BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada
tahun 1992, World Health Organizatiom (WHO) telah mencanangkan TB sebagai Global
Emergency.

Jumlah kasus terbanyak adalah region Asia Tenggara (35%), Afrika (30%), dan region
Pasifik Barat (20%). Sebanyak 11-13% kasus TB adalah HIV positif. Dari hasil data WHO tahun
2009, lima Negara dengan insidens kasus terbanyak yaitu India (1,6 – 2,4 juta), China (1,1 – 1,5
juta), Afrika Selatan (0,4 – 0,59 juta), Nigeria (0,35 – 0,52 juta), dan Indonesia (0,35 – 0,52
juta).

HIV dan TB merupakan kombinasi penyakit mematikan. HIV akan melemahkan system
imun. Tuberkulosis merupakan penyebab kematian utama pada penderita HIV. Adanya kasus TB
dan HIV menyebabkan meningkatnya kasus TB ekstraparu, terutama di negara-negara
berkembang.

Tuberkulosis abdominal adalah suatu lesi granuloma dalam rongga perut yang
disebabkan oleh kuman tuberkulosa. Penyakit ini telah jarang ditemukan di negara barat,
walaupun pada umumnya di derita oleh imigran dari negara berkembang, sedangkan di negara
berkembang sendiri frekwensinya masih tinggi termasuk di Indonesia.

Sulit untuk menegakkan secara pasti penyakit tuberkulosis abdominal ini, oleh karena
gambaran patogenesis dari pemeriksaan fisik dari pasien ini tidak jelas. Diagnosa dapat
ditegakkan secara pasti bila basil tahan asam ditemukan dalam rongga perut atau ditemukannya
jaringan yang histologinya mengandung struktur tuberkenel dengan nekrosis caseosa, sel
epiteloid dan sel datia Langhan.

B. Rumusan Masalah

1. Apa definisi tb abdomen?

2. Bagaimana epidemiologi dari tb abdomen?

3. Bagaimana etiologi dari tb abdomen?

4. Bagaimana patofisiologi dari tb abdomen?

5. Bagaimana manifestasi klinis dari tb abdomen?

6. Bagaimana diagnosis tb abdomen?

 7. Apa saja pemeriksaan penunjang pada tb abdomen?

8. Bagaimana penatlaksanaan pada tb abdomen?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi tb abdomen

2. Untuk mengetahui epidemiologi dari tb abdomen

3. Untuk mengetahui etiologi dari tb abdomen

4. Untuk mengetahui patofisiologi dari tb abdomen

5. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari tb abdomen

6. Untuk mengetahui diagnosis tb abdomen

7. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pada tb abdomen

8. Untuk mengetahui penatlaksanaan pada tb abdomen

 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

TBAbdominalmerupakan kasusyang paling umumdariTBekstra paru, yang

terdiridarituberkulosisdarisaluran pencernaan, peritoneum, omentum,mysentery,dan
kelenjar getah bening, serta organ abdomenlainnyaseperti hati, limpa,dan
pankreas.Kasus TB ekstra parumelibatkan11-16% darisemuapasientuberkulosisyang
mana 3-4% diantaranya merupakan kasus dengan TBabdominal.

TB Abdominal dapat meniru berbagai kondisi perutlainnya dan hanya tingkat

kecurigaan yang tinggi yang dapat membantu dalam diagnosis, jika tidak segera
terjawab atau tertunda dapat mengakibatkan morbiditas tinggidan kematian.

B.Epidemiologi

Tuberkulosis abdominal ini telah jarang di temui di negara maju, sedangkan di

negara berkembang masih tinggi frekwensinya. Sejak ditemukan khemoterapi anti
tuberkulostatika frekwensinya telah jauh berkurang, sebelumnya Hunges et al
melaporkan 20-50% kematian karena tuberkulosis abdominal. Ada pula yang
menyatakan bahwa meningkatnya TB ekstra parudisebabkan oleh immunodefiensi
virus dan kelainan–kelainan immunosupresif lainnya.

Tuberkulosis abdominal dapat menyerang semua umur tetapi biasanya

ditemukanpada orang dengan umur antara 21-31 tahun dengan presentase 44,4%.
Seperti juga dilaporkan banyak penulis, perbandingannya sebanding antara pria dan
wanita (1 : 1).

