ASUHAN KEPERAWATAN

AN. I DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG ASTER RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

STASE KEPERAWATAN ANAK

Oleh:
KRISTIAN ADI NUGROHO
NIM I4B018100

KEMENETRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2019
FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUMAH SAKIT

Nama mahasiswa : Kristian Adi N Dx : Kejang demam

Tempat praktek/ujian : Ruang Aster MRS : kamis, 11 Juli 2019
Tanggal pengkajian : 12 Juli 2019 BB : 13 kg

A. IDENTITAS
Nama (inisial) : An. I
TTL : Banyumas, 13 Januari 2016
Usia : 3 tahun
Pendidikan :-
Alamat : linggasari, RT 02/02, Kec. Kembaran
Agama : Islam
Nama ayah/ibu : Tn. N (37 tahun)/ Ny. Y (35 tahun)
Pekerjaan ayah/ibu : BHL/ IRT
Pendidikan ayah/ibu : SMP/SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
No RM : 02-10-50-57

B. KELUHAN UTAMA
Kejang disertai demam.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hari kamis tanggal 11 Juli 2019 pasien mengalami kejang 1 kali. Kejang terjadi pada saat pasien
sedang bermain di rumah. Kejang terjadi selama ± 10 menit pukul 12.15 WIB. Kejang terjadi di
seluruh tubuh, mata pasien mendelik keatas dan mulut keluar busa setelah kejang pasien
menangis. Ibu pasien mengatakan pada pagi hari tidak ada tanda-tanda anak demam atau pun
mengalami sakit. Lalu pada siang hari pada saat anak I bermain tiba-tiba kejang dan langsung
dibawa ke puskesmas sumbang dan suhu tubuh meningkat hingga 38,5ᴼC. kemudian pasien
dirujuk ke RSUD PROF. DR. Margono Soekarjo Purwokerto pada pukul 12.45 WIB. sebelum
mengalami demam dan kejang, mual (-), muntah (-), sesak napas (-), batuk pilek (+), nyeri perut
(-), BAK (+), BAB (+). Di IGD RSUD Margono pasien diberikan terapi infus Kaen 3A 15 Tpm
makro, inj paracetamol 150 mg dan diazepam 1,5 mg jika kejang. Pasien kemudian dibawa
keruang aster pada pukul 21.00 WIB. Diruang aster ibu pasien mengeluhkan demam naik turun.

D. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal :
 Pada saat hamil ibu pasien selalu melakukan kontrol kehamilan setiap bulan di puskesmas..
Ibu pasien mengatakan selama hamil tidak pernah jatuh dan mengalami masalah kehamilan.
Tekanan darah terkadang dibawah batas normal. Ibu pasien rutin periksa ke bidan desa setiap
bulannya.
2. Natal :
Ibu pasien mengatakan kehamilannya tepat bulan. HPL 25 januari 2016 dan melahirkan
secara spontan pada tanggal 13 januari 2019 tanpa ada kendala
3. Postnatal :
Ibu pasien mengatakan bayi lahir langsung menangis dan normal.
4. Penyakit waktu kecil :
Pasien pernah mengalami sakit karena tangan kanan retak.
5. Pernah di rawat di RS :
Pasien pernah di rawat di RS karena terjatuh dan tangan kanan retak
6. Obat-obatan yang digunakan : -
7. Allergi : tidak ada alergi makanan dan obat
8. Imunisasi : lengkap

E. RIWAYAT KELUARGA ( Disertai genogram )

Kakak dan ibu pasien juga mengalami masalah yang sama dengan pasien yaitu kejang demam.
 - Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Garis pernikahan
: Perempuan : Garis keturunan
: Pasien : Tinggal serumah
: Riwayat kejang
: Meninggal dunia

F. RIWAYAT SOSIAL
Ibu pasien mengatakan yang mengasuh pasien adalah ibu dan neneknya. Ayahnya dari
pasien tinggal berbeda rumah. Pasien adalah anak yang aktif dan cukup manja, pasien juga
suka bergaul dengan teman-temannya.

