FAKU

LTAS
ILMU
KESE
HATA
N
UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2016/2017

Nama : ……………………………………… TanggalUjian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

BALUT BIDAI
Skor
No Uraian kerja
2 1 0
A. Persiapan alat :
Bidai sesuai dengan kebutuhan (panjang dan jumlah) berikan
pengalas dari kapas.
Kassa gulung/elastic perban.
Gunting.
Kassa steril pada tempatnya (bila perlu).
Plaster.
Sarung tangan.
Bengkok.
Bantal.
Sampiran.
B. Persiapan pasien.
Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan, santun)
Lakukan perkenalan diri identifikasi pasien
Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
Jelaskan prosedur pelaksanaan
Buat informed consent
C. Persiapan lingkungan
Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
Ciptakan lingkungan nyaman dan aman
D. Pelaksanaan tindakan
Dekatkan alat-alat didekat pasien.
Cuci tangan.
Pakai sarung tangan.
Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang
akan dilakukan.
Bagian ekstremitas yang cidera harus tampak seluruhnya. Pakaian
harus dilepas bila perlu digunting.
Periksa nadi, fungsi sensorik dan motoric ekstremitas bagian distal
dari tempat cidera sebelum pemasangan bidai.
 Jika ekstremitas tampak pucat dan nadi tidak teraba, coba luruskan
dengan tarikan yang secukupnya, tetapi bila ada tahanan jangan
diteruskan pasang bidai dalam posisi tersebut dengan melewati 2
sendi.
Bila curiga adanya dislokasi pasang bantal atas bawah (lokasi
dislokasi) jangan mencoba untuk diluruskan.
Bila ada patah tulang terbuka, tertutup bagian tulang yang keluar
dengan kassa steril dan jangan memasukkan tulang yang keluar
kedalam. Kemudian baru dipasang bidai dengan melewati 2 sendi.
Periksa nadi, fungsi sensorik dan motoric ekstremitas bagian distal
dari tempat cidera setelah pemasangan bidai.
Bereskan alat-alat dan rapikan pasien.
Lepas sarung tangan
Cuci tangan.
E. Evaluasi
Dokumentasi tindakan.
Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien.
SKOR TOTAL

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukantapitidaksempurna/Alatada yang
tidakdisiapkan
2 = dilakukandengansempurna/Alatlengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
62
 FAKU
LTAS
ILMU
KESE
HATA
N

UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2016/2017

Nama : ……………………………………… TanggalUjian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

INJEKSI INSULIN DAN CEK GDA

INJEKSI INSULIN
NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Spuit insulin
2. Insulin
3. Kapas alkohol di tempatnya
4. Bak injeksi
5. Bengkok
6. Perlak
7. Handscoon
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
1. Cuci tangan
2. Alat-alat didekatkan
3. Penolong menggunakan sarung tangan steril. Desinfeksi daerah
suntikan dengan kapas alkohol
4. Usap tutup vial insulin dengan kapas alkohol
5. (untuk semua insulin) kecuali insulin kerja cepat, harus digulung-
gulung secara perlaha-lahan dengankedua telapak tangan. (JANGAN
DIKOCOK)
6. Ambil udara sejumlah insulin yang akan diberikan
7. Menyuntikkan udara kedalam vial untuk mencegah terjadi ruang
vakum dalam vial
8. Setelah insulin masuk ke dalam spuit, periksa apakah ada gelembung
 udara atau tidak
9. Tentukan dan pastikan daerah yang mau diinjeksi
10. Desinfeksi daerah suntikan dengan kapas alkohol
11. Penyuntikan dilakukan pada jaringan bawah kulit (subkutan). Pada
umumnya suntikan dengan sudut 90 derajad. Pada pasien kurus dan
anak-anak, kulit dijepit da insulin disuntikkan dengan sudut 45
derajad agar tidak terjadi penyuntikan otot (intra muskular)
12. Mencabut jarum dengan menekan daerah suntikan dengan
manggunakan kapas alkohol
13. Masase bekas cabutan jarum
14. Buag jarum beserta spuit dan letakkan ke dalam tempat yang telah
disediakan
15. Lepaskan sarung tangan
16. Klien dirapikan dan atur posisi pasien dengan baik
17. Alat-alat dibereskan
18. Cuci tangan
5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