Oleh karena banyak menyerang usia produktif, tentu hal ini akan sangat
menimbulkan masalah bagi suatu negara.

C. Etiologi

Mycobacterium adalah organism berbentuk batang ramping kecil yang secara

morfologi tidak dapat dibedakan satu sama lainnya. Ia bersifat aerobik, tidak
membentuk spora dan non-motil. Mycobacterium tuberculosis, basilus tuberkel,
adalah satu di antara lebih dari 30 anggota genus Mycobacterium.
 Karakteristik dari Mycobacterium tuberculosisadalah dinding selnya yang tebal
dengan kandungan lipid yang tinggi sehingga memberikannya ketahanan yang tinggi
pengaruh lingkungan luar.6 Walaupun mycobacterium tidak dapat diwarnai dengan
pewarnaan gram, namun sekali diwarnai dengan basic fuchsin, mycobacterium tahan
terhadap asam sehingga warnanya tidak dapat dihilangkan dengan alkohol asam.4,6
Karena adanya lapisan lipid yang tebal maka pemanasan atau pemakaian detergen
biasanya diperlukan untuk menyempurnakan pewarnaan primer.6 (Gambar 2.1)7

Gambar 1. Pewarnaan Ziehl-Neelsen memperlihatkan M.tuberculosis sebagai batang-batang

berwarna merah (tanda panah)7

D. Patofisiologi

Tuberkulosis abdominal dapat terjadi secara primer ataupun sekunder karena

adanya focus tubercular di organ lain di dalam tubuh. Tuberkulosis pada saluran
pencernaan dapat terjadi karena mengkonsumsi susu atau makanan yang telah
terinfeksi dengan Mycobacterium bovis sehingga terbentuk tuberculosis intestinal
primer, namun sekarang kasus ini telah langka. Infeksi olehMycobacterium
tuberculosisyang menyebabkanTBabdominal dapat disebabkanhal-hal sebagai
berikut:
 PenyebaranTB paruprimerdi masa kecil;

 Menelandahakyang terinfeksipada penderita TB paru aktif;

 PenyebaranhematogendarifokusaktifTB paruatau TBmiliter;

 Mycobacteriadapatmenyebar ke organ lain yang berdekatan dengan organ

yang terinfeksi;

 Penyebaranlimfatikdarikelenjar getah beningmesenterik yang terinfeksi;

 Cairan empeduakibat adanyatubercular granulomapadahati.

Lokasi yang dapat terlibat pada tuberculosis abdominal:

1) Saluran cerna

2) Peritoneum, misalnyaasites

3) Kelenjar getah bening

4) Organpadat, misalnyahati, limpadan pankreas.

TB gastrointestina lmerupakan 70-78% kasus dari tuberculosis abdominal.

Daerah ileocecal adalah yang paling sering terlibat karena melimpahnya jaringan
limfoid (Peyer’s patch) di ikuti oleh usus besar dan jejunum. Tuberkulosis juga
dapat mengenai lambung, duodenum dan kerongkongan, namun kasusnya jarang.
Tiga karakteristik lesi usus yang di akibatkan oleh TB adalah :

(i) ulcerative,

(ii) hypertrophic

(iii) stricturousatauconstrictive.

Kombinasidari ketiga lesi juga dapat terjadi seperti ulcero-konstriktif atau

ulcero hypertrophic. Striktur biasanya terjadi sebagai hasil penyembuhan
cicatrica ldari lesi ulseratif pada usus. Sebagian besar kasus tuberkulosis
gastrointestinal melibatkan kelenjar getah bening dan jaringan peritoneal.

Keterlibatan peritoneal terjadi pada 4-10% pasien tuberkulosis ekstra paru

(TBEP). Tubercular peritonitis dapat terjadi melalui penyebaran langsung
tuberkulosis dari organintra-abdominal dan kelenjar getah bening yang ruptur,
 atau secara hematogen. Keterlibatan Peritoneal mungkin dalam bentuk perleka
an peritoneal atau cairan eksudatif dalam rongga peritoneum (ascites).

Tuberkulosis limfadenitis ditemukan pada sekitar 25% kasus TB ekstra paru.

