Tangerang, 18 September 2019

Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Tezar Andrean Budiarta

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 26 November 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Villa Mutiara Pluit Blok I1/ 8, RT 4/9, Tangerang, Banten
No. Telp/HP : 085291199673
Lulusan/Tahun lulus : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti/ 2015
Nomor STR : 31111001161668866
Instansi : Puskesmas Cibodasari

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi guna melanjutkan pendidikan pada

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu, bersama ini saya sertakan:
1. Fotokopi KTP (1 lembar)
2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar)
3. Fotokopi ijazah pendidikan program sarjana kedokteran (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah profesi kedokteran (1 lembar)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (1 lembar)
6. Data riwayat hidup

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Tezar Andrean Budiarta