HASIL PENILAIAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

TAHUN 2019

NAMA SATKER BLUD : RSU dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga

Periode : 2019

INDIKATOR STANDAR MEI 2019

JENIS NO URAIAN

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Input 1.1 Kemampuan menangani Life Saving 100%

1.2 Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%

Bersertifikat
1.3 Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana 1 Tim
Proses 1.4 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat ≤ 5 menit
Darurat

1.5 Waktu tanggap Pelayanan Perawat di Gawat 2 menit terlayani setelah

Darurat pasien datang
1.6 Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) 17 ≤ 240 menit
Output 1.7 Kematian Paien di IGD ≤ 2 perseribu (≤ 2 %)
Outcome 1.8 Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat ≥ 85%

PELAYANAN RAWAT JALAN

Input II.a.1 Pemberi pelayanan di Klinik spesialis 100% 100% Dokter
Spesialis

II.a.2 Jam buka pelayanan rawat jalan 100%

Proses II.a.3 Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) ≤ 60 menit
Outcome II.a.4 Kepuasan pelanggan pada rawat jalan ≥ 85 %
Prosentase tujukan yang berkualitas 40 %

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Proses II.b.1 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100 %
rehabilitasi medik

Output II.b.2 Kejadian Drop Out pasien terhadap pekayanan ≤ 50 menit

rehabilitasi yang direncanakan
Outcome II.b.3 Kepuasan pelanggan pada rehabilitasi medik ≥ 80 %

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIC DAN IMAGING

Proses II.c.1 II.c.1 Waktu tunggu pelayanan Radiologi ≤ 3 jam
(WTRP)
II.c.2 Kerusakan Foto ≤2%
Output II.c.3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberi label 100 %
Outcome II.c.4 Kepuasan Pelanggan Pada Radiodiagnostik dan ≥ 85 %
Imaging
Waktu tunggu pemeriksaan thorax radiologi < 3 jam
Waktu pelaporan hasil kritis radiologi ≤ 30 menit
PELAYANAN ASESMEN CENTER

II.d.1 Waktu tunggu Pelayanan di Assesment Terpadu ≤ 30 menit

Proses II.d.2 Waktu tunggu pengambilan hasil ≤ 2 hari kerja
Outcome II.d.3 Kepuasan Pelanggan pada Assessment terpadu ≥ 85 %

PELAYANAN RAWAT INAP

III.1 Pemberi pelayanan di rawat inap 100%
Input

Page 1 of 12
 III.2 Penerapan Model Praktek Keperawatan > 75%
Profesional (MPKP)/SP2KP
III.3 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
Proses III.4 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis 100 %
III.5 Pengkajian Awal medis dan keperawatan > 80%
Output III.6 Bed Occupancy Rate (BOR) 60 %- 85%
III.7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 %
III.8 Nett Death Rate (NDR) ≤ 24/1000 atau ≤ 25/1000
III.9 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Ada 5 CP sudah
diimplementasikan
terintegrasi dalam berkas
Outcome Rekam Medik dan sudah
dievaluasi
III.10 Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh ≤5%
III. 11 Kepuasan pelanggan (KP) pada Rawat Inap ≥ 85 %
Psikiatri

PELAYANAN RAWAT INAP PSIKIATRI

Proses III.a.1 Penerapan keselamatan Electro Convulsive 100%
Teraphy (ETC) / Detoksifikasi
III.a.2 Kejadian Rawat ulang (re-admission) pasien > 90%
gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan
III.a.3 Kesediaan secara mandiri untuk dirawat 5%
III.a.4 Lama Pemeriksaan Visum Et Repertum 14 Hari
Psychiatricum
Output III.a.5 Cedera/ trauma fisik akibat fiksasi ( CAF ) di ≤ 1.5 %
unit Pelayanan Intensif Psikiatri ( UPIP) *) 5
III.a.6 Tidak Ada Kejadian pasien yg difiksasi dalam 24 ≥95 %
jam dalam unit Pelayanan Intensif Psikiatri (
UPIP ) *) 13
III.a.7 Tidak ada kejadian pasien yg dirawat yang ≥ 90 %
dirawat di UPIP > 10 hari *) 11
III.a.8 Tidak ada kejadian pasien yang dirawat inap 42 hari
Psikiatri >42 hari *) 10
III.a.9 Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri dirawat 100 %
inap psikiatri *) 12
Tidak adanya kejadian pasien lari ≥ 95 %