Penyakit ini terutama sering terjadi dikelompok usia muda dan lebih sering pada
pasien yang terinfeksi HIV. Terutama di sebabkan oleh M .bovis, namun
sekarang sebagian besar di sebabkan oleh M.tuberculosis. KGB yang terlibat
terutama di daerah mesenterika atau retro-peritoneal. Itu Kelenjar getah bening
dapat menunjukkan kaseasi atau pengapuran. TB pada intestinal, KGB, dan
peritoneal mungkin juga terjadi dalam berbagai permutasi dan kombinasi.

F. Manifestasi Klinis

Tuberkulosis abdominal biasanya bermanifestasi sebagai TB limfadenitis, TB

peritonitis, dan TB hepatosplenic atau pankreas. Pada anak-anak, bentuk TB
peritoneal dan TB limfadenitis lebih umum dari pada TB intestinal.

Presentasinya dapat bervariasi dari tanpa gejala (tidak sengaja ditemukan pada
laparotomi) sampai ke akut, akut pada penyakit kronis atau penyakit kronis
menahun. Manifestasiklinis tergantung pada lokasi dan organ yang terlibat.
Gejalanya terutama mencakup

(i) Gejalakonstitusional (demam, malaise, anemia, keringat malam, kehilangan

berat badan,lemas), dan

(ii) gejaladan tanda-tandalokal sesuai dengan lokasi dan organ yang terlibat.

Tabel 2. Gejala klinis yang dikeluhkan pasien dengantuberkulosis abdomen.4

Gejala Jumlah pasien

Nyeri abdomen 62 (86%)
Keringat malam 53 (74%)
Penurunan berat badan 52 (72%)
Muntah 26(36%)
Ascites 24(33%)
Limfadenopati 23(32%)
Familial TB 23(32%)
 Pulmonary TB 21(29%)
Obstruksi (akut atau kronik) 18(25%)
Massa abdomen 18(25%)

Pemeriksaan fisik abdomen dapat menunjukkan tanda-tanda asites, benjolan

diperut, atau visible peristaltic dengan pelebaran usus. Namun, pemeriksaan
abdomen ini tidak memberikan gambaran pasti apakah hal tersebut diakibatkan oleh
TB abdominal.

Karena manifestasi klinisnya bervariasi, tuberkulosis abdominal dapat

menyerupai salah satudari hal berikut:

1) Neoplasmaganas, misalnyalimfoma, karsinoma

2) Radang usus

3) Sirosis hatiterutama pada TBperitoneal

4) Massaileocaecal dapat meniru benjolana pendiks atau

keganasan caecum atau kondisi lainnya.

Kecurigaan yang tinggi dengan penggunaan modalitas diagnostik yang

tepatakan membantu dalammen diagnosis penyakit ini.

Tuberkulosis abdomen mempunyai 4 tampilan klinis mayor, yaitu 4 :

