LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Oleh

RIMA PUTRI UNTARI

1911040060

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2019
A. DEFINISI

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang bergerak secara bebas, mudah

dan teratur, untuk dapat memenuhi kebutuhan aktifitas, mempertahankan ataupun
meningkatkan kesehatannya. Rencana keperawatan, tujuan dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan terjadi peningkatan mobilititas fisik
pada pasien dengan Kriteria hasil 1. klien meningkat dalam aktivitas fisik, 2.
pasien dapat merubah posisi miring kanan dan kiri secara mandiri, 3.
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah, 4. Mengalami peningkatan aktivitas dari skala 2 menjadi 3 pada
ekstremitas kanan (NOC,2015).

B. ETIOLOGI

Imobilisasi dapat disebabkan oleh trauma, kondisi patologis, beberapa penyakit

yang beresiko menyebabkan stroke seperti hipertensi, DM, Arterosklerosis,
embolis serta kontak antara bagian tubuh dengan sumber panas ekstrem.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat mobilisasi seseorang diantaranya

menurut Aziz Alimul (2009) :

a) Gaya Hidup. Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan mobilisasi

seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

b) Proses Penyakit/Cedera. Proses penyakit dapat memengaruhi kemampuan

mobilisasi karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang
yang mengalami fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam
ekstremitas bawah. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidur karena
menderita penyakit tertentu misalnya penyakit stroke yang berakibat kelumpuhan
typoid dan penyakit kardiovaskuler.

c. Kebudayaan. Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi

kebudayaan. Contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh
memiliki kemampuan mobilisasi yang kuat; sebaliknya ada orang yang
mengalami gangguan mobilisasi (kaki) karena adat dan kebudayaan tertentu
dilarang untuk beraktivitas.

d. Tingkat Energi. Energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi. Agar

seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik, dibutuhkan energi yang
cukup.

e. Usia dan Status Perkembangan. Terdapat perbedaan kemampuan mobilisasi

pada tingkat usia yang berbeda dalam Potter and Perry (2005).

1
6. Lansia: kehilangan progresif pada massa tulang total terjadi pada orangtua.

C. TANDA GEJALA

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2012-

2014, batasan karakteristik dari hambatan mobilitas fisik adalah sebagai berikut:

 Penurunan waktu reaksi.

 Kesulitan membolak balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti gerakan (mis.
Meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan
prilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit).
 Dispnea setelah aktivitas.
 Perubahan cara berjalan.
 Pergerakan gemetar.
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
halus.
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
kasar.
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan.
 Ketidakstabilan postur.
 Pergerakan lambat.
 Pergerakan tidak terkodinasi.
Seseorang yang mengalami gangguan mobilitas fisik akan
menunjukan tanda dan gejala seperti di atas.

D. PATOFISIOLOGI

Imobilisasi dapat disebabkan oleh trauma, kondisi patologis, beberapa

penyakit yang beresiko menyebabkan stroke seperti hipertensi, DM,
Arterosklerosis, embolis serta kontak antara bagian tubuh dengan sumber panas
ekstrem.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat mobilisasi seseorang diantaranya

menurut Aziz Alimul (2009) :

2
a) Gaya Hidup. Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan
mobilisasi seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan
sehari-hari.

b) Proses Penyakit/Cedera. Proses penyakit dapat memengaruhi kemampuan

mobilisasi karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang
yang mengalami fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam
ekstremitas bawah. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidur karena
menderita penyakit tertentu misalnya penyakit stroke yang berakibat kelumpuhan
typoid dan penyakit kardiovaskuler.

c) Kebudayaan. Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi

kebudayaan. Contohnya orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh
memiliki kemampuan mobilisasi yang kuat; sebaliknya ada orang yang
mengalami gangguan mobilisasi (kaki) karena adat dan kebudayaan tertentu
dilarang untuk beraktivitas.

d) Tingkat Energi. Energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi. Agar

seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik, dibutuhkan energi yang
cukup.

e) Usia dan Status Perkembangan. Pada lansia kehilangan progresif pada massa
tulang total terjadi pada usia tua. Terdapat perbedaan kemampuan mobilisasi pada
tingkat usia yang berbeda dalam Potter and Perry (2005).

E. PATHWAY

STROKE HEMORAGI

Peningkatan tekanan sistemik

Aneurisma

Pendarahan archnoid /ventrikel

Hematoma cerebral

PTIK/ hernasi cerebral

Perfusi
Perfusi jaringan tidakadekuat
jaringan tidak adekuat

3
 Vassopasme arteri cerebral

Ischemic infark

Defisit neurologi

Hemiplase /plegi kanan

Resiko kerusakan
Gangguan mobilitas integritas kulit
fisik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan

hubungan tulang.

• CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang

yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament
atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah
tulang didaerah yang sulit dievaluasi.

• MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,

noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer
untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan
lunak melalui tulang Dll.

• Pemeriksaan Laboratorium:

Hb menurun pada trauma, Ca menurun pada imobilisasi lama, Alkali Fospat naik,
kreatinin dan SGOT naik pada kerusakan otot.

G. PENATALAKSANAAN

Tindakan range of motion (ROM) ini bisa dilakukan secara pasif yaitu
perawat membantu pasien yang lemah gerakan-gerakan ROM, dan secara aktif,
yaitu pasien melakukan sendiri gerakan-gerakan ROM. Baik ROM pasif maupun
aktif gerakkan nya adalah sama (Riyadi, 2015).

Menurut penelitian (Sikawin,Mulyadi, Palandeng, 2013) Pengaruh latihan

range of motion (ROM) terhadap kekuatan otot pasien mempunyai pengaruh yang
signifikan terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke, dengan
melibatkan pasien keluarga pasien akan mendapatkan hasil yang maksimal. ROM

4
harusdilakukandandiulangsekitar 8 kali dan dilakukan minimal 2 kali sehari
(Fitria & Maemurahman 2012).

H. FOCUS PENGKAJIAN

1) Identitas
a) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Reg :
Tgl. MRS :
Tgl. Pengkajian :
Dx Medis :
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub.dgn pasien :

2) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit
Faktor pencetus
Faktor memperberat nyeri
Keluhan utama
Timbulnya keluhan
Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu

5
 Penyakit yang pernah dialami
Pernah dirawat
Operasi
Kebiasaan obat – obatan
Riwayat kesehatan keluarga
3) Pengkajian Kesehatan Fungsional Pola Gordon
Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
 Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
b. Nutrisi/ metabolik
 Berapa kali makan sehari
 Makanan kesukaan
 Berat badan sebelum dan sesudah sakit
 Frekuensi dan kuantitas minum sehari
c. Pola eliminasi
 Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
 Nyeri
 Kuantitas
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

6
 Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total.
e. Pola tidur dan istirahat
 Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
 Somnambolisme
 Kualitas dan kuantitas jam tidur.
f. Pola kognitif-perseptual
 Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca
Indra)
g. Pola persepsi diri/konsep diri
 Gambaran diri
 Identitas diri
 Peran diri
 Ideal diri
 Harga diri
h. Pola seksual dan reproduksi
 Adakah gangguan pada alat kelaminya.
i. Pola peran-hubungan
 Hubungan dengan anggota keluarga
 Dukungan keluarga
 Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
j. Pola manajemen koping stress
 Cara pemecahan dan penyelesaian masalah
k. Pola keyakinan-nilai
 Persepsi keyakinan
 Tindakan berdasarkan keyakinan

7
4) Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau
spastis.
5) Kemampuan Mobilisasi
Pengkajian kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan
berpindah anpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah
sebagai berikut :
Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mempu merawat diri secara penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan

orang lain

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan

orang lain, dan peralatan

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

6) Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada
daerah seperti bau, siku, lengan, panggul dan kaki.
Tipe gerakan Derajat rentang
normal

8
Leher, spinal, servikal

Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45

Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45

Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10

Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45

setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180
sirkuler
Bahu

Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180

depan ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180

Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180

kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320
tubu sejau mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam
dan ke belakang.
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90
sampai ibu jari ke atas dan samping kepala
Lengan bawa

Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90

telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah

9
Pergelangan tangan

Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90

bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90
dan lengan bawa berada pada arah yg sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30
(medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50
(medial) ke ibu jari
Jari-jari tangan

Fleksi : membuat pergelangan 90

Ekstensi : meluruskan jari tangan 90

Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60

sejau mungkin
Ibu jari

Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90

telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90

Pinggul

Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120

Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0

lain
Lutut

Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130

Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130

10
 Mata kaki

Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30

ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50
menekuk ke bawah

7) Kekuatan Otot Dan Gangguan Koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara
bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot ditentukan dengan :

Skala Presentase Karakteristik

kekuatan
normal
0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat

dipalpasi atau dilihat

2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi

dengan topangan

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan

gravitasi dan melawan tahanan minimal

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh ang

normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

8) Pengkajian Fisik

11
  Keadaan umum pasien
 Kesadaran
 Pemeriksaan TTV
Analisa (pegelompokan data)
No Tgl Data Penyebab/interpretasi Masalah

1 Ds :
Klien
mengatakan tidak
bisa beraktivitas
secara mandiri
Klien mengeluh
nyeri sehingga
sulit untuk
bergerak
Do :
Klien tampak
lemah dan
aktivitasnya
bergantng pada
orang lain

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Hambatan mobiitas fisik berhubungan dengan intoleransi
aktivitas ditandai dengan keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan motorik kasar dan keterbatasan
rentang gerak sendi
2) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan
gangguan neuromuskular ditandai dengan
ketidakmampuan untuk meakukan pembersihan tubuh.

