun ?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah anak ibu selalu mencuci tangan setelah buang air besar ?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah setelah melakukan kegiatan di laur rumah, anak ibu mencuci tangan sewaktu
pulang ?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah anak ibu selalu mencuci tangan menggunakan sabun ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah anak ibu menggunakan air bersih saat mencuci tangan ?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah anak ibu sering membeli jajanan yang tidak tertutup ?

a. Ya b. Tidak

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 9

 DATA REMAJA ( 13 – 21 thn )

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Sdr/i yang dianggap
benar.
 Usia : ................ tahun
 Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

Perilaku merokok responden

1. apakah kamu pernah merokok?
a. ya
b. tidak
2. Apakah sampai sekarang masih merokok?
a. ya
b. tidak
3. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. kurang dari 1 tahun
b. lebih dari 1 tahun
4. Pada umur berapa kamu mulai merokok?
a. usia <10 tahun
b. usia > 10 tahun
5. Alasan pertama kali merokok?
a. iseng
b. penasaran/ingin coba-coba
c. dipaksa/diajak teman
d. agar terlihat dewasa/keren
e. agar terlihat seperti tokoh idola
6. Siapa pertama kali yang mempengaruhi kamu untuk merokok
a. tidak ada
b. orang tua
c. saudara
d. teman
e. kakak atau adik
f. iklan
7. Dimana biasanya kamu merokok?
a. dirumah
b. disekolah
c. ditempat teman
8. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan tiap hari (rata-rata)
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-31 batang
9. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. saat merasa bosan
b. saat stres/kesal
c. saat merasa tegang
d. saat mulut terasa tidak enak
e. saat santai
f. saat melihat orang merokok
e. menghindar atau pergi jauh
10. menurutmu apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 10
 a. ya
b. tidak
11.apakah kamu memiliki niat untuk berhenti merokok?
a. ya, alasan........................
b. tidak,alasan...............................
15. Jika kamu sedang ada masalah, kepada siapa kamu bercerita ?
a. memendam sendiri
b. bercerita kepada teman
c. bercerita kepada orang tua
16. Apakah kamu sudah menstruasi ?
a. Sudah b. Belum
17. Kapan anda mengalami menstruasi pertama kali ?
a. < 10 tahun b. > 10 tahun

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 11

 DATA DEWASA
 Usia : ................ tahun
 Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

Perilaku merokok responden

1. apakah anda pernah merokok?

a. ya
b. tidak
2. Apakah sampai sekarang masih merokok?
a. ya
b. tidak
3. Sudah berapa lama anda merokok?
a. kurang dari 1 tahun
b. lebih dari 1 tahun
4. Pada umur berapa anda mulai merokok?
a. usia <10 tahun
b. usia > 10 tahun
5. Alasan pertama kali merokok?
a. iseng
b. penasaran/ingin coba-coba
c. dipaksa/diajak teman
d. agar terlihat dewasa/keren
e. agar terlihat seperti tokoh idola
6. Siapa pertama kali yang mempengaruhi anda untuk merokok
a. tidak ada
b. orang tua
c. saudara
d. teman
e. kakak atau adik
f. iklan
7. Dimana biasanya anda merokok?
a. dirumah
b. disekolah
c. ditempat teman
8. Berapa banyak rokok yang anda habiskan tiap hari (rata-rata)
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-31 batang
9. Keadaan apa yang membuat anda merokok?
a. saat merasa bosan
b. saat stres/kesal
c. saat merasa tegang
d. saat mulut terasa tidak enak
e. saat santai
f. saat melihat orang merokok
10. Menurut anda apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a. ya
b. tidak
11.menurut anda di rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. ada
b. tidak

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 12

 12. apakah anda memiliki niat untuk berhenti merokok?
a. ya, alasan........................
b. tidak,alasan...............................

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 13

 DATA LANJUT USIA ( 60 TAHUN)