1. Limfadenopati mesenterika
Penyakit dimulai perlahan dengan penurunan berat badan, demam tidak begitu
tingi yang hilang timbul, dan rasa lemas.4 Seiring dengan perjalanan penyakit yang kian
lama kian progresif, mulailah timbul pembengkakan pada abdomen yang disebabkan baik
karena akumulasi cairan di dalam rongga abdomen maupun karena pembesaran kelenjar
getah bening secara masif.4 Apabila penyakit ini terus berkembang, maka akan timbul
gejala tambahan berupa anemia, hipoalbuminemia dan oedem perifer yang sering disertai
dengan limfoedema.4 Perkejuan masif pada kelenjar limfe mesenterika muncul.4 Ruptur
nodus merupakan komplikasi mayor pada bentuk tuberkulosis ini dengan penyebaran
basil ke dalam rongga abdomen sehingga menyebabkan peritonitis tuberkulosis dengan
tuberkel-tuberkel di permukaan peritoneum.4
2. Daerah ileocaecal
 Daerah gastrointestinal yang sering terlibat adalah daerah ileocaecal. TB pada
ileocaecal dan usus halus ditandai dengan massa yang teraba pada kuadran kanan bawah
atau didapatkan komplikasi berupa obstruksi, perforasi atau malabsorpsi, terutama jika
sudah terdapat striktur. Gejala yang sering muncul yaitu mual dan nyeri. Nyeri mungkin
disebabkan karena adanya obstruksi akibat striktur yang biasanya terjadi di ileum
terminal.4 Nyeri biasanya berlokasi di bagian tengah abdomen atau di fossa iliaca
dextra.4,5 Suatu massa mungkin dapat teraba di fossa iliaca dextra dan biasanya sering
timbul demam, diare dan penurunan keadaan umum.4,5 Perforasi, meskipun tidak biasa
terjadi, dapat saja timbul dan dapat menyebabkan nyeri abdomen yang luas yang
mengarah kepada peritonitis.4,5,8
Gejala klinis lain yang jarang adalah dysphagia, odynophagia dan ulkus
esophagus pada TB yang mengenai esophagus, dyspepsia dan gastric outlet obstruction
pada TB Gastroduodenal, nyeri abdomen bagian bawah dan hematochezia karena TB
colon dan striktur rectum atau fistula perianal yang multiple dapat disebabkan TB pada
anus dan rectum.
3. Penyakit kolon dan anorektal.
Infeksi dapat terbatas sampai kolon bikla gejala yang muncul terdiri dari nyeri
kolik di kuadran bawah abdomen, perubahan kebiasaan buang air dan demam.4
Pembentukan striktur adalah komplikasi yang sering terjadi.4 Tuberkulosis yang terjadi di
sebelah distal ileocaecal adalah suatu hal yang tidak biasa dan jarang dipertimbangkan
sebagai diagnosis banding bila suatu proses penyakit berlokasi di usus besar.5
Tuberkulosis juga terkadang mengenai kanalis ani dimana ia dapat menyebabkan ulkus
yang pada awalnya tidak dapat dibedakan dengan fissure ani sederhana.4 Bila penyakit
ini mengenai daerah perianal,maka dapat tertukar dengan penyakit Chorn’s,
aktinomikosis, fistula ani, colloid carcinoma, sarcoidosis dan penyakit kulit lainnya.5
Fistula ani merupakan tampilan klinis yang paling sering dari tuberkulosis anorektal
(sekitar 80%-90%).5 Penyakit anorektal mungkin dapat dipersulit oleh adanya
pembentukan fistula dan abses.4 Suatu fistula tuberkulosis harus dipertimbangkan bila
pada lubang ke arah kulit terlihat kasar, dimana terdapat tidak ada atau ada indurasi
ringan dengan cairan yang encer.4
4. Peritonitis
 Bentuk infeksi tuberkulosis ini mungkin terhitung sekitar 25-30% dari penyakit
tropis dan proporsinya hampir sama atau bahkan lebih tinggi pada pasien imigran di
negara berkembang.4 Sama seperti sebelumnya, onset penyakitnya bersifat perlahan-
lahan, biasanya berhubungan dengan demam dan penurunan kesadaran. 4 Keterlibatan
peritoneal dapat menyebabkan asites yang progresif (tipe basah) atau keterlibatan
peritoneal yang meluas tanpa disertai asites tetapi disertai dengan adhesi (tipe kering) dan
tipe fibrosis dimana terdapat penebalan omentum, perlengketan yang luas dan ascites
yang terlokalisir.4,8 Kadang-kadang peritonitis dapat terjadi secara tiba-tiba, biasanya
berhubungan dengan ruptur masif dari kelenjar limfe abdomen yag mengalami nekrosis
perkejuan.4

G. Diagnosis

Isolasi BTA merupakan goldstandard untuk mendiagnosis TB paru tetapi sulit

untuk menetapkan diagnosis dari berbagai bentuk tuberkulosis abdominal. Sejauh
ini, diagnosis TB abdominaldidapat dengan ditemukannya TB pada jaringan secara
histologis (misalnya ditemukan tuberkel dengan kaseasi atau kuman BTA dalam
lesi) atau temuan operasi sugestif TB atau inokulasi pada hewan atau kultur jaringan
yang menghasilkan pertumbuhan M. tuberculosis. Sekarang, dengan semakin
majunya tehnik radio-imaging, Lingenfelser menetapakan kriteria baru untuk
mendiagnosis TB abdominal:

(i) Manifestasi klinis yang menunjukkan TB;

(ii) Hasil radio-imaging mengindikasikan TB abdominal;

(iii) Bukti histopatologi atau mikrobiologis TB dan;

(iv) Merespon terapi pengobatan.

H. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan darah didapatkan anemia, leukopenia, dan meningkatnya LED;

2) Biokimia serum, kadar albumin serumnya rendah. Transaminase serum normal.

Fosfatase alkali serum dapat meningkat pada TB hati.

3) PPD test / Mantoux, menjadi bukti pendukung dalam mendiagnosis tuberculosis

abdominalis pada 55-70% pasien jika positif. Namun, hasil yang negatif juga
mungkin di dapatkan pada sepertiga pasien.
 Tes Mantoux yang negatif pada pasien TBdapat disebabkan oleh:

a) Imunosupresi atau malnutrisi

b) TB luar biasa baru atau TB milier

c) Mononuclear adherent cell menekan limfosit T yang tersensitasi dalam darah

perifer atau

d) Penekanan PPD-reaktif T-limfosit.

Namun, uji tuberkulin yang dilakukan berikutnya (setelah 6-8 minggu) akan
selalu positif pada pasien-pasien ini.

4) Tehnik Pencitraan:

Plain X-ray abdomen and chest

Plain X-ray abdomen (posisi tegak dan terlentang) berguna sebagai

pemeriksaan penunjang sederhana.Tehnik pencitraan ini dapat menunjukkan
adanya multiple airfluiddan pelebaran dari usus jika ada obstruksi usus akut
maupun subakut.KalsifikasiKGB abdominalis juga menunjukkan adanya suatu
TB.

X-ray dadayang dilakukan secara bersamaan, dapat mengungkapkan

adanya TB paru sembuh maupun aktif pada 22-80% kasus.

Barium Studies

Studi kontras barium berguna dalam mendiagnosis TB intestinal.Barium

meal followthrough adalah yang terbaik untuk mendiagnosisadanya lesi
intestinal. Lesi intestinalyang sangat mungkin merupakan suatu TB biasanya
menunjukkan multiple stricturedistended pada caecum atau ileum terminal,
mucosal irregularity, segmentation of barium column (pola malabsorpsi),
pembesaran KGB abdominalis, serta adhesi usus.

Pada TB intestinal di daerah ileosekal biasanya ditemukanadanya

penebalan katup ileosekal dengan triangle appereance, pelebaran saecum dan/
atau katup yang lebar menganga dengan penyempitan dari terminal ileum (an
inverted umbrella sign, dikenal sebagai Fleischner sign)

Ultrasound
 Ultrasonografi (USG) bermanfaat dalam mendiagnosis TB ekstraintestinal
(peritoneal, kelenjar getah bening). USG abdomen biasanya menunjukkan
adanya massadi dalam usus kecil dengan penebalan dinding, omentum yang
menggulung, dan loculated ascites. Kadang tampak adanya puing-puing
echogenic (dilihat sebagai untaian halus) dalam TB ascites, karena kandungan
fibrin yang tinggi pada cairan asiteseksudatif.Pada TB peritoneum biasanya
ditemukan penebalan peritoneal dan KGB.

Computed Tomography (CT)

CT scan abdomen lebih baik dari USG untuk mendeteksi high density
ascites, limfadenopati dengan kaseasi, penebalan dinding usus dan irregular soft
tissue density di daerah omentum. Limfadenopati merupakan manifestasi paling
umum TB yang sering ditemukan pada CT scan.

Endoscopy

Endoskopi memvisualisasikan lesi TB secara langsung, oleh karenanya

pemeriksaan ini berguna dalam mendiagnosis TB kolon dan gastro-duodenum,
serta membantu mengkonfirmasi diagnosis dengan mendapatkan bukti
histopatologi tuberkulosis. Pada TBcolon biasanya tampakmucosal nodul dan
berbagai ukuranulcers yang patognomonik Temuan colonoscopic lainnya
termasuk hyperemicmucosa, pseudopolyps dan cobblestone appereance.
 Laparoscopy