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosa medis : kejang demam
b. Tindakan operasi : -
c. Obat- obatan :
Jalur
Jenis Obat Dosis
Pemberian
IVFD KAEN 3A 15 tpm
Oral Diazepam 3x1,2 mg
Inj Paracetamol 150 mg jika demam
Inj Ampicilin 3x300 gr

d. Hasil laboratorium
 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 11-07-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap
Hemoglobin L 8.9 10,7-14,7
Hematokrit L 29 31,0-43,0
Eritrosit 4,7 3,7 – 5,7
Leukosit H 26130 5500- 15500
Trombosit 412.000 217.000-497.000
MCV L 61,3 72,0-88,0
MCH L 19,0 23,0-31,0
MCHC L31,0 32-36
Netrofil Segmen H 79,9 25- 60
Limfosit L 11,8 25-50
Monosit 5,2 1-6
Eosinofil 2,1 1-5
Basofil 0,2 0-1

e. Hasil Rontagen : -
f. Data tambahan :-
H. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (MENURUT GORDON)
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit. Ibu pasien juga
mengatakan pasien sudah di imunisasi. Ibu pasien mengatakan didalam keluarganya
tidak ada yang merokok untuk saat ini. Ibu pasien juga mengatakan di rumah benda-
benda tajam dan obat-obatan diletakkan di tempat yang tidak dapat dijangkau anaknya.
Masalah Keperawatan: -

b. Nutrisi- Pola Metabolik

a) Ibu pasien mengatakan saat bayi ASI diberikan sampai usia 6 bulan.
b) Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan saat lahir 3800 gram
c) Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya susah untuk makan. Pasien tidak nafsu
makan dan tidak mau makan. Semenjak sakit, makan hanya 2 sendok terkadang tidak
sama sekali memakan makanan yang diberikan dari ahli gizi rumah sakit. Pasien
hanya mau makan biskuit coklat kemasan dan bubur kacang ijo dari rumah sakit.
Dalam 2 hari terakhir pasien jarang minum. Pasien semenjak sakit lebih suka minum
air putih dan teh manis kemasan.

Masalah Keperawatan: -
c. Pola eliminasi
 a) Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum masuk RS pasien tidak mengalami masalah
BAB dan BAK.
b) Ibu pasien mengatakan di RS pasien BAB 1 kali dalam sehari jumlah feses yang
dilekuarkan sedikit, tekstur sudah lembek, warna dan bau normal. Ibu pasien
mengatakan karena dipasang infus pada tangan pasien. Pasien tampak lemas.
- Masalah Keperawatan:-
d. Aktivitas- Pola Latihan
Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit
Makan 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian 0 2
Toileting 0 2
Pindah dari tempat tidur 0 1
Transfering 0 2
Ambulating 0 2
Naik tangga 0 2
Kemampuan merawat diri:
0: independen/mandiri
1: dengan bantuan alat
2: dengan bantuan orang lain
3: dengan bantan orang lain dan alat
4: tergantung/tidak dapat melakukan
e. Pola Istirahat –Tidur
Ibu pasien mengatakan ketika panas tubuhnya meningkat pasien tidak bisa tidur dan
merengek. Namun setelah diberikan obat dan panas tubuh sudah menurun pasien sering
tidur baik malam maupun siang. Pasien tidur malam jam 8-9 dan terkadang bangun
dimalam hari, memainkan handphone terlebih dahulu lalu tidur lagi. Pasien bangun pagi
sekitar pukul 5 pagi. Sedangkan siang hari pasien biasanya tidur 1-2 jam dan terkadang
tidak menentu. Posisi tidur anak lebih suka miring dibandingkan terlentang. Ibu pasien
juga mengatakan anak jarang mengigau waktu tertidur.
Ibu pasien mengatakan ketika di rumah, biasanya tidur mulai pukul 21.00/22.00 WIB
dan bangun pukul 05.00 WIB.