CEK GDA
NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
Glukometer / alat monitor kadar glukosa darah
Kapas Alkohol
Hand scone bila perlu
Stik GDA / strip tes glukosa darah
Lanset / jarum penusuk
Bengkok
Tempat sampah
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
1. Mencuci tangan.
2. Memakai handscone bila perlu
3. Atur posisi pasien senyaman mungkin.
4. Dekatkan alat di samping pasien.
5. Pastikan alat bisa digunakan.
6. Pasang stik GDA pada alat glukometer.
7. Mengurut jari yang akan ditusuk (darah diambil dari salah satu ujung
 jari telunjuk, jari tengah, jari manis tangan kiri / kanan).
8. Desinfeksi jsri ysng sksn ditusuk dengan kapas alkohol
9. Menusukkan lanset di jari tangan pasien, dan biarkan darah mengalir
secara spontan
10.Tempatkan ujung strip tes glukosa darah (bukan diteteskan ) secara
otomatis terserap ke dalam strip
11.Menghidupkan alat glukometer yang sudah terpasang stik GDA.
12.Menutup bekas tusukkan lanset menggunakan kapas alkohol.
13.Alat glukometer akan berbunyi dan bacalah angka yang tertera pada
monitor.
14.Keluarkan strip tes glukosa dari alat monitor
15.Matikan alat monitor kadar glukosa darah
16.Membereskan alat.
17.Mencuci tangan.
5 Evaluasi
3. Dokumentasikan tindakan
4. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukantapitidaksempurna/Alatada yang
tidakdisiapkan
2 = dilakukandengansempurna/Alatlengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor tertinggi
 FAKU
LTAS
ILMU
KESE
HATA
N

UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2016/2017

Nama : ……………………………………… TanggalUjian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

PEMERIKSAAN VISUS, LAPANG PANDANG, BUTA WARNA, TONOMETRI

PEMERIKSAAN VISUS

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat

2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
Tahap I. Pengamatan:
Pemeriksa memegang senter perhatikan:
1. Posisi bolamata: apakah ada juling
2. Konjungtiva: ada pterigium atau tidak
3. Kornea: ada parut atau tidak
4. Lensa: jernih atau keruh/ warna putih

Tahap II. Pemeriksaan Tajam Penglihatan Tanpa Pinhole:

1. Pemeriksaan dilakukan di pekarangan rumah (tempat yang cukup
terang), responden tidak boleh menentang sinar matahari.
2. Gantungkan kartu Snellen atau kartu E yang sejajar mata
responden dengan jarak 6 meter (sesuai pedoman tali).
3. Pemeriksaan dimulai dengan mata kanan.
4. Mata kiri responden ditutup dengan telapak tangannya tanpa
menekan bolamata.
5. Responden disuruh baca huruf dari kiri-ke kanan setiap baris kartu
Snellen atau memperagakan posisi huruf E pada kartu E dimulai
baris teratas atau huruf yang paling besar sampai huruf terkecil (baris
 yang tertera angka 20/20).
6. Penglihatan normal bila responden dapat membaca sampai huruf
terkecil (20/20).
7. Bila dalam baris tersebut responden dapat membaca huruf atau
memperagakan posisi huruf E KURANG dari setengah baris maka
yang dicatat ialah baris yang tertera angka di atasnya.
8. Bila dalam baris tersebut responden dapat membaca huruf atau
memperagakan posisi huruf E SETENGAH baris atau LEBIH dari
setengah baris maka yang dicatat ialah baris yang tertera angka
tersebut. Pemeriksaan Tajam Penglihatan dengan HITUNG JARI:
9. Bila responden belum dapat melihat huruf teratas atau terbesar
dari kartu Snellen atau kartu E maka mulai HITUNG JARI pada
jarak 3 meter (tulis 03/060).
10. Hitung jari 3 meter belum bisa terlihat maka maju 2 meter (tulis
02/060), bila belum terlihat maju 1 meter (tulis 01/060).
11. Bila belum juga terlihat maka lakukan GOYANGAN TANGAN
pada jarak 1 meter (tulis 01/300).
12. Goyangan tangan belum terlihat maka senter mata responden dan
tanyakan apakah responden dapat melihat SINAR SENTER (tulis
01/888).
13. Bila tidak dapat melihat sinar disebut BUTA TOTAL (tulis
00/000).