PELAYAN BEDAH DAN ANESTESI

Proses III.b.1 Waktu tunggu operasi Elektif *) ≤ 48 jam
Output III.b.1 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
III.b.3 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %
III.b.4 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100 %
operasi
III.b.5 Tidak adanaya kejadian tertinggal pada operasi 100 %
benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
III.b.6 Komplikasi Anestesi karena Overdosis, reaksi ≤6%
Anestesi dan salah penempatan Endotracheal
tube
III.b.7 Kejadian kematian dimeja operasi ≤1%
Outcome III.b.8 Kepuasan pelanggan pada bedah operasi ≥ 85 %

PELAYANAN INTENSIF
Output III.c.1 Rata-rata pasien yang kembali keperawatan ≤3%
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
III.c.2 Kepuasan pelanggan pada pelayanan intensif *) ≥ 85 %
15
Pemberi pelayan unit intensif 100 %

PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

Page 2 of 12
Input III.d.1 Pemberi pelayan persalinan normal 100 %

III.d.2 Pemberi pelayan persalinan dengan penyulit Tersedia

III.d.3 Pemberi pelayan persalinan dengan tindakan 100 %
operasi
Proses III.d.4 Kemampuan menangani BBLR 1500 Gr- 2500 100 %
Gr
III.d.5 Pertolongan persalinan melalui Seksio Cesaria ≤ 20 %
Output III.d.6 Kejadian kematian ibu karena Persalinan Pendarahan ≤ 1 %,
preeklampsia ≤ 30 , Sepsi
≤ 0.2 %
Outcome III.d.7 Kepuasan Pelanggan pada Persalinan dan ≥ 85 %
Parinatologi *) 15
Pemberian Asi eksklusif pada bayi baru lahir > 60 %
selama perawatan

PELAYANAN REHABILITAS PSIKOSOSIAL

Input IV.1 Pemberi Pelayan di Instalasi Rehabilitas Tersedia dokter spesialis

Psikososial kedokteran umum yang
mendapat sertifikat dan
masih berlaku, psikolog
klinis, perawat bersetifikat
dan masih berlaku,
psikolog klinis, perawat
bersetifikat, pekerja social,
okupasi terapis dan
instruktur latihan kerja
Proses IV.2 Jam buka pelayanan di Instalasi Rehabilitasi 100 %
Psikososial
IV.3 Paket pelayanan rehabilitasi psikososial > 10 kali
IV.4 Hasil Pencapaian rehabilitasi psikososial > 75 %
IV.5 Persentasi Pasien yang mengalami perbaikan 25 %
funsi personal dan social *) 29
IV.6 Kepuasan pelanggan pada unit rehabilitas ≥ 85 %
psikososial *) 15
Kejadian drop out pasien terhadap pelayan 25 %
Rehabilitan yang mandiri di masyarakat 40 %

PELAYANAN JIWA BERBASIS MASYARAKAT

Input V.1 Pemberi pelayan Kesehatan Jiwa Berbasis 100 %

Masyarakat
V.2 Ketersediaan upaya pelayanan kesehatan jiwa Minimal Pelayanan
Masyarakat kesehatah jiwa masyarakat
: pembinaan kepada
puskesmas dan sarana
kesehatan lain, program
kesehatan jiwa
masyarakat, pelayanan
penjangkauan ( outreach ),
krisis intervensi, program
keswa berbasis sekolah,
program keswa berbasis
tempat kerja
V. 3 Ketersediaan Tim Penanggulangan Kesehatan Sepatu Tim
Jiwa akibat Bencana
Output V.4 Persentasi pasien psikiatri yang dilayani Case 40 %
Management *) 30

PELAYANAN NAPZA

Page 3 of 12
Input VI.1 Ketersedian Pelayanan VCT Tersediannya dengan
tenaga terlatih
Output IV.2 Bed Occupancy Rate ( BOR ) *) 14 60 % - 85 %
IV.3 Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh *) 2 100 %
IV.4 Drop Out Minum Obat < 22 %
IV.5 Relaps Zat pada Proses IPWL < 60 %
IV.6 Medis, Psychiatric Evaluation ( MPE ) 4- 14 hari
IV.7 Nett Death Rate ( NDR ) *) ≤ 24 / 1000 atau ≤ 25 /
1000
Outcome IV.8 Kepuasan Pelanngan pada IPK Napza *) 15 ≥ 85 %

