FORMAT PELAPORAN DATA PENDUKUNG CAPAIAN AKSI HAM

OLEH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA TAHUN 2018

BULAN …. (B04-B06-B09-B12)

KABUPATEN :
KOTA :

Aksi 1: Harmonisasi rancangan produk hukum daerah*) yang terkait dengan hak-hak perempuan, anak, penyandang disabilitas,
masyarakat adat, dan penguasaan lahan

PEMRAKARSA WAKTU PERTEMUAN PEMBAHASAN INTISARI HASIL PEMBAHASAN

**)
NO NAMA RANCANGAN PRODUK HUKUM PRODUK HARMONISASI (Pasal yang dibahas DAN ATAU hasil
HUKUM (hari-tanggal-bulan 2018/2019) kesepakatan/perubahan yang dilakukan)

1.

2.

3.

4.

Keterangan:
........., ...................
*)
Harmonisasi yang dilakukan adalah terhadap (apapun judul) rancangan produk hukum daerah
yang terkait dengan hak anak, hak perempuan, hak penyandang disabilitas, hak masyarakat adat, Kepala.....................
dan penguasaan lahan.
**)
Antara lain mencakup: Raperda, Raperbup, dan Raperwali (atau pejabat struktural yang mengeluarkan data)

Cap/Stempel dan Tanda Tangan

( )
 FORMAT PELAPORAN DATA PENDUKUNG CAPAIAN AKSI HAM
OLEH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA TAHUN 2018
BULAN …. (B04-B06-B09-B12)

KABUPATEN :
KOTA :

*)
Aksi 2: Pengelolaan dan Pemerataan Distribusi (sebaran) jumlah guru di daerah

NAMA SEKOLAH JUMLAH

YANG ADA GURU HASIL DARI
GURU PRA-PROGRAM
(SETINGKAT JUMLAH PROGRAM
KUALIFIKASI GURU PENGELOLAAN DAN KEBUTUHAN GURU
NO SD/SLTP/ MURID PENGELOLAAN
(berdasar keahlian) PEMERATAAN
Sederajat) DAN PEMERATAAN
(dan DISTRIBUSI
DISTRIBUSI 5)
alamat/lokasinya)
PNS PPPK PNS PNS PPPK

Keahlian A
1. Keahlian B
Keahlian C
Keahlian A
2. Keahlian B
Keahlian C
........., ...................
Keterangan:
Kepala.....................
1. Data pendukung yang disampaikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota adalah data jumlah
sekolah yang ada, jumlah murid, jumlah kebutuhan guru, serta jumlah guru yang dihasilkan dari (atau pejabat struktural yang mengeluarkan data)
program pengelolaan dan pemerataan distribusi/sebaran guru di tingkat SD dan SLTP atau
sederajat. FORMAT PELAPORAN DATA PENDUKUNG CAPAIAN AKSI HAM
2. Kualifikasi guru misalnya: guru bahasa Indonesia, guru bahasa daerah, guru matematika, guru
agama, dan sebegainya.
3. PNS = Pegawai Negeri Sipil.
4. PPPK = Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (termasuk pegawai honorer).
5. Diisi pada pelaporan B-12 Cap/Stempel dan Tanda Tangan

( )
 OLEH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA TAHUN 2018
BULAN …. (B04-B06-B09-B12)

KABUPATEN :
KOTA :

Aksi 3: Penyediaan Ruang Menyusui yang Memadai bagi perempuan bekerja di perkantoran milik pemerintah daerah dan swasta
dalam rangka implementasi UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan PP No. 33 Tahun 2012 tentang Pemberian ASI Eksklusif

BANGUNAN PERKANTORAN BANGUNAN PERKANTORAN MILIK

NO
MILIK PEMERINTAH SWASTA
YANG
YANG MEMILIKI
MEMILIKI
LOKASI LOKASI RUANG MENYUSUI
RUANG *)
MENYUSUI *)

Keterangan *) :
1. Data penyediaan ruang menyusui yang memadai merupakan data yang berisi lokasi dari:
a. Bangunan (kantor) milik pemerintah; dan ........., ...................
b. Bangunan (kantor) milik swasta
2. Apabila pemerintah daerah (kabupaten/kota) memiliki kebijakan lainnya terkait dengan
Kepala.....................
penyediaan ruang menyusui yang memadai, maka data pendukung yang disampaikan (selain
FORMAT
dokumentasi foto) adalah hasil scan dari kebijakan tersebut.
PELAPORAN DATA PENDUKUNG CAPAIAN AKSI HAM
3. *) = Harap disertakan foto dokumentasinya OLEH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA TAHUN (atau2018
pejabat struktural yang mengeluarkan data)

BULAN …. (B04-B06-B09-B12)

KABUPATEN :
KOTA : Cap/Stempel dan Tanda Tangan

( )
Aksi 4: Pelayanan komunikasi masyarakat melalui peningkatan penanganan dan tindak lanjut pengaduan masyarakat terhadap
dugaan pelanggaran hak perempuan, anak, penyandang disabilitas, masyarakat adat, dan konflik lahan.

Materi yang Dikomunikasikan Tindak Lanjut I Tindak Lanjut II

Nama
No Tgl Kategori berdasarkan Pokok Tgl Pokok yang Tgl respon
No. Ref Penyampai Keterangan
Pengajuan Permasalahan*) Materi respon I disarankan II
Komunikasi

Keterangan *) :
Masukkan ke dalam kolom dengan memilih apakah kasus tersebut masuk dalam kelompok:
1. Hak Perempuan ........., ...................
2. Hak Anak
3. Hak Penyandang Disabilitas
4. Hak Masyarakat Adat Kepala.....................
5. Konflik Lahan
(atau pejabat struktural yang mengeluarkan data)

Cap/Stempel dan Tanda Tangan

( )