PEMERIT{TAH KABUPATEN BREBES

DIIUAS PEM BERDAYAAN PEREMPUAil,

PERLIHDUNGAN A]IIAK, PENGEN DALIAN
PENDUDUK DAIII KELUARGA BERENCAT'IA
rr. veteran Nomor to t;'i?!(|?? gliii, Faks. (0283) 67tzs3

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: g2g7 tobt l20lg

Pada hari ini, Jumat tanggal enam bulan Desember Tahun Dua fubu Sembilan Belas, telah
dilakukan serah terima barang diantara :

1. Nama : dr. SRI GUNADI PARWOKO, M.Kes

NIP :1962A707 199010 I 002
Jabatan : Kepala DP3KB Kab. Brebes selaku Pengguna Barang Milik Daerah
Unit Organisasi : Pemerintah Kabupaten Brebes
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama Ir. DJOKO GUNAWAN, M.T.

NIP 196s0903 198903 1 001
Jabatan Sekretaris Daerah Kab. Brebes selaku Pengelola Barang Milik Daerah
Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Brebes
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Nama dr. SARTONO, M.M

MP 19690902 2002t2 t 002
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Brebes Selaku pengguna Barang Milik Daerah
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Yang selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

Pasal I
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Barang Milik Daerah dengan uraian sebagai
berikut.
Kodc
\o Birrang Tahun : Sat \,lerli Kondisi { Iarg.a Lokasi
llitriutg
I , 3 -t 6 7 I
I. BLUD TAN.TUNG
Lemari Penyimpanan Alat
I r.3.2.5.1.4.r 2019 Unit B 5.919 000
dan Obat Kontrasepsi Puskesmas Losari
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
2 I.3.2.5.1.4.1 2019 Unit B s.919.000
dan Obat Kontrasepsi Kecipir
Lernari Penyimpanan Alat Puskesmas
J I .3 .2.5. t.4.1 2019 Unit B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Kemurang Wetan
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
4 1 .3 .2.s.1 .4.1 2019 Unit B 5.919.000
dan Obat Koqtrasepsi Luwunggede
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
5 1.3.2.5.t.4.r 2019 Unit B 5.919.000
dan Obat Bulakamba
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
6 1.3.2.5.1.4 t 2019 Unit B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Siwuluh
35.514.000
II BLUD PAGUYANGAN
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
I 1.3.2.5.1.4.1 2019 Unit B 5.918.000
dan Obat Kontrasepsi
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
2 1.3.2.5.1.4.1 2019 Unit B _s.9t8 000
dan Obat Kontrasepsi Kutamendala
t 1.836.000
m BLUD BREBES
Lernari Penyimpanan AIat Puskesmas
I 1.3.2.5.1.4.1 201 9 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Jatibarang
2 r.3.2.5.1 .4. r Lemari Penyimpanan Alat 2019 Set B 5.919.000 Puskesmas
 dan Obat Kontrasepsi Pemaron
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
J 1.3.2.5.1.4.1 2419 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Kaligangsa
4 1.3.2.5.1.4.1
Lernari Penyimpanan Alat
2019 Set B 5.919.000 Puskesmas Brebes
dan Obat Kontrasepsi
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
5 1.3.2.5 1.4 1 2019 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Kalimati
Lemari Penyimpanan AIat Puskesmas
6 I .3 .2.5.1 .4.1 2019 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Jagalempeni
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
7 | .3 .2.5.t .4.1 2019 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Wanasari
41.433.000
VL BLUD BUMIAYU
Lemari Penyimpanan AJat
I I .3 .2.5.1 .4.1 2019 Set B 5.9r 9.000 Puskesmas Bentar
dan Obat Kontrasepsi
Lernari Penyimpanan Alat Puskesmas
2 t.3.2.5.1.4.1 2019 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Bantarkawung
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
3 7.3.2.5.1.4.1 2019 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Bumiayu
17.757.000
v. BLUD BANJARIIARJO
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
I | .3 .2.s.1 .4.1 2019 Set B s.919.000
dan Obat Kontrasepsi Larangan
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
2 1.3.2.5.14.1 20t9 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
J t.3.2.5.1.4.1 2019 Set B 5.919.000
dan Obat Kontrasepsi Cikakak
Lemari Penyimpanan Alat Puskesmas
4 1 .3 .2.5.t.4.1 2019 Set B 5.919 000
dan Obat Kontrasepsi Banjarharjo
23.676.000

Pasal2
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA Barang Milik Daerah dengan uraian sebagaimana
uraian barang tersebut dalam Pasal I Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 3
a. PIHAK KETIGA menerima dan mencatat/membukukan dalam Laporan Barang Milik Daerah
sebagaimana uraian barang tersebut dalam Pasal I Berita Acara Serah Terima ini;
b. PIIIAK KETIGA menata, memelihara dan mendistribusikan sesuai dengan peruntukannya.

Pasal 4
Berita acara serah terima yang telah ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA DAN
PIHAK KETIGA dapat digunakan sebagai dasar untuk penghapusan dari daftrr aset PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
Berita acara serah terima ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar untuk dipergunakan seperlunya.

,,-+.
6 Desember 2019
trh{

$ETM
I DJOKO AN, M.T.
TU Madya GA
I 198903 I 001

NI.Kes M.M
Muda Muda
199010 l 002 12 r 002