Tahap III, Pemeriksaan Tajam Penglihatan dengan PINHOLE:

1. Bila responden tidak dapat melanjutkan lagi bacaan huruf di kartu
Snellen atau kartu E atau hitung jari maka pada mata tersebut
dipasang PINHOLE.
2. Hasil pemeriksaan pinhole ditulis dalam kotak dengan pinhole.
Cara penulisan huruf yang terbaca sama dengan cara pemeriksaan
tanpa pinhole.
3. Dengan pinhole responden dapat melanjutkan bacaannya sampai
baris paling bawah (normal, 20/20) berarti responden tersebut
GANGGUAN REFRAKSI.
4. Dengan pinhole responden dapat melanjutkan bacaannya tetapi
tidak sampai baris normal (20/20) pada usia anak sampai dewasa
berarti responden tersebut GANGGUAN REFRAKSI dengan mata
malas.
5. Bila dengan pinhole responden tidak dapat melanjutkan bacaan
huruf atau memperagakan posisi huruf E maka disebut KATARAK.
5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
Kartu snellen
 Buku catatan
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
1. Anjurkan klien untuk berdiri, pemeriksa berdiri sekitar 2,5 meter
didepan klien, usahakan tinggi mata sejajar antara klien dan pemeriksa
2. Tutup mata yang tidak diperiksa
3. Anjurkan klien untuk melihat mata pemeriksa dengan
menggunakan mata yang akan diperiksa. Perawat juga mefokuskan
pandanganpada klien
4. Tempatkan jari pemeriksa pada bagian depan tepat diantara klien
dan perawa
5. Perlahan gerakan tangan kea rah lateral, kemudian ke tengah
kembali, lalu gerakkan kea rah medial, ke tengah kembali, kearah
superior dan inferior
6. Anjurkan klien untuk memberi isyarat dengan lisan apabila ia
tidak dapat melihat jari pemeriksa ketika digerakkan
7. Catat area yang tidak dapat diidentifikasi oleh klien
8. Lakukan pemeriksaan yang sama pada mata yang lain
5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

PEMERIKSAAN BUTA WARNA

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Gambar ishihara
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
1. Klien diminta melihat kartu dan menentukan gambar yang dilihat,
misalnya angka 25
 2. Klien diminta menyebutkan gambar tersebut dalam waktu 3-10 detik
bila lebih terdapat kelainan buta warna
5 Evaluasi
3. Dokumentasikan tindakan
4. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

PEMERIKSAAN TONOMETRI

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Tonometri schiotz
2. Analgesic tetes mata
3. Kapas bersih dalam kom
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
1. Bersihkan mata klien dengan kapas bersih
2. Teteskan pantocaine 2-3 tetes, tunggu 5menit (sampai klien tidak
merasakan pedas di mata)
3. Atur kalibrasi tonometri
4. Minta klien melihat satu titik diatas (lngit-langit ruangan) ata u
minta klien meletakkan ibu jari di atas mata (letakkan jarak ibu jari
sejauhnya dari mata)
5. Letakkan tonometridiatas permukaaan kornea, jangan ditekan lalu
perhatikan skala yang tertera pada alat (0-5)
6. Konfersikan hasil nilai dari skala dengan table untuk mengetahui
TIO (tekanan intraocular), bila hasil lebih tinggi dari 20 mmHg, klien
dicurigai menderita glaucoma dan bila lebih dari 25 mmHg, klien
sudah menderita gloukoma.
5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukantapitidaksempurna/Alatada yang
tidakdisiapkan
2 = dilakukandengansempurna/Alatlengkap
 FAKU
LTAS
ILMU
KESE
HATA
N

UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2016/2017

Nama : ……………………………………… TanggalUjian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