f. Pola Kognitif –Persepsi

Anak:
Perkembangan anak pada saat bayi:
a) Tengkurap : 3 bulan
b) Duduk : 7 bulan
c) Merangkak : 6 bulan
 d) Berdiri : 10 bulan
e) Berjalan : 12 bulan
Orang tua:
Fungsi penglihatan, perabaan, pendengaran, penciuman, dll masih dalam fungsi yang
normal sehingga tidak memerlukan alat bantu apapun.
Masalah keperawatan:-
g. Persepsi Diri - Pola Konsep Diri
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya merupakan sosok yang periang. Namun
semenjak sakit, anaknya jadi mudah marah dan suka merengek ingin pulang apalagi
ketika diminta untuk dilakukan tindakan.
Masalah keperawatan: -

h. Pola Peran-Hubungan
Ibu pasien mengatakan bahwa saat pasien dirawat di RS kakek dan nenek datang untuk
menjenguknya. Anak juga masih dapat bermain dengan ibunya. Anak nangis ketika
meminta ingin dibelikan mainan baru dan jika disuruh minum obat. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien mempunyai banyak teman baik di lingkungan sekitar rumah.
Ketika pasien sedang bermain dengan temannya, pasien mampu untuk bermain sendiri
tanpa ditemani orang tua. Interaksi antara keluarga dengan anak baik, tidak ada masalah.
Masalah keperawatan:-
i. Sexualitas
Pasien mengatakan bahwa pasien merupakan laki-laki. Pasien bisa membedakan laki-laki
dan perempuan
Pasien juga tidak ada keluhan dan tidak ada masalah pada genetalia.
Masalah Keperawatan:-
j. Koping -Pola Toleransi Stress
Ibu pasien mengatakan jika pasien marah kepada ibunya biasanya mengatakan akan
memukul atau menonjok. Lalu ibunya secara perlahan menasihati anak dan mengajak
bicara sehingga emosi anak berkurang.
Masalah Keperawatan:-
k. Nilai - Pola Keyakinan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga beragama islam. Ibu pasien juga
percaya bahwa pasien akan sembuh dan terus memberikan semangat kepada pasien agar
cepat sembuh.

I. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum: Composmentis, GCS= E: 4, M: 5, V: 6
b. Tanda vital:
a) Suhu: 38,50C
b) SpO2 : 98% (tanpa O2)
c) Respiratory rate: 30 x/menit
d) Nadi: 118 x/menit
c. TB/BB : ±95 cm/ 13 kg
d. Kepala:
a) Bentuk : Simetris
b) Rambut : Distribusi merata, warna rambut hitam
c) Wajah : Simetris, tidak terdapat lesi disekitar wajah
d) Mata :Simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis
e) Hidung : Simetris, sekret (-), polip (-), nyeri (-)
f) Telinga: Daun telinga simetris, serumen (-), nyeri tekan (-)
g) Mulut dan gigi: sianosis (-),mukosa bibir kering berwarna merah dan pecah-pecah,
tidak ada stomatitis
h) Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
e. Dada
a) Paru-paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), dan tidak
ada lesi disekitar dada
- Palpasi : tidak ada krepitasi
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru
b) Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
- Palpasi : point punctum maximum teraba
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : suara S1 diikuti suara S2 beraturan (lup dup) tidak ada suara
tambahan
f. Perut
- Inspeksi : lesi (-), asites (-), datar, supel
- Auskultasi : bising usus 8 x/ menit
- Palpasi : hepar/lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
g. Ekstremitas
Gerakan ekstremitas atas dan bawah, kanan dan kiri
5 5
5 5
Keterangan:
0: tidak ada kontraksi otot
1: kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan persendian
2: tidak mampu melawan gaya gravitasi
3: hanya mampu melawan gaya gravitasi
 4: mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan sedang
5: mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
Edema, tidak terdapat edema pada kedua ekstermitas atas dan bawah. Capillary
refill<2 detik dan Tidak ada lesi pada kedua ekstermitas atas dan bawah.
h. Kulit
Tidak ada lesi dan turgor kulit elastis (<2 detik)

J. ANALISA DATA
No Dx Data Etiologi Masalah

1 DO: akral teraba hangat, mukosa bibir Peningkatan laju Hipertermia

kering berwarna merah dan pecah- metabolisme
pecah, Suhu: 38,5 oC, Nadi: 118
x/menit, RR: 30 x/menit,
DS: ibu pasein mengatakan anaknya
demam naik turun, pasien riwayat
kejang 1 kali.