Pemeriksaan laparoskopi merupakan metode yang efektif dalam

mendiagnosis TB peritonitis karena (i) secara langsung memvisualisasi
peritoneum yang meradang dan menebal bertabur tuberkel milier
kuningkeputihan dan (ii) biopsi peritoneum akan menegakkan diagnosis.
Laparoskopi dapat menegakkan diagnosis yang akurat pada 80-90% pasien. Hati,
limpa dan omentum juga dapat diperiksa pada laparoskopi, organ-organ tersebut
juga dipenuhi dengan tuberkel pada TB hepatosplenic

I. Penatalaksanaan

Pengobatan tuberkulosis abdominalsama seperti tuberkulosis paru, berupa

terapi antitubercular selama minimal 6 bulan, 2 bulan awal HREZ (isoniazid,
rifampisin, etambutol dan pirazinamid) diikuti oleh 4 bulan HR direkomendasikan
pada semua pasien dengan TB adbdominalSebelumnya, terapi antitubercular pada
kasus TB abdomen diperpanjang sampai 8-12 bulan, tetapi penelitian baru-baru ini
menemukan bahwa terapi 6 bulan sama efektifnya denganterapi rejimen 12 bulan.

Sebelumnya, kortikosteroid digunakan untuk menurunkan fibrosis selama

penyembuhan, mencegah perkembangan obstruksi, tapi sekarang sudah jarang
digunakan karena dapat menunda penyembuhan dan merupakan factor predisposisi
perforasi atau obstruksi lebih lanjut.Penelitaan saat ini menunjukkan bahwa lesi usus
bahkan dapat berhasil diobati dengan obat antitubercular tanpa operasi.

Terapi pembedahan dilakukan untuk mengelola komplikasi seperti obstruksi,

perforasi (tanpa atau dengan akses atau fistula) dan perdarahan masif yang tidak
merespon terapi konservatif.Pada kasus striktur dapat dilakukan stricturoplasty atau
reseksi segmen dari ususyang terlibat.Pada kasus perforasi dikelola dengan reseksi
dan anastomosis, bukan dengan penutupan sederhana (simple closure) untuk
menghindari pembentukan fistula.
 Tabel 3 Regimen kemoterapi yang direkomendasikan untuk penatalaksanaan tuberkulosis
abdomen.4

Obat Durasi (bulan) Dosis dewasa/hari Dosis anak/hari

Rifampisin 10 600mg(>50kg)/ 10mg/kgbb
450mg (<50kg)
Isoniazid 10 300mg 10mg/kgbb
Pyrazinamid 2 2g(>50kg)/ 35mg/kgbb
1,5g(<50kg)
Ethambutol 2* 25mg/kgbb Tidak diberikan

*diberikan bila dicurigai resistensi.

Selama pengobatan, pasien harus dimonitor secara ketat karena semua obat
antituberkulosis dapat menyebabkan disfungsi hepar meskipun hal ini tidak biasa terjadi.1 Pasien
dengan lesi ulseratif lebih responsif dibandingkan pasien dengan tuberkulosis abdomen tipe
hipertropik.1

Komplikasi dari tuberkulosis abdomen seperti obstuksi usus dan perforasi membutuhkan
operasi segera.4 Suatu pendekatan konservatif pada penyakit anorektal disetujui sebagai cara
yang terbaik, namun abses perianal atau ischiorektal memerlukan drainase dengan pembedahan
sebelum dilanjutkan dengan penggunaan obat oral antituberkulosis.4 Pembedahan untuk fistula
juga diperlukan apabila penyembuhan dengan terapi antituberkulosis tidak tercapai.4
 DAFTAR PUSTAKA

Fativah Isbaniyah, dkk. TUBERKULOSIS Pedoman Diagnosis dan Penatalaksaan di

Indonesia. Jakarta: PDPI. 2011: 1-64.

SN Chugh dan Vinesh Jain. Abdominal Tuberculosis – Current Concepts in Diagnosis and
Managemet. In: Medicine Update. [database on apiindia.org] 2007: 600-607 [cite on
Oct 26, 2014]. Available from:

http://www.apiindia.org/pdf/medicine_update_2007/102.pdf

https://id.scribd.com/document/251732653/TB-Abdomen

https://id.scribd.com/doc/120725491/TBC-Abdomen-Final