FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: KIA (tahun 2016)

INDIKATOR TARGET Sasaran NILAI

No KINERJA PEN jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Total Evalu Analisis
CA asi masalah
PAI
AN
THD
TAR
GET
1 Kunjungan 99% 547 67% 51 44 45 47 44 46 45 44 366 Sesu
K1 Bumil ai
target
2 Kunjungan 95% 547 63,4 46 43 42 43 45 45 43 40 347 Sesu
K4 Bumil % ai
target
3 Cakupan 20% 109 13,7 6 1 0 1 2 1 2 1 14 Sesu
bumil resti % ai
yang target
ditolong
tenaga
kesehatan
4 Cakupan 80% 109 60% 9 8 5 8 7 7 7 15 66 Sesu
bumil resti ai
masyarakat target
5 Persalinan 95% 525 64% 45 43 40 42 41 45 41 40 337 Sesu
ai
target
6 Bufas 90% 525 64% 45 43 40 42 41 45 41 40 337 Sesu
ai
target
7 Kunjungan 99% 500 68% 45 43 40 42 42 45 41 42 337 Sesu
neonatus ai
(KN1) target

8 Kunjungan 99% 500 67% 43 44 38 40 42 46 40 42 337 Sesu

neonatal ai
(KN target
lengkap)
9 Komplikasi 75 % 109 52 % 9 8 4 8 6 10 6 6 51 Sesu
obsteri ai
target
10 Komplikasi 80 % 75 48 % 5 5 2 3 7 5 4 5 36 Sesu
neonatus ai
target
11 Bumil 90 % 109 36,6 3 8 2 5 4 10 3 5 40 Bel Tak semua
dirujuk % Um bumil
Men dilakukan
capai rujukan
target melalui
puskes
mas
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: KB (tahun 2016)

N INDIKATOR TAR PENCA NILAI PENCA

O KINERJA GET PAIAN PAIAN THD jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Total Evalu Analisis
TARGET asi Masa
lah
1 KB aktif 3216 2758 85,7% 2337 61 49 69 55 82 50 55 2758 Sesu
ai
target
2 KB aktif 4T 697 379 54,3% 55 40 39 54 49 53 39 50 379 Sesu
ai
target
3 KB pasca 525 343 65,3% 43 45 43 43 42 41 45 41 343 Sesu
salin ai
target
4 KB drop 525 97 18,47% 15 8 7 8 15 12 13 19 97 Sesu
out ai
target
5 KB baru 886 469 59,4% 61 49 69 55 82 50 55 48 469 Sesu
ai
target
6 KB baru pil 487 75 15,4% 8 7 10 8 16 8 16 3 75 Sesu
ai
target
7 KB baru 221 287 100% 35 30 37 37 48 33 33 34 287 Kb
suntik suntik
masih
menjadi
pilihan
8 KB baru 39 30 76,92% 6 5 6 4 2 0 2 5 30 Sesu
IUD ai
target
9 KB baru 111 69 61,3% 9 7 14 4 15 9 4 6 68 Sesu
implan ai
target
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: KB (tahun 2016)

N INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN NILAI

O KINERJA PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
PAIAN
THD
TARGET
1

7
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: Kesling

NO INDIKATOR TARGET NILAI

KINERJA PENCA jan Peb Mar Apr Mei Jun Juli Agust Total Evalu Analisis
PAIAN asi masalah
THD
TARGET
1 Inspeksi rumah 2500 95,44% 44 140 679 30 148 620 40 35 1736 Sesu
ai
target
2 Inspeksi jaga 2000 73% 40 66 479 30 140 600 35 20 1360 Sesu
ai
target
3 Inspeksi SAB 2000 26,65% 20 66 179 30 133 23 15 15 533 Sesu
ai
target
4 PengambilanSa 28 100% 0 4 4 4 4 4 4 4 28 Sesu
mpel Air Bersih ai
(bakteri) target
5 Pengambilan 20 80% 0 2 2 2 2 2 2 2 16 Sesu
sampel Air ai
bersih (Kimia) target
6 Pengambilan 16 62,50% 0 2 0 0 4 0 0 4 10 Sesu
sampel damiu ai
(bakteri) target