MEMBANTU MOBILISASI PASIEN

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
Kursi roda
Brankard
Strecher atau tandu
Bad
Walker
Kruk
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI
RODA
1. Bantu pasien di tempat duduk di tepi tempat tiduR
2. Kaji postural hipotensI
3. Instruksikan pasien untuk bergerak ke depan dan duduk di
tepi bed
4. Intruksikan mencondongkan tubuh ke depan mulai dari
pinggul
5. Intruksikan meletakkan kaki yang kuat di bawah tepi bed,
sedangkan kaki yang lemah berada di depannya
6. Meletakkan tangan pasien di atas permukaan bed atau
diatas kedua bahu perawat
7. Berdiri tepat di depan pasien, condogkan tubuh ke depan,
fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki dengan
salah satu di depan dan yang lainnya di belakang
8. Lingkari punggung pasien dengan kedua tangan perawat
9. Tangan otot gluteal, abdominal, kaki dan otot lengan anda.
Siap untuk melakukan gerakan
10. Bantu pasien untuk berdiri, kemudian bergerak-gerak
bersama menuju korsi roda
11. Bantu pasien untuk duduk, minta pasien untuk
membelakangi kursi roda, meletakkan kedua tangan di atas lengan
kursi roda atau tetap pada bahu perawat
12. minta pasien untuk menggeser duduknya sampai pada
posisi yang paling aman
13. turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki pasien di
atasnya

MEMINDAHKAN PASIEN DARI KURSI RODA KE BAD

1. jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Minta pasien untuk meletakkan tangan disamping
badan atau memegang telapak tangan perawat
4. Berdiri disamping pasien berpegang telapak dan
lengan tangan pada bahu pasien
5. Bantu pasien untuk jalan ketempat tidur’
6. Observasi respon pasien saat berdiri dari kursi
roda
7. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
8. Catat tindakan dan respon pasien

MEMINDAKAN PASIEN DARI BAD KE BRANKART

1. Ikuti protokol standar
2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap
tempat tidur
3. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien
4. Silangkan tangan pasien ke depan dad
5. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh
pasien
6. Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah
7. pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang
danpanggulpasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan
dibawah pinggul dan kaki.
8. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke
brankar
9. Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.

MEMINDAHKAN PASIEN DARI BRANKART KE TEMPAT

TIDUR
1. Ikuti protokol standar
2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap
tempat tidur
3. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien
4. Silangkan tangan pasien ke depan dada
5. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh
pasien
 6. Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah
7. pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan
8. panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan
dibawah pinggul dan kaki.
9. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke
brankar
10.Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.

5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukantapitidaksempurna/Alatada yang
tidakdisiapkan
2 = dilakukandengansempurna/Alatlengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor tertinggi
 FAKU
LTAS
ILMU
KESE
HATA
N

UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2016/2017

Nama : ……………………………………… TanggalUjian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