2 DO : pasien terlihat lemas, makanan Asupan diet kurang Risiko

terlihat masih utuh. ketidakseimbangan
DS : ibu pasien mengatakan pasien nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan dan tidak mau kebutuhan tubuh
makan, hanya mau minum teh manis
kemasan, biskuit coklat dan makan
bubur kacang ijo dari rumah sakit

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
2. Risiko ketidakseimbangan ntrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang
 L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1 1 Hipertermi NOC: Termoregulasi NIC : Perawatan Demam

Januari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapakan
2018 keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas dapat kembai - Monitor TTV
normal dengan kriteria hasil sebagai berikut: - Monitor warna kulit dan suhu
Indikator Awal Tujuan - Beri obat penurun panas dan cairan IV
- Peningkatan suhu kulit 4 5 - Tutup pasien dengan selimut yang ringan
- Perubahan warna kulit - Dorong konsumsi cairan
- Dehidrasi 3 5 - Fasilitasi istirahat

4 5 NIC : Pencegahan kejang

1. Sediakan tempat tidur yang rendah dengan tepat
Keterangan: 2. Instruksikan keluarga mengenai pertolongan
1 : Berat pertama pada kejang
2 : Cukup berat 3. Singkirkan obyek potensial yang membahayakan
3 : Sedang yang ada di lingkungan
4 : Ringan
5 : Tidak Ada NIC : Manajemen kejang

1. Longgarkan pakaian
2. Tetap disisi klien selama kejang
3. Orientasikan kembali klien setelah kejang
4. Catat lama kejang
5. Berikan obat-obatan dengan benar
2 1 Risiko NOC: Status nutrisi: asupan makanan dan cairan NIC: Managemen nutrisi
Januari ketidakseimbang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
2018 an nutrisi kebutuhan nutrisi pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai 1. Kaji turgor kulit, integritas mukosa oral,
berikut: kemampuan menelan, riwayat mual muntah
kurang dari
2. Anjurkam keluarga untuk memberikan makanan
kebutuhan yang disukai pasien (sesuai indikasi)
Indikator Awal Tujuan
tubuh 3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Asupan makanan secara 3 5
oral
 - Asupan ciaran oral 3 5
Keterangan:
1: tidak adekuat
2: sedikit adekuat
3: cukup adekuat
4: lumayan adekuat
5: sangat adekuat

