Rumah Sakit Pusat Otak Nasional

Jl. MT Haryono kav 11 cawang, Jakarta Timur

NEURO-OTOLOGI

IDENTITAS
Nama :
No .CM :
Jenis Kelamin :
Tanggal Periksa :
Usia :
Kiriman Dari :
Diagnosis :

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum

Kesadaran CM
Tanda Vital DBN

Kepala
Mata Konj pucat-; sklera ikterik -, lensa keruh
THT Membran timpani intak, serumen -/-, secret-/- , atau darah -/- , hiperemis -/-
Leher Trakea di tengah; bruit karotis tidak ada. KGB tidak teraba
Dada Simetris; deformitas (-); retraksi (-)
Cor SI-II N; BJ tambahan (-)Irama teratur
Pulmo Vesikuler; rh -/-; wh -/-
Abdomen Datar; BU (+) N; lemas; NT epigastrium (-); Timpani, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Punggung Nyeri ketok (-); nyeri tekan (-)
Ekstremitas Akral hangat

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
GCS E4 M6 V5
Pupil Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
TRM KK(-) Laseque D: > 70O S: > 700 Kernig D: > 135OS: > 135O
Brudz I (-) Brudz II (-)

Nn. Craniales
N. I normal
N. II dalam batas normal
N. III, IV, VI dalam batas normal
NV Reflex korneal D: (+) S: (-)
Motorik D: (+) S: (+)
Sensorik
N VII normal
N VIII normal
N IX, X Arkus faring simetris, uvula di tengah, gag reflex +/+
N XI normal
N XII normal
St.Motorik
Inspeksi Wasting (-)
Palpasi Wasting (-)
KO 5555 5555
5555 5555
TO Normotonus
Refleks Fisiologis D: Triseps: +2; Biseps: +2
S: Triseps: +2 Biseps: +2
D: KPR:+2; APR:+2
S: KPR: +2; APR: +2
Patologis D: Hofman-Trommer (-) S: Hofman-Trommer (-)
Babinski D: (-) S: (-)
St. Sensorik
Eksteroseptif normal
Propriosepsif normal
St Autonom normal
 PEMERIKSAAN NEURO - OTOLOGI

ANAMNESIS
Vertigo :
Bentuk :
Sejak :
Menetap : ya, terutama saat berjalan
Paroksismal : tidak
Gejala Otonom : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Gejala Visual : buram
Gejala Hiperventilasi : tidak ada
Lain - lain :

PEMERIKSAAN

Tes Dix Hallpike

Nistagmus Latensi Durasi Fatique

Miring kiri
Miring kanan

Duduk
 Nistagmus spontan : tidak ada
 Melihat kedepan : tidak ada
 Lirik kiri : tidak ada
 Lirik kanan : tidak ada
 Head shaking test : tidak ada

PENDENGARAN
Tajam pendengaran : AD = AS
Tes Rinne : AD (+) AS (+)
Tes Weber : lateralisasi tidak ada

KESEIMBANGAN & KOORDINASI

Test Romberg : buka mata tidak stabil
Test Romberg dipertajam : buka mata tidak stabil
Berjalan tandem : unstable, cenderung jatuh ke kiri
Stepping test (Fukuda) 50x : tidak bisa dilakukan, unstable
Past pointing test : baik
Test telunjuk hidung : baik
Test telunjuk - telunjuk : baik
Knee to heel : baik
Tremor intensi : tidak ada
Tremor postural : tidak ada
Rebound phenomen : tidak ada
Disdiadokokinesis : tidak ada
Dismetria ocular : tidak ada
Head shaking : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI kepala (Oktober 2015): Infark lama cerebellum bilateral, terutama kiri suspect hydrocephalus
KESIMPULAN

SARAN:

Terima kasih

Dr. Ranette Roza Sp.S/

Prof. Dr. Jusuf Misbach, Sp.S(K)