PERSIAPAN PASIEN PRE OPERATIF

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat

2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
Persiapan fisik
1. Diet
a. Bila diperlukan dilakukan persiapan terhadap pasien untuk
menunjang kelancaran operasi, seperti pemasangan infus, istirahat
total, pemasangan Supportif seperti O2, Foley catheter, NGT , dll.
b. 8 jam menjelang operasi pasien tidak diperbolehkan makan, 4 jam
sebelum operasi pasien tidak diperbolehkan minum, (puasa) pada
operasi dengan anaesthesi umum.
c. Pada pasien dengan anaesthesi lokal atau spinal anaesthesi
makanan ringan diperbolehkan. Bahaya yang sering terjadi akibat
makan/minum sebelum pembedahan antara lain :
- Aspirasi pada saat pembedahan
- Mengotori meja operasi.
- Mengganggu jalannya operasi.
d. Pemberian lavement sebelum operasi dilakukan pada bedah saluran
pencernaan dilakukan 2 kali yaitu pada waktu sore dan pagi hari
menjelang operasi. Maksud dari pemberian lavement antara lain :
- Mencegah cidera kolon
- Memungkinkan visualisasi yang lebih baik pada daerah yang akan
dioperasi.
 - Mencegah konstipasi.
- Mencegah infeksi
2. Persiapan Kulit
a. Daerah yang akan dioperasi harus bebas dari rambut. Pencukuran
dilakukan pada waktu malam menjelang operasi. Rambut pubis
dicukur bila perlu saja, lemak dan kotoran harus terbebas dari
daerah kulit yang akan dioperasi. Luas daerah yang dicukur
sekurang-kurangnya 10-20 cm2
b. Pencukuran menggunakan pisau cukur searah dengan rambut
kemudian dicuci dengan sabun sampai bersih.
c. Setelah dilakukan pencukuran, pasien dimandikan dan dikenakan
pakaian khusus dan memakai tutup kepala.
3. Kebersihan Mulut
a. Mulut harus dibersihkan dan gigi harus disikat
b. Gigi palsu harus dilepas dan disimpan
4. Hasil Pemeriksaan
a. Dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dengan hasil
pemeriksaan fisik oleh dokter ruangan dan atau dokter konsulen
RSJRW menunjukkan kondisi dalam batas tolerans
b. Dokter Ruangan dan atau dokter konsulen penyakit dalam dan atau
dokter konsulen anestesi dan atau dokter konsulen lainnya
menyatakan pasien dapat dioperasi
c. Pemeriksaan penunjang laboratorium, foto roentgen, ECG, USG
dan lain-lain.
d. Persetujuan Operasi / Informed Consent
e. Izin tertulis dari pasien / keluarga harus tersedia. Persetujuan bisa
didapat dari keluarga dekat yaitu suami / istri, anak tertua, orang
tua dan kelurga terdekat.
f. Pada kasus gawat darurat ahli bedah mempunyai wewenang untuk
melaksanakan operasi tanpa surat izin tertulis dari pasien atau
keluarga, setelah dilakukan berbagai usaha untuk mendapat kontak
dengan anggota keluarga pada sisa waktu yang masih mungkin
g. Diberikan antibiotik perioperatif sesuai petunjuk dokter
Persiapan mental
1. Pasien harus memahami maksud
dan tujuan operasi serta resiko yang harus dihadapi dalam menjalani
operasi ini. Lakukan Informed Consent sesuai prosedur.
2. Pasien di tenangkan dan diberi
penyuluhan yang baik agar tegar menghadapi tindakan operasi yang
akna dijalaninya. Pasien diminta untuk berdoa menurut keyakinannya
masing-masing.
3. Keluarga pasien diminta selalu
mendampingi dan mendukung secara moril.
5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukantapitidaksempurna/Alatada yang
 tidakdisiapkan
2 = dilakukandengansempurna/Alatlengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor tertinggi
 UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2017/2018

Nama : ……………………………………… Tanggal Ujian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