7 Pengambilan 16 62,50% 0 2 0 0 4 0 0 4 10 Sesu

sampel damiu ai
(kimia) target
Pengambilan 20 90% 0 2 4 2 2 2 2 2 18 Sesu
8 sampel JAS ai
(bakteri) target

Pengambilan 20 80% 0 2 2 2 2 2 2 2 16 Sesu

9 sampel JAS ai
(Kimia) target
10 Pengambilan 12 0 0 4 0 4 0 0 0 8 Sesu
sampel ai
makanan target
rumah makan
11 Inspeksi TTU 30x 1 0 10 1 0 0 1 0 13 Sesu
(salon) ai
target
12 Inspeksi 36x 3 1 3 1 2 2 0 2 14 Tidak
tempat ibadah tercap
ai
13 Inspeksi pasar 4x 2 2 2 2 2 2 0 0 12 Sesu
ai
 target

14 Inspeksi 82x 12 11 9 6 8 0 2 7 55 Sesu

sekolah,sarana ai
kesehatan target
kantor
Inspeksi 20x 0 0 4 0 8 0 0 4 16 Sesu
15 TPM,restoran ai
target

16 Inspeksi 36x 2 4 4 10 12 2 4 4 42 Sesu

RM/Kantin/ ai
pedegang target
keliling
IMR 20x 0 0 1 1 0 10 0 0 12 Sesu
17 ai
target
18 Pengawasan 120x 10 10 10 10 10 10 9 9 78 Sesu
TPS ai
target
19 PE/Fogging Sesuai 3 6 5 0 1 1 2 4 22 Sesu
kasus ai
target
20 PJB 4x(2400 0 0 600 0 0 600 0 0 1200 Sesu
rmh) ai
target
21 Mengnatar 12x 1 1 1 1 1 1 1 1 8 Sesu
sampah medis ai
ke RS target
22 Klinik Sanitasi 100% 0 0 3 2 2 2 1 4 14 Sesu
klien ai
target
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: P2

N INDIKATOR TARGET PENCA NILAI

O KINERJA PAIAN PENCA jan Peb Mar Apr Mei Ju Ju Agust Total Evalua Analisis
PAIAN ni li si masalah
THD
TARGET
1 Diare NT 27 19 20 31 26 27 20 31 201

2 Tifoid NT 11 19 20 16 4 18 6 9 92

3 TB Paru 52 53,84 5 1 4 1 5 5 1 6 28 Capai Pene

an muan
masih kasus
rendah TB paru
masih
rendah
4 ISPA 2722 151 144 226 140 141 10 88 144 1255 Capai Cakupa
balita 7 an n tidak
masih tercapai
rendah target
dari 95
%
capaian
51,83 %
5 Pneumonia 272 13 16 24 14 13 12 8 13 126 Capai Cakupa
balita an n tidak
masih tercapai
rendah target
dari 95
%
capaian
51,83 %
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: Perkesmas

N INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN NILAI

O KINERJA PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust total Eva Ana
PAIAN lua lisis
THD si mas
TARGET alah
1 Perkesmas 428 39 48 40 45 48 42 46 52 360 Ses
/PHN uai
tar
get
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: UKM Pengembangan

N INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN NILAI

O KINERJA PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust total Evalu Anali
PAIAN asi sis
THD masa
TARGET lah
1 Mata NT 22 9 22 44 50 7 30 54 238 Sesuai
target
2 Olahraga 2 binaan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Sesuai
target
3 Jiwa NT 12 13 8 12 11 14 7 14 91 Sesuai
target
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: Gizi