PELAYANAN LABORATORIUM

Proses VII.1 Waktu tunggu Pelayanan Laboratorium ( WTPL < 2 jam

) *) 21
Output VII.2 Tidak adanya Kejadian Tertukar Spesimem 100 %
Pemeriksa Laboratorium
VII.3 Tidak adanyan kesalahan penyerahan Hasil 100 %
Pemeriksa Laboratorium
VII.4 Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu 100 %
Eksternal
Outcome VII.5 Kepuasan Pelanggan Pada Laboratorium *) 15 ≥ 85 %
Waktu Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 30 Menit

PELAYANAN FARMASI

Proses VII.1 Ketersediaan Formularium Tersedia dan update paling

lama 3 tahun
Proses VII.2 Waktu tunggu pelayanan obat jadi *) 22 < 30 Menit
VII.3 Waktu tunggu pelayanan obat racikan
≤ 60 men
Uotput VII.4 Tidak adanya kejadiaan kesalahan Pemberian 100 %
Obat
VII.5 Kejadian Nyaris Peresapan Obat ( Medication Tren Menurun
Error ) *)
VII.6 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ( ≥ 90 %
Fornas ) *) 3
Outcome VII.7 Kepuasan Palanggan pada Instalasi Farmasi *) ≥ 85 %
15
PELAYANAN GIZI

Proses IX.1 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada ≥ 90 %

Pasien
Output IX.2 Tidak adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet 100 %
IX.3 Prosentase pasien yang dilakukan Pengkajian 100 % pasien terasessment
Gizi Terhadap pasien Yang Beresiko
Income IX.4 Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Gizi di ≥ 85 %
rawat inap *) 15
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

Output XII.1 Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0. 01 % 0.00 %

Outcom XII.2 Kepuasan Pelanggan ≥ 85 %
e
PENGELOLAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PENGELOLAAN LIMBAH

Output XIII.a.1 Baku muta Limbah cair 100 % 100 %

XIII.a.2 Pengelolaan Limbah Cair Sesuai dengan Persyaratan 100 %
kelas rumah sakit dan
persyaratan Permenkes No
1204 Tahun 2004

Page 4 of 12
 XIII.a.3 Pengelolaan Limbah Padat Sesuai dengan persyaratan 84 %
kelas rumah sakit dan
persyaratan Permenkes No
1204 tahun 2015
XIII.a.4 Pengelolan Limbah Padat Berbahaya Sesuai 100 % 80 %
Aturan
Output XIII.a.5 Tingkat Penilaian Poper *) 26 2015 s.d 2019  Biru
Pengelolaan Limbah Infeksius 100 % 80 %
Pengelolan Tajam 100 % 80 %
Pengelolan Lingkungan 100 % 100 %

PENGELOLAAN PEMULASARAAN JENAZAH

Output XIII.b.1 Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah ≤ 2 Jam 1 Jam 30
Menit
XIII.b.2 Waktu Tangggap Pelayanan Perawatan Jenazah 100 % 100 %
Proses XIII.b.3 Perawatan jenazah sesuai Universal Precaution 100 % 100 %
Outcome XIII.b.4 Kepuasan Pelanggan Pada Pemulasaran jenazah ≥ 85 % 100 %

PENGELOLAN LAUNDRY
Output XIII.c.1 Yidak adanya kejadian Linen yang hilang 100 % 100 %
XIII.c.2 Ketepantan waktu penyediaan Linen untuk ruang 100 % 100 %
Rawat Inap
XIII.c.3 Ketepatan Waktu Penyediaan Linen utuk ruang 100 % 100 %
Inap dan Ruang Pelayanan
XIII.c.4 Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius 100 % 100 %
XIII.c.5 Ketersediaan Linen Steril Untuk Operasi 100 % 100 %

PENGELOLAN CSSD

Ketepatan Waktu Penyediaan Alat Steriil 100 % 100 %

Ketersediaan Alat Steriil 100 % 100 %
Ketepatan Pemroresan Strerillisasi Alat 100 % 100 %

PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

Output XIV.1 Ketepatan Kalibrasi alat sesuai jadwal *) 27 2015 s.d 2019 : 100 % 100 %
XIV.2 Tingkat kehandalan Sarpras ( OEE) *) 25 2015 80 % 78 %
2016  80 %
2017  85 %
2018  90 %
2019  100 %
XIV.3 Waktu Tanggap Kerusakan Alat ≥ 80 % 80 %
XIV.4 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100 % 90 %
XIV.5 Alat Ukur Dan Laboratorium Yang Dikalibrasi 100 % 100 %
Tepat Waktu