PEMASANGAN KATETER

Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Peralatan
Sarung tangan steril
Kateter steril sesuai ukuran/kebutuhan
Urine bag
Doek lubang sterile
Lubricant/jelly
Kapas steril (kapas sublimat)
Cairan DTT
Bengkok steril
Bengkok tidak steril
Disposible spuit 10cc
Antiseptic solution
Aquadest
Perlak/underpad
Pinset anatomis
Plester
Gunting plester
Kassa steril
Sampiran
2. Tahap Persiapan
Justifikasi Identitas klien
Menyiapkan peralatan
Memastikan ukuran kateter sesuai dengan usia klien
Mencuci tangan
Komunikasi terapeutik:
Memperkenalkan diri
Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan
Mendapatkan persetujuan klien
Mengatur lingkungan sekitar klien
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (Dorsal Recumbent)
3. Tahap Kerja
Pemasangan Kateter Pada Laki-laki:
Mendekatkan peralatan
Memasang perlak/underpad
Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskan
pakaian bawah pasien
Mendekatkan bengkok tidak steril
Memakai sarung tangan steril
Melakukan desinfeksi pada kulit genetalia dari gland penis ke batang
penis sampai kulit sekitarnya secara memutar dengan kapas steril (kapas
sublimat) yang sudah diberi antiseptik sampai bersih (min 3x), buanglah
kapas sublimat di bengkok tidak steril
Menutup sekitar genetalia dengan doek lubang steril dan meletakkan
bengkok steril diantara 2 paha
Mengolesi ujung kateter dengan jelly secukupnya yang diletakkan diatas
kassa steril
Memegang penis dan tegakkan sesuai anatomi uretra menggunakan
tangan kiri, lalu masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna
secara perlahan (bisa menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan ujung
2 way/3 way (pangkal kateter) berada di bengkok steril, anjurkan pasien
nafas panjang
Memasukkan kateter sampai percabangan kateter, tampung urin dalam
bengkok steril
Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateter
dan tarik pelan-pelan sampai ada hambatan
Memindahkan bengkok steril dan lepas doek
Menghubungkan selang kateter dengan urine bag
Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerah inguinal
dengan plester
Memposisikan letak urine bag lebih rendah dari uretra
Melepaskan sarung tangan
Pemasangan Kateter Pada Wanita:
Mendekatkan peralatan
Memasang perlak/underpad
Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskan
 pakaian bawah pasien
Mendekatkan bengkok tidak steril
Memakai sarung tangan steril
Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas dan cairan DTT
Menutup sekitar genetalia dengan dok steril dan meletakkan bengkok
steril diantara 2 paha
Mengolesi ujung kateter dengan jelly secukupnya
Membuka labia mayora dan minora menggunakan tangan kiri lalu
masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna secara perlahan
(bisa menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan ujung 2 way/3 way
(pangkal kateter) berada di bengkok steril, anjurkan pasien nafas panjang
Memasukkan kateter sampai urine keluar (7-9 cm), tamping urine dalam
bengkok steril
Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateter
dan tarik pelan-pelan sampai ada hambatan
Memindahkan bengkok steril dan lepas doek
Menghubungkan selang kateter dengan urine bag
Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerah inguinal
dengan plester
Memposisikan letak urine bag lebih rendah dari uretra
Melepaskan sarung tangan
4. Tahap Terminasi
Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya
Mencuci tangan
Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah
dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat tindakan pemasangan kateter, tanggal, waktu pemasangan dan
tanda tangan perawat
Melaporkan efek samping yang muncul setelah pemasangan kateter
Melaporkan alas an penundaan pemasangan kateter
SKOR TOTAL

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukan tapi tidak sempurna/Alat ada yang
tidak disiapkan
2 = dilakukan dengan sempurna/Alat lengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor Maksimal

Nilai batas lulus = 75%

 UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2017/2018

Nama : ……………………………………… Tanggal Ujian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

PEMERIKSAN NERVUS DAN GCS

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
Hammer
2 Tahap Pra Interaksi
a. Lakukan verivikasi order yang ada untuk pemeriksaan
b. Mencuci tangan
c. Siapkan alat
d. Memasang sampiran
3 Tahap Orientasi
a. Memberikan salam, panggil klien dengan panggilan
yang disenangi
b. Memperkenalkan nama perawat
c. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan
keluarga
d. Menjelaskan tentang kerahasiaan
4 Tahap Kerja
a. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
sebelum tindakan
b. Memulai kegiatan sesuai prosedur
c. Pelaksnaan:
Eye (respon membuka mata):
(4): spontan
(3): dengan rangsang suara (suruh pasien membuka
mata)
(2): dengan rangsag nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
(1): tidak ada respon
Verbal (respon verbal):
(5): orientasi baik
(4): bingung, berbicara mengacau (sering bertanya
berulang-ulang) disorientasi tempat dan waktu
(3): kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata
masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya
 “aduh...., bapak....”
(2): suara tanpa arti (mengerang)
(1): tidak ada respon
Motor (respon motorik):
(6): mengikuti perintah
(5): melokalisir nyeri (mnjagkau dan menjauhkan
stimulus daat diberi rangsang nyeri)
(4): withdraws (menghindar/menarik extremitas atau
tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3): flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi
kaku diatas dada dan kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri)
(2): extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal dan kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri
(1): tidak ada respon
5 Tahap Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan kegiatan
b. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
c. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
d. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
Mengakhiri kegiatan dengan salam
e. Mencuci tangan
6 Dokumentasi
Catat prosedur dan respon klien

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukan tapi tidak sempurna/Alat ada yang
tidak disiapkan
2 = dilakukan dengan sempurna/Alat lengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor Maksimal

Nilai batas lulus = 75%

 UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2017/2018

Nama : ……………………………………… Tanggal Ujian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