N INDIKATOR TARGET PENCA NILAI

O KINERJA PAIAN PENCA jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Eva Anali
PAIAN lua sis
THD si masa
TARGET lah
1 Distribusi 85/90 % 2182 86,25 86,25 85,21
vitamin A % %
2 ASI Eksklusif 80 % 54,83 61,94 Ma Capai
sih an
ren masih
dah ren
dah
3 Pemantauan 26 26
garam
beryodium
4 PMT Balita 100 % 1
GIKUR/GIBUR (GIKU
R)
5 KADARZI 34 RT 34 RT 24
RT
6 PMT BUMIL 100 % 1 1
 KEK

7 Fe BUMIL (90) 95 % 347 63,44 % 46 43 42 43 45 45 43 40 41

8 D/S 85 % 82 % BY 87,4 87,2 57,2 62,2 63,6 67 63 78 71,2 Ma D/S

BLT 76,3 85,6 70,24 70,7 70,9 71,1 60,1 82,7 70,6 sih ren
ren dah
dah
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: Imunisasi

N INDIKATOR TARGET sasaran NILAI

O KINERJA PENCA jan Peb Mar Ap Mei Juni Juli Agust Total Eva Ana
PAIAN THD r lua Lisis
TARGET si Ma
Sa
lah
1 HBO 0 (1-7 95 % 570 58,95 % 40 39 42 41 37 43 46 48 336 Se
Hr) suai
tar
get
2 BCG 95 % 570 64,73 % 40 42 48 42 43 46 52 56 369 Se
suai
tar
get
3 POLIO 1 95 % 570 64,73 % 40 42 48 42 43 46 52 56 369 Se
suai
tar
get
4 DPT HB Hib 1 95 % 570 62,10 % 39 43 45 41 42 43 49 52 354 Se
suai
tar
get
5 POLIO 2 95 % 570 62,10% 39 43 45 41 42 43 49 52 354 Se
 suai
tar
get
6 DPT HB Hib 2 95 % 570 60,17% 37 40 42 43 40 40 50 51 343 Se
suai
tar
get
7 POLIO 3 93 % 570 60,17% 37 40 42 43 40 40 50 51 343 Se
suai
tar
get
8 DPT HB Hib 3 95 % 570 57,70 % 36 39 40 38 41 41 47 48 329 Se
suai
tar
get
9 POLIO 4 93 % 570 57,70 % 36 39 40 38 41 41 47 48 329 Se
suai
tar
get
10 CAMPAK 93 % 570 63,30 % 37 42 43 44 43 45 52 55 361 Se
suai
tar
get
11 LIDL 90 % 570 63,30 % 37 42 43 44 43 45 52 55 361 Se
suai
tar
get
12 DPT HB HIB 90 % NT 26,27 % 22 30 23 25 33 31 28 35 207 Ca
BOSTER Pai
an
ma
sih
ren
dah
13 CAMPAK 100 % NT 29,87 % 14 27 21 54 28 38 24 50 256 Ca
BOSTER Pai
an
ma
sih
ren
dah
14 BIAS 100 % 0 0 0 0 0 0 0 0
CAMPAK
15 BIAS DT/TD 100 % 0 0 0 0 0 0 0 0

16 TT 1 CATEN 100 % 62,5 % 16 15 19 18 19 17 17 16 Se

suai
tar
get
17 TT 2 CATEN 100 % 50,29 % 12 12 16 15 16 12 14 13 Se
suai
tar
get
18 TT 1 BUMIL 51 44
19 TT 2 BUMIL 46 43

20 TT 3 BUMIL

21 TT 4 BUMIL 45 47 44 46 43 44

22 TT 5 BUMIL

23 PIN POLIO 95 % 2333 81,6 % 0 0 2333 0 0 0 0 0 2333 Mas Ting

ih gi
ren nya
dah ang
ka
pro
Yek
si
24 CPC 95 % 2056 84,7 % 0 0 0 0 0 0 0 0 2056 Mas Ting
ih gi
ren nya
dah ang
ka
pro
yek
si
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: Promkes