12
 3) Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko
tonjolan tulang ditandai dengan imobilisasi fisik.
2. INTERVENSI

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

o Keperawata Hasil
n
1 Hambatan Setelah dilakukan asuhan NIC Label
Mobilitas keperawatan ...x24jam Exercise o Menentukan
Fisik diharapkan pasien dapat Therapy: batas gerakan
berhubungan tetap mempertahankan Joint Mobility yang akan
dengan pergerakannya, dengan dilakukan
intoleransi criteria: o Motivasi
aktivitas o Kaji yang tinggi
NOC Label : Body
ditandai keterbatasan dari pasien
Mechanics Performance
dengan gerak sendi dpt
keterbatasan  Menggunakan melancarkan
kemampuan posisi duduk yang o Kaji latihan
melakukan benar motivasi o Agar pasien
keterampilan  Mempertahankan klien untuk beserta
motorik kekuatan otot mempertaha keluarga
kasar  Mempertahankan nkan dapat
fleksibilitas sendi pergerakan memahami
sendi dan
o Jelaskan mengetahui
alasan/rasion alasanpember
al pemberian ian latihan
latihan o Agar dapat
kepada memberikan
pasien/ intervensi
keluarga secara tepat

13
 o Monitor o Cedera yg
lokasi timbul dapat
ketidaknyam memperburu
anan atau k kondisi
nyeri selama klien
aktivitas
o Lindungi
o Memaksimal
pasien dari
kan latihan
cedera
selama
latihan

o Bantu klien
ke posisi o ROM dapat
yang optimal mempertahan
untuk latihan kan
rentang pergerakan
gerak sendi
o Anjurkan
klien untuk
melakukan
latihan range
of motion
o ROM pasif
secara aktif
dilakukan
jika
jika klien
memungkin
tidak dapat
kan
melakukan
o Anjurkan
secara
untuk
mandiri
melakukan

14
 range of
motion pasif
3. E o Meningkatka
jika
V n harga diri
diindikasika
A klien
n
L
U
o Beri
A
reinforceme
S
nt positif
I
setiap
kemajuan
H
klien
a
m
b
a
t
a
n
mobilitas fisik
Evaluasi

S : Klien mengatakan kekakuan sendinya mulai berkurang

O : Klien tampak berusaha dan mulai bisa untuk menggerakkan
tubuhnya
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

15
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika.

Alimul Aziz, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia, Jilid 2. Jakarta : Salemba Medika.

Bulechec M.Gloria, Butcher K. Howard, Dochterman Joanne McCloskey. 2004.

Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 5. Amerika: Mosby

Fitria, C. N., &Maimurohman, H. 2012. Keefektifan Range Of Motion (ROM)

TerhadapKekuatanOtotEkstremitaspadaPasien Stroke. JurnalAkper PKU
Muhammadiyah. Surakarta :Akper PKU Muhammadiyah Surakarta.

Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition, USA :

Mosby Elsevier

Nanda. (2015). Diagnosis Nanda NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing

Moorhead, Sue. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition.

USA: Mosby Elseviyer.

Mubarak, Wahit & Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori
dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC.

NANDA. 2006. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2005-2006.

Jakarta : Prima Medika

Rasyid, A., Basyiruddin A., & Misbach, J. (2015). Stroke: Komplikasi Medis dan
Tata Laksana. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

Sari, S. H., Agianto., Wahid, A. (2015). Batasan Karakteristik dan Faktor yang
Berhungan (etiologi) Diagnosa Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik
pada Pasien Stroke. Volume 3, Nomor 1, Maret 2015.

Sikawin, C. A., Mulyadi., Palandeng. (2013). Pengaruh Latihan Range Of Motion

(ROM) Terhadap Kekuatan Otot pada Pasien Stroke di Irina Neurologi
 Blu RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Ejournal Keperawatan (e-
Kp).Volume 1, Nomor 1, Agustus 2013

T. Heather Herdman. 2011. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.