PEMASANGAN INFUS

Skor
No. Tindakan
2 1 0
1. Peralatan
Bak instrumen
Standar infuse
Cairan infuse
Infuse set
Kapas steril/tupres
Alcohol 70% dalam botol spray
Kassa steril
Gunting
Plester/hepafix
Pencukur (bila perlu)
Bengkok
Tourniquet
Povidon iodine
IV catheter
Sarung tangan steril
Pengalas
2. Tahap Persiapan
Justifikasi Identitas klien
Menyiapkan peralatan
Memastikan jenis cairan benar sesuai order dan ukuran IV cateter sesuai
dengan anatomi klien
Mencuci tangan
Komunikasi terapeutik:
Memperkenalkan diri
Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan
Mendapatkan persetujuan klien
Mengatur lingkungan sekitar klien
Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (Berbaring)
3. Tahap Kerja
Mendekatkan peralatan
 Menyiapkan area yang akan dipasang infuse
Mencukur area bila terdapat bulu
Menusukkan selang infuse pada botol cairan
Mengeluarkan udara dari selang infuse
Memasang pengalas
Memilih dan memastikan vena yang akan ditusuk (utamanya vena bagian
distal, lurus dan besar/sesuai kondisi pasien)
Memasang tourniquet diatas lokasi penusukan
Memakai sarung tangan steril
Melakukan desinfeksi pada area yang akan ditusuk dengan menggunakan
kapas steril (tupres) yang diberi povidon iodine, kemudian ulangi desinfeksi
dengan menggunakan kapas steril (tupres) yang sudah diberi alcohol.
Lakukan dengan gerakan melingkar dari dalam keluar sampai diameter 6-8
cm. bila daerah insersi kotor bisa diulangi 2-3 kali
Memasukkan IV catheter pada vena yang telah ditentukan dengan sudut 10-
20 derajat dengan lubang jarum menghadap ke atas
Melepaskan tourniquet setelah IV catheter masuk lalu mandrin ditarik pelan-
pelan sambil IV catheter didorong masuk sampai pangkalnya
Menekan ujung vena catheter dengan jari, lepaskan mandrinnya kemudian
sambungkan pangkal IV catheter dengan infuse set
Menutup luka tusukan dengan menggunakan kassa lalu fiksasi dengan
menggunkan plester/hepafix
Menulis tanggal pemasangan IV catheter pada plester penutup kassa
Menghitung jumlah tetesan sesuai kebutuhan
Melepas sarung tangan
4. Tahap Terminasi
Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya
Mencuci tangan
Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah dilakukan
5. Dokumentasi
Mencatat tindakan pemasangan infus, tanggal, waktu pemasangan dan tanda
tangan perawat
Mencatat adanya efek samping pemasangan
Mencatat alasan penundaan pemasangan
SKOR TOTAL

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukan tapi tidak sempurna/Alat ada yang
tidak disiapkan
2 = dilakukan dengan sempurna/Alat lengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor Maksimal

Nilai batas lulus = 75%

 UJIAN SKILL LABORATORIUM KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO TA. 2017/2018

Nama : ……………………………………… Tanggal Ujian: ………………………

Tingkat/Kelas: ……………/A//B/C NILAI:
Penguji: ………………………………..........

TERAPI BERMAIN DAN DDST

TERAPI BERMAIN

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
1 Persiapan alat
Proposal terapi bermain
Mainan anak sesuai tahap kembang
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
1. Ajak anak bermain sesuai
tahap kembangnya
2. Akhiri dan simpulkan
kegiatan
5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

DDST

NILAI
NO KETRAMPILAN
0 1 2
 1 Persiapan alat
Lembar DDST
Mainan anak sesuai tahap kembang
bolpoint
2 Persiapan Pasien
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan, santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat inform consent
3 Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan Tindakan
1. Ajak anak bermain sesuai tahap kembangnya
2. Niali DDST pada anak dengan benar
3. Berikan kesimpulan hasil dari skrining DDST
5 Evaluasi
1. Dokumentasikan tindakan
2. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien

Keterangan : Penguji
0 = tidak dilakukan sama sekali/Alat tidak ada
1 = dilakukan tapi tidak sempurna/Alat ada yang
tidak disiapkan
2 = dilakukan dengan sempurna/Alat lengkap

NILAI : Jumlah Skor yang di dapat

X 100%
Skor Maksimal

Nilai batas lulus = 75%