M. IMPLEMENTASI

Tanggal Waktu Dx Tindakan Respon Nama &

Paraf

12-07- 07.45 1,2 - Mengkaji turgor kulit, integritas mukosa oral, S : ibu pasien mangatakan anak demam naik turun, anak dalam 2
2019 kemampuan menelan, riwayat mual muntah pasien hari terkahir tidak mau makan
dan TTV pasien O : keluarga terlihat kooperatif, akral teraba hangat, mukosa bibir
kering berwaran merah dan pecah-pecah, Suhu: 38,0 oC, Nadi: 118
x/menit, RR: 30 x/menit.
08.00 1,2 - Menganjurkan pasien untuk banyak minum, S : ibu pasien mengatakan anaknya lebih suka minum teh manis
anjurkan ibu pasien untuk meberikannya makanan kemasan, air putih hanya sedikit
pengganti seperti (biskuit) agar anak mau makan. O : keluarga terlihat kooperatif
08.15 1 - Memberikan obat paracetamol S:
O : obat masuk
08.30 1,2 - Mengkaji keadaan umum pasien S : ibu pasien mengatakan tubuh pasien kembali hangat, kejang (-).
O :pasien diberikan diazepam dan juga paracetamol, keluarga pasien
terlihat kooperatif.
09.00 1 - Memberikan edukasi pada ibu pasien jika terjadi S : ibu pasien mengatakan akan segera memanggill perawat saja
kejang pada anaknya ketika anak kejang
O : ibu tampak kooperatif
11.00 1,2
- Mengecek perubahan warna kulit dan peningkatan S : ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak demam setelah diberi
suhu kulit obat
O : warna kulit pasien masih kemerahan dan akral teraba hangat
11.30 1
- Menganjurkan keluarga untuk menggunakan S: ibu pasien mengatakan akan melakukannya ketika anak mulai
kompres hangat di bagian leher, dan ketiak ketika demam
O: pasien kooperatif
suhu tubuh anak mulai meningkat
13-07- 16.00 1 - Observasi kadaan pasien S:
2019 O: pasen nampak tidak demam dan mampu beristirahat dengan baik.
17.00 1,2 - Mengkaji TTV pasien S: keluarga mengatakan pasien demam
O: Suhu : 37,2’C
17.15 1 - Memberikan paracetamol dan diazepam S: ibu pasien mengatakan meminum obat
O: ibu pasien mencoba merayu anak untuk meminum obat.
18.15 2 - Observasi asupan makanan S: ibu pasien mengatakan anak masih tidak nafsu makan
O: pasien napak lemas
18.30 1,2 - Menganjurkan ibu untuk memberikan makanan S : ibu pasien mengatakan akan mencoba melakukan
yang disukai anak dan anjurkan ibu untuk merayu O : keluarga terlihat kooperatif
anak agar banyak minum
20.30 1 S : ibu mengatakan pasien selalu menggunakan selimut
- Menganjurkan pasien untuk menggunakan selimut
O : pasien memakai selimut
yang ringan dan mudah menyerap kringat S : ibu pasien mengatakan pasien akan istirahat
20.45 1 - Menganjurkan pasien untuk istirahat O : pasien terlihat mengantuk
14-07- 21.00 1,2 - Mengkaji keadaan umum pasien S: ibu pasien mengatakan siang anak sudah mulai mau makan
2019 sedikit-sedikit dan sudah tidak demam
O: mukosa bibir pasien masih kering, pecah-pecah dan kemerahan
berkurang, turgor kulit kembali <2 detik, Suhu: 36,9’C, Nadi: 120
x/menit.
21.15 2 - Menganjurkan pasien agar meningkatkan porsi S: -
makannya O: pasien tampak mengangguk
21.20 2 - Mengobservasi asupan makanan pasien S: ibu pasien mengatakan anaknya makan habis separuh dari porsi
yang disediakan
O: -
21.30 1 - Memberikan obat diazepam dan paracetamol oral S:
O : obat diberikan
15-07- 06.00 1,2 - Menganjurkan pasien untuk banyak minum S: ibu pasein mengatakan, sekarang anaknya bersedia minum air
2019 putih
O: -

N. EVALUASI

Dx Keperawatan Nama &

Tanggal Evaluasi
Paraf
15-07-2019 Hipertermi S : ibu pasien mengatakan anak sudah tidak demam
Jam 06.30 O : mukosa bibir lembab, kemerahan hilang, pecah-pecah hilang, Suhu: 36,5’C, Nadi: 114 x/menit, kemerahan
pada kulit berkurang, turgor kembali < 2 detik, akral hangat.
A : masalah hipertermi teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Peningkatan suhu 4 5 5
kulit
- Perubahan warna 3 5 5
kulit
- Dehidrasi 4 5 5

P : tetap melanjutkan intervensi menginstruksikan kepada keluarga untuk memantau perubahan suhu tubuh
pasien.
15-07-2019 Risiko S : ibu pasien mengatakan pasien sudah mau makan makanan dari RS, habis ½ porsi dari yang diberikan dan
Jam 06.30 ketidakseimbangan minum air putih sudah cukup banyak.
nutrisi kurang dari O : pasien terlihat tidak lemas, pasien mau makan
kebutuhan tubuh A : masalah risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi penuh
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Asupan makanan 3 5 5
secara oral
- Asupan ciaran 3 5 5
oral

P : tetap melanjutkan intervensi makan sedikit tapi sering untuk meningkatkan nafsu makan