Petunjuk Pengisisan
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i
yang dianggap benar.
1. Nama :
2. Usia : ........ tahun
3. Berat badan : ....... kg
4. Apakah Bapak/Ibu saat ini masih bekerja ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan Bpk/Ibu setiap harinya di rumah ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/ menonton TV
e. Lain-lain,sebutkan, ................
6. Kegiatan sosial apa saja yang bapak/ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW c. Pengajian/wirid
b. Pengurus masjid d. Lain-lain, sebutkan …………
7. Kegiatan apa yang Bapak/ Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Jalan pagi c. Kegiatan rumah tangga
b. Senam pagi d. Lain-lain, sebutkan ………
8. Apakah Bpk/Ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa kali?
a. 1 kali sebulan c. 1 kali 6 bulan
b. 1 kali 3 bulan d. 1 kali setahun
10. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu pernah mengikuti senam lansia?
a. Pernah b. Tidak
11. Jika pernah, dimana? Sebutkan …………..
12. Penyakit apa yang diderita Bpk/Ibu saat ini ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Darah tinggi
b. Jantung
c. Asam Urat
d. Rematik
e. Diabetes Melitus (Gula)
f.Lain-lain, sebutkan ...................
13. Jika ada, Apakah itu membuat Bapak/Ibu sulit menjalani aktifitas sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berobat ke Rumah Sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke Puskesmas
d. Pengobatan alternatif
e. Dibiarkan saja, Alasannya..
15. Apakah ibu/bapak mempunyai kartu jaminan kesehatan? Jika ada, sebutkan
a. BPJS d. Askes
b. KIS e. Lain-lain, sebutkan............................

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 14

 c. Jamkesmas f. Tidak ada

DATA HIPERTENSI

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i yang
dianggap benar.
1. Nama :
1. Usia :........ tahun
2. Berat badan :....... kg
3. Apa saja tindakan yang anda dilakukan untuk mengatasi tekanan darah tinggi ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Berobat ke Rumah Sakit
b. Berobat ke praktek dokter
c. Berobat ke Puskesmas
d. Pengobatan alternatif
e. Dibiarkan saja
4. Apakah anda selalu kontrol kesehatan anda ke palayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak, Alasan…..
5. Apakah Anda merokok?
a. Ya b.Tidak
6. Sudah berapa lama anda merokok ?
a. kurang dari 1 tahun b. lebih dari 1 tahun
7. Apakah anda rutin berolahraga ?
a.Ya b. Tidak
Jika ya, berapa kali dalam sebulan ? . . . . . . . . . . . .
8. apakah di lingkungan anda terdapat kegiatan rutin olahraga ?
a. Ya b.Tidak
Jika ya, kegiatan apa ? . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Apakah anda menyukai makanan bersantan ?
a. Ya b.Tidak
10. Apakah anda mengetahui makanan untuk penderita tekanan darah tinggi ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah makanan rendah garam baik untuk penderita tekanan darah tinggi ?
a. Ya b. Tidak
12. obat-obatan rutin (obat untuk tekanan darah tinggi ) ?
a. a. Ya b. Tidak
13. Apakah anda rutin memeriksakan tekanan darah ?
a.Ya b. Tidak

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 15

 DATA DIABETES MELLITUS

1. Ketika ada gejala diabetes mellitus seperti banyak kencing, banyak makan, banyak minum
dan lain-lain, apakah yang paling utama yang anda lakukan ?
a. Pengobatan alternatif
b. Memeriksakan diri ke dokter/petugas kesehatan
c. Menunggu perkembangan penyakit
2. Sebagai penderita diabetes mellitus apakah anda selalu menerapkan pola makan yang baik ?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
3. Bagaimana menurut anda pola makan yang baik untuk penderita diabetes melitus ?
a. Memakan makanan menu diet diabetes mellitus
b. Mengurangi konsumsi gula
c. Tidak mengkonsumsi nasi yang banyak mengandung karbohidrat
4. Kapan anda menerapkan pola makan yang baik untuk penyakit diabetes anda ?
a. Saat kadar gula darah tidak normal
b. Saat kadar gula darah normal ataupun tidak normal
c. Tergantung kondisi tubuh
5. Berapa porsi dalam sepiring, anda mengkonsumsi sayur untuk memenuhi kebutuhan zat gizi
dalam tubuh ?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar
b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar
c. 1 porsi piring penuh sayur
6. Selain nasi, makanan apa yang anda mengkonsumsi sayur untuk memenuhi kebutuhan zat
gizi tubuh anda ?
a. Daging berlemak, jeroan, kuning telur
b. Cukup ubi saja
c. Memakan sayuran tanpa nasi
7. Berapa selang waktu yang anda berikan dari makan besar ke makan kecil ?
a. 2 jam
b. 3 jam
c. 4 jam
8. Upaya yang anda lakukan untuk mencegah timbulnya komplikasi diabetes mellitus ?
a. Tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung karbohidrat
b. Menstabilkan berat badan yang kegemukan
c. Merencanakan pola makan dan aktivitas yang sehat

Kelompok P’19 Keperawatan Keluarga Komunitas UNAND 2020 Page 16