PELAYANAN AMBULANCE / KERETA JENAZAH

Input XV.1 Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Mobil Ambulans Terpisah
Jenazah dari Mobil Jenazah
Output XV.2 Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans / ≤ 30 Menit
Jenazah di Rumah Sakit
XV.3 Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan ≤ 30 Menit
Ambulans / Mobil Jenazah di Rumah Sakit
XV.4 Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/ Mobil 100 %
Jenazah Yang Menyebabkan Atau Kematian
Outcome XV.5 Kepuasan Pelanggan Pada Ambulans / Kereta ≥ 85 %
Jenazah *) 15

Page 5 of 12
 PELAYANAN KEAMANAN

Input XVI.1 Petugas Keamanan Bersetifikat Pengamanan 100 %

Proses XVI.2 Petugas Keamanan Malakukan pengawasan 100 %
keliling
Output XVI.3 Evaluasi terhadap system pengamanan 100 %
XVI.4 Tidak adanya barang milik pasien , pengunjung, 100 %
karyawan yang hilang
Outcome XVI.5 Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan keamanan ≥ 85 %
*) 15

PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN

PELAYANAN ADMINISTRASI PASIEN

XVII.a.1 Kelengkpaan pengisian jati diri/Identitas pasien 95 %

XVII.a.2 Waktu penginputan Data pasien baru Pasien baru ≤ 7 menit
Waktu penginputan Data pasien lama Pasien baru ≤ 2 menit
XVII.a.3 Waktu melengkapi berkas tagihan pasien ≤ 3 hari kerja
Output
XVII.a.4 Kelengkapan berkas tagihan 100 %
XVII.a.6 Tidak ada penolakan klaim karena masalah 100 % tidak ada penolakan
administrasi klaim karena masalah
administrasi
XVII.a.7 Waktu tunggu verifikasi kepesertaan ≤ 15 menit

PELAYANAN ADMINISTRASI UMUM

PELAYANAN TU DAN PELAPORAN

XVII.b.2 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100%

struktural
Output XVII.b.3 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100%
direksi
XVII.b.4 Waktu proses administrasi persuratan ≤ 1 Minggu
XVII.b.5 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100 %
Ketepatan waktu pelaporan akuntabilitas kinerja 100 %

PELAYANAN HUKUM,ORGANISASI DAN MASYARAKAT

Ketersediaan informasi tempat tidur RS dalam ≤ 30 menit

bentuk display
Ketersediaan informasi tepat waktu Poster, leaflet, dan web
dinamis 100%
Poster, leaflet dan web
statis 75%
Poster dan leaflet 50%
poster 25 %
XVII.b.1 Kecepatan respon terhadap complain (KRK) > 75%
Kepuasan pelanggan ≥ 85 %

PELAYANAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

XVII.b.6 Level informasi tekhnologi yang terintegrasi 2015  Siloed 1
2016  Siloed 2
2017  Integrated 1
2018  Integrated 2
2019  Advanced
Ketersediaan konektivitas untuk pelaporan online 100%
Waktu tanggap penanganan kerusakan (hardware < 60 menit
dan software )

Page 6 of 12
 Ketepatan waktu maintenance computer 100%
Kepuasan pelanggan ≥ 85 %

PELAYANAN KEUANGAN
Output XVII.c.1 Rasio PNPB terhadap Biaya Operasional *) > 65 %
XVII.c.2 Cost Recovery ≥ 60 %
XVII.c.3 Ketepatan waktu Pemberian Insentif 100 %
XVII.c.4 Waktu Penagihan Per bulan Penagihan selambat-
lambatnya N+ 1
XVII.c.5 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan ≥ 90 %
XVII.c.6 Kecepatan waktu pemberian Informasi tentang ≤ 2 Jam
tagihan pasien rawat inap
XVII.c.7 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang ≤ 2 Jam
tagihan pasien rawat inap