N INDIKATOR TARGET PENCA NILAI

O KINERJA PAIAN PENCA jan Peb Mar Apr Mei Ju Juli Agust Total Eva Anali
PAIAN THD ni luasi sis
TARGET masa
lah
1 Penyuluhan NT 6852 1154 1083 1044 1213 10 726 612 6853
Individu 20

2 Penyuluhan NT 206 16 46 38 21 6 10 51 206

Kelompok
3 Penyuluhan NT 18 6 1 2 2 2 2 3 18
massa

4 Pembinaan NT 1119 44 1 747 31 148 1119 Yang Survey

PHBS berPHBS PHBS
masih rumah
rendah tangga
sangat
rendah
dari
147 KK
hanya 8
% yang
ber
PHBS
5 Penyuluhan NT 8 8 8
dalam
gedung
6 Penyuluhan NT 6 6 6
luar gedung
7 Penyuluhan NT 2 2 2
keliling
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: MTBS

N INDIKATOR TAR PENCAPAIAN NILAI

O KINERJA GET PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust total eval Analisis
PAIAN THD uasi masa
TARGET lah
1 0-2 bulan Sesuai 6 10 4 8 5 13 5 3 54
kunjungan
2 2 bulan s.d Sesuai 38 38 53 43 38 34 49 54 347
1 tahun Kunjungan
3 1 tahun s.d Sesuai 10 135 144 135 124 133 80 124 977
5 tahun kunjungan 2

FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: DDTK

N INDIKATOR TARGET PENCA NILAI

O KINERJA PAIAN PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept total eval An
PAIAN uasi alis
THD is
TARGET ma
sal
ah
1 DDTK bayi 500 41 43 52 37 43 39 50 39 45 344 Ses
uai
 targ
et
Kunjungan 35 39 41 35 41 38 44 32 38 305 Ses
IV uai
targ
et
2 Balita 2278 100 104 106 106 301 102 121 613 116 1553 Ses
uai
targ
et
Kunjungan 89 92 98 101 177 96 104 505 102 1262 Ses
IV uai
targ
et
3 DDTK 999 50 54 79 41 93 77 89 110 82 593 Ses
APRAS uai
targ
et
kunjungan 43 80 62 35 42 51 81 108 102 502 Ses
II uai
targ
et
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: UKGM + UKGS

N INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN NILAI

O KINERJA PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust total Eva Anali
PAIAN luasi sis
THD masa
TARGET lah
1 Penyuluhan NT 1 - - - - 1 3 5
di sekolah
2 Sikat gigi 1 1 1 1 1 1 2 8
 bersama

3 Jumlah - - 521 - - 94 103 718

murid SD
yang
diterima
4 Jumlah 62 185 43 - - - - - 290
balita yang
diperiksa
5 Jumlah 3 4 5 5 5 - - - 22
posyandu/p
aud yang
sikat gigi
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: kunjungan lansia di posyandu

N INDIKATOR TARGET PEN NILAI

O KINERJA CAPA PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust total evaluasi Analisis
IAN PAIAN masa
THD lah
TARGET
1 Pra senilis 2361 65 % 48 60 74 67 59 70 77 64 519 Sesuai
(45-59 thn) target
2 Senilis 56 40 45 75 72 80 65 72 505 Sesuai
(60-69 thn) target
3 Lansia resti 48 37 38 49 40 44 40 45 341 Sesuai
(> 70 thn) target

FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA

Program: kunjungan lansia di poli lansia

N INDIKATOR TARGET PEN NILAI

O KINERJA CAPA PENCA jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agust total evalu Analisis
IAN PAIAN asi masalah
THD
TARGET
1 Pra senilis 85 % 245 255 233 115 205 232 210 275 1770 Sesu
(45-59 thn) ai
target
2 Senilis 174 262 250 245 268 185 265 200 1849 Sesu
(60-69 thn) ai
target
3 Lansia resti 154 136 175 198 182 180 125 166 1266 Sesu
(> 70 thn) ai
target