IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Siswa (lengkap) : Nomor Induk / NISN : 0022512083

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ngawi, 18 April 2002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
6. Anak Ke :2
7. Alamat Siswa : Dsn. Nglarangan, Karangasri, Ngawi
8. Nomor Telepon Rumah :-
9. Sekolah Asal : MTs Ma'hadul Muta'alimin Katerban
10. Diterima di Sekolah ini :
a. Di Kelas : X TITL
b. Pada Tanggal : 17 Juli 2017
11. Nama Orang Tua :
a. Ayah : SAWALUDIN
b. Ibu : SUNARSI
12. Alamat Orang Tua : Dsn. Katerban, Ds. Sekaralas, Widodaren Ngawi
Nomor Telepon Rumah :-
13. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Nama Wali Peserta Didik : H. IMAM SUWONO, ST
15. Alamat Wali Peserta Didik : Jl. Raya Caruban 25 Karangasri Ngawi
Nomor Telepon Rumah : 0351 745318
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Swasta

Ngawi , 17 Juli 2017

Kepala SMK PGRI 1 Ngawi

Drs. Hidayat Machruf, M. Pd

NPA. 13051100859