PELAYANAN SUMBER DAYA MANUSIA

XVII.d.1 Jumlah Tenaga Kesehatan Pendidikan Minimal 100 %

D.III
Input XVII.d.2 Jumlah Tenaga Kesehatan Yang Memiliki STR 100 %
XVII.d.3 Perencanaan pengembangan SDM rumah sakit Ada dokumen rencana
pengembangan SDM
XVII.d.4 Daftar Urutan Kepangkatan Ada dan di update tiap 6
bulan
XVII.d.5 Peraturan Karyawan Rumah Sakit Ada ditetapkan oleh
Direktur rumah sakit
Proses XVII.d.6 Pelaksanaan rencana pengembangan SDM >= 90 %
Output XVII.d.7 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji 100 %
berkala
XVII.d.8 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %
XVII.d.9 Kelengkapan Pengisian jabatan ≥ 90 %
Kepuasan Karyawan ≥ 80 %
Tingkat proses budaya kinerja 70 %
Persentase SDM yang memiliki kinerja sesuai 60 %
standar
Persentase SDM yang memiliki kompetensi 60 %
sesuai standar

PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

XVII.e.1 Jumlah Pegawai yang pernah Melanjutkan 2 % dari seluruh pegawai
Pendidikan Formal
XVII.e.2 Jumlah Pegawai yang Mengikuti Pendidikan Non 5 %
Formal
XVII.e.3 Pembimbing Klinik Mahasiswa D3 Keperawatan 100 %
XVII.e.4 Pembimbing Klinik Mahasiswa S1 100 %
XVII.e.5 Pembimbing Klinik Kedokteran 100 %
XVII.e.6 Pembimbing Klinik Sp 1 Kedokteran 100 %
XVII.e.7 Jumlah Penelitian Yang Difasilitasi 50 %/ Tahun
XVII.e.8 Jumlah Stud Banding 50 %
XVII.e.7 Prosentase satf di area kritis yang mendapat 2015  60 %
pelatihan 20 jam/ orang per tahun *)24 2016  70 %
2017  80 %
2018  90 %
2019  100 %

Page 7 of 12
 XVII.e.8 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 ≥ 60 %
jam pertahun
Waktu proses administrasi persuratan ≤ 1 minggu
Kepuasan Pelangganan internal ≥ 85 %
Kepuasan Pelanggan Eskternal ≥ 85 %

Mengetahui
Plt. Direktur RSU F.L Tobing Kota Sibolga Ketua Komite Mutu & Keselamatan Pasien

Dr. Donna Pandiangan

Pembina
Nip. 19731125 200502 2 002

Page 8 of 12
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
TAHUN 2019

NAMA SATKER BLUD : RSU dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga

Periode : 2019

No Jenis Pelayanan Indikator Standar Pencapaian

Mei 2019
1. Gawat darurat 1. Kemampuan menangani life saving 100 %
anak dewasa
2. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan 100 %
yang bersertifikat yang masih berlaku

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

4. Ketersediaan tim penanggulangan Satu tim

bencana
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit terlayani setelah pasien
gawat darurat datang
6. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
70 Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ dua per seribu (pindah ke
pelayanan rawat inap setelah 8 jam)

71 Khusus untuk RS jiwa pasien dapat 100 %

ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam
72 Tidak adanya pasien yang diharuskan 100 %
membayar uang muka
2. Rawat jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik 100 % dokter spesialis
spesialis
2. Ketersediaan pelayanan a. Klinik Anak
b. Klinik Penyakit Dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik bedah
3. Ketersediaan pelayanan di RS jiwa a. Anak Remaja
b. NAPZA
c. Gangguan Psikotik
d. Gangguan Neurotik
e. Mental Retardasi
f. Mental Organik
g. Usia lanjut
4. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja
kecuali Jumat 08.00-11.00
5. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
6. Kepuasan Pelanggan ≥ 90 menit
7. a. Penegakan diagnosis TB a. ≥ 60 %
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB

b. Terlaksananya kegiatan a. b. ≤ 60 %
pencatatan dan
pelaporan di rumah sakit

3. Rawat inap 1. Pemberi pelayanan di rawat inap a. Dr. Spesialis

b. Perawat pendidikan
minimal D3
2. Dokter penanggung jawab pasien 100 %
rawat inap
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap a. Anak
b. Penyakit dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
4. Jam visite dokter spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja

5. Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %

6. Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 %
yang berakibat kecacatan/ kematian
8. Kematian pasein > 48 jam ≤ 0,24 %

Page 9 of 12
 9. Kejadian paksa pulang ≤5%
10. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
11. Rawat inap TB :
a. Penegakan diagnosis TB melalui 100 %
pemeriksaan mikroskopis TB
b. Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB 100 %
dirumah sakit
4. Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
(Bedah saja) 2. Kejadian kematian di meja operasi ≤1%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
4. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
orang
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan 100 %
pada operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
benda asing/ lain pada tubuh pasien
setelah operasi
7. Komplikasi anastesi karena overdosis, ≤6%
reaksi anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube
5 Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena a. Perdarahan ≤ 1 %
perinatologi (kecuali persalinan b Pre-eklampsia ≤
rumah sakit khusus 30 %
di luar rumah sakit c. Sepsis ≤ 0.2%
ibu dan anak) 2. Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp. OG
b. Dokter umum terlatih (Asuhan
Persalinan Normal)

c. Bidan
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK yang terlatih
penyulit
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan a. Dokter Sp. OG
tindakan operasi b. Dokter Sp. A
c. Dokter Sp. An
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 100 %
– 2500 gr
6. Pertolongan persalinan melalui seksio ≤ 20 %
caesaria
7. Keluarga berencana : a.100 %
a. Presentase KB (vasektomi &
tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dr. Sp. OG, dr.
Sp.B, dr. Sp. U, dokter umum terlatih
b. Presentase peserta KB atap yang
mendapat konseling KB mantap
oleh bidan terlatih
Kepuasan pelanggan
6. Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali ke 1. ≤3%
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif a. Dokter Sp. Anastesi
dan dokter spesiali sesuai
dengan kasus yang ditangani
b. 100 % perawat
minimal D3 dengan
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
(D4)

7. RadiologI 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax ≤ 3 jam

foto
2. Pelaksana ekspertisi 100 %
Hasil pemeriksaan Rontgen adalah
dokter Sp. Rad
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Kerusakan foto ≤ 2 %
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

Page 10 of 12
8. Lab. Patologi Klinik 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 140 menit kimia darah & darah
laboratorium rutin
2. Pelaksanaan ekspertisi Dokter Sp. PK
3. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
9. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian drop out pasien terhadap 50 %
pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
tindakan rehabilitasi medik
3. kepuasan pelanggan ≥ 80 %
10. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan a. ≤ 30 menit
a. Obat jadi b. ≤ 60 menit
b. Obat Racikan
2. Tidak adanya kejadain kesalahan 100 %
pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
4. penulisan resep sesuai formularium 100 %
11. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 90 %
kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh > 20 %
pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian diet
12. Transfusi darah 1. Kebutuhan Darah Bagi Setiap 100 % terpenuhi
Pelayanan transfuse
2. Kejadian reaksi transfuse ≤ 0, 01 %
13. Pelayanan GAKIN Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang 100 % terpenuhi
datang ke RS pada setiap unit pelayanan.
14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 100 %
jam setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan informed consent setelah 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit
medik pelayanan rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap
15. Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
Limbah b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6 – 9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius 100 %
sesuai dengan aturan
16. Administrasi dan 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 %
Manajemen pertemuan direksi
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas 100 %
kinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 %
pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji 100 %
berkala
5. Karyawan yang mendapat pelatihan ≥ 60 %
minimal 20 jam setahun
6. Cost Recovery ≥ 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 jam
tentang tagihan pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan ( 100 %
insentif ) sesuai kesepakatan waktu
17. Ambulance/ Kereta 1. Waktu pelayanan 24 jam
Jenazah Ambulance Kereta Jenazah.
2. Kecepatan memberikan ≤ 30 menit
pelayanan ambulance/
Kereta Jenazah di Rumah
Sakit
3. Response time pelayanan sesuai ketentuan daerah
ambulance oleh masyarakat
yang membutuhkan

Page 11 of 12
18. Pemulasaraan Waktu tanggap ( respon time ) pelayanan ≤ 2 jam
Jenazah pemulasaraan jenazah
19. Pelayanan 1. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan ≤ 80 %
pemeliharaan alat
sarana rumah sakit 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur
yang digunakan dalam pelayanan 100 %
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
20. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100 %
ruang rawat inap
21. Pencegahan dan 1. Ada anggota tim PPI yang terlatih ≥ 75 %
Pengendalian 2. Tersedia APD di setiap instalasi/
Infeksi ( PPI ) departemen ≥ 60 %
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial/ HAI ( health care
associated infection di rumah sakit ≥ 75 %
minimal 1 parameter

Mengetahui
Plt. Direktur RSU F.L Tobing Kota Sibolga

Dr. Donna Pandiangan

Pembina
Nip. 19731125 200502 2 002

Page 12 of 12