PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO

Alamat : Jln. Lasem Kebonharjo Jatirogo Tuban 62362 Alamat : Jln. Lasem Kebonharjo Jatirogo Tuban 62362 Alamat : Jln. Lasem Kebonharjo Jatirogo Tuban 62362
Telp. (0356)551686 Email : puskesmas_kebonharjo@yahoo.com Telp. (0356)551686 Email : puskesmas_kebonharjo@yahoo.com Telp. (0356)551686 Email : puskesmas_kebonharjo@yahoo.com
FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : JK : L / P Nama : JK : L / P Nama : JK : L / P
Umur : No Reg. : Umur : No Reg. : Umur : No Reg. :
Alamat : Tanggal : Alamat : Tanggal : Alamat : Tanggal :

Pemeriksaan yang diminta mohon diberi tanda (v) Pemeriksaan yang diminta mohon diberi tanda (v) Pemeriksaan yang diminta mohon diberi tanda (v)
A HEMATOLOGI B KIMIA DARAH A HEMATOLOGI B KIMIA DARAH A HEMATOLOGI B KIMIA DARAH
Hb GDA Hb GDA Hb GDA
Golongan Darah Asam Urat Golongan Darah Asam Urat Golongan Darah Asam Urat
Cholestrol Cholestrol Cholestrol

C SEROLOGI D MIKROBIOLOGI C SEROLOGI D MIKROBIOLOGI C SEROLOGI D MIKROBIOLOGI

Test HIV BTA Test HIV BTA Test HIV BTA
HBsAg HBsAg HBsAg
Syphillis Syphillis Syphillis

E URINE E URINE E URINE

Protein Urine Protein Urine Protein Urine
Glukosa Urine Glukosa Urine Glukosa Urine
HCG Test HCG Test HCG Test

Pengirim Pengirim Pengirim

dr. Widodo Sarono dr. Widodo Sarono dr. Widodo Sarono