No. Dok.

: FM-GKM-S1TI-FT-6-16-02
DEPARTEMEN TEKNIK INDUSTRI Rev : 01
FAKULTAS TEKNIK USU Tgl Efektif : 09 Juli 2018

Halaman : 1 dari 1- 1 -11Page 1

PERMOHONAN KERJA PRAKTEK
of 1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Bidang : _______________________

Nama : ____________________________ NIM : _______________________
Alamat : ____________________________ No.Telp/HP :_______________________
____________________________
Dengan ini memohon kepada Ketua Departemen Teknik Industri Fakultas Teknik USU, untuk diizinkan
melaksanakan Kerja Praktek.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal berikut :
a. Kerja Praktek dilakukan pada perusahaan ( Tulis nama perusahaan lengkap dengan alamatnya)
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
b. Dosen Pembimbing :
1. ____________________________________
2. ____________________________________
c. Persyaratan Akademis :
Indeks Prestasi Akademik sampai saat ini :
IP Tkt. I : …………….. IP Tkt. II ………………. IP Tkt. III …………………..
d. Saya bersedia mentaati segala ketentuan/disiplin yang telah ditetapkan Departemen Teknik Industri
Fakultas Teknik USU Medan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan perhatian Ketua Departemen Teknik Industri saya
ucapkan terima kasih.
Medan, ………………….20

Hasil pengecekan persyaratan Akademis dan administrasi, Hormat saya,

1. SKS yang sudah lulus = .................. SKS

( _________________________ )

Catatan Koordinator Kerja Praktek Paraf Tanggal

1. Telah Mengikuti Pembekalan Kerja Praktek ...........................
2. Buat Surat Penjajakan ke Perusahaan ............................
3. Buat Proposal Kerja Praktek a.n. Tim ............................
4. Hubungi Dosen Pembimbing untuk Arahan Kerja Praktek ...........................
5. Terbitkan Surat Keputusan Kerja Praktek ...........................

Diketahui/Disetujui : Dosen Pembimbing,

Departemen Teknik Industri
Ketua,

Dr. Ir. Meilita Tryana Sembiring, MT, IPM ( _________________________ )

NIP. 197005031997022001