LAPORAN PENDAHULUAN

“DEFISIT PERAWATAN DIRI”

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Defisit perawatan diri
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam
memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya,
kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien
dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan
perawatan diri (Depkes 2000). Defisit perawatan diri adalah gangguan
kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias,
makan, toileting) (Nurjannah, 2004).
Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi
dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk
dirinya (Tarwoto dan Wartonah 2000).
2. Rentang Respon
RESPON MALADAPTIF
RESPON ADAPTIF

Pola perawatan diri Kadang perawatan diri Tidak melakukan

seimbang Kadang tidak perawatan saat stres

3. Penyebab
Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah:
a. Faktor Predisposisi
1. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan
klien sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
 2. Biologis: Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
3. Kemampuan realitas turun: Klien dengan gangguan jiwa dengan
kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian
dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
4. Sosial: Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
b. Faktor Presipitasi
Menurut Wartonah (2006) ada beberapa faktor persipitasi yang dapat
menyebabkan seseorang kurang perawatan diri. Faktor-faktor
tersebut dapat berasal dari berbagai stressor antara lain:
1. Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi
kebersihan diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga
individu tidak peduli terhadap kebersihannya.
2. Praktik Sosial
Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3. Status Sosioekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta
gigi, sikat gigi, sampo, alat mandi yang semuanya memerlukan
uang untuk menyediakannya.
4. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya
pada pasien penderita diabetes mellitus dia harus menjaga
kebersihan kakinya.
Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan diri
adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau
perseptual, hambatan lingkungan, cemas, lelah atau lