SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRMAFAJRI,A.Md.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Pulo Meugit, 03 September 1986
Pendidikan Terakhir : D – III Kebidanan
Tahun Lulus : 2009 / 2010
Agama : Islam
Alamat : Gampong Jeulanga Barat Kec. Bandar
Dua Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini mengajukan bahwa saya bila di terima sebagai bidan

Desa Pegawai Tidak Tetap ( PTT )

1. Bersedia mentaati segala peraturan dan perundang –

undangan yang berlaku tentang pengangkatan dan
penetapan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap.
2. Bersedia untuk di tetapkan di manapun pada Kabupaten /
Kota dalam wilayah Provinsi Aceh.
3. Tidak mengajukan permohonan pindah sebelum selesai
masa bakti 1 ( Satu ) Periode atau 3 Tahun dan minimal 1
( Satu ) tahun masa kerja terhitung sejak aktif melaksanakan
tugas sebagai Bidan Desa ( PTT )

Demikianlah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan

sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Ulee Gle, 15 Februari

2012
Yang Membuat
Pernyataan

IRMAFAJRI,A.Md.Keb
 Meureudu, 15 Februari
2012
Hal : Permohonan Pengangkatan Bidan Kepada Yth,
Sebagai Pegawai Tidak Tetap--- Bapak/Ibu
Menteri Kesehatan RI
C/q. Kepala Dinas Kesehatan
Pemerintah Aceh.
di-
Banda Aceh
Dengan hormat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRMAFAJRI,A.Md.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Pulo Meugit, 03 September 1986
Pendidikan Terakhir : D – III Kebidanan
Tahun Lulus : 2009 / 2010
Agama : Islam
Alamat : Gampong Jeulanga Barat Kec. Bandar
Dua Kab. Pidie Jaya.

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar

sudikiranya menerima saya sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap
(PTT) pada salah satu Kabupaten / kota tersebut dibawah ini :
Kabupaten Pidie Jaya
Kriteria Terpencil

Sebagai bahan pertimbangan Bapak /Ibu, bersama ini saya

lampirkan :

1. Foto Copi Ijazah dan Transkrib nilai yang telah dilegalisir.

2. Foto Copi surat izin bidan (SIB) yang telah dilegalisir/stempel
basah.
3. Foto Copi Kartu tanda Pencari kerja. (AK/1)
4. Surat keterangan Catatan Kepolisian.(SKCK)
5. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah.
6. Pas Photo Ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 sebanyak 5 lembar.
7. Surat pernyataan.
8. Surat pernyataan izin suami.
9. Daftar Riwayat Hidup.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan dengan harapan dapat

terkabul hendaknya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.
 Wassalam
Pemohon

IRMAFAJRI,A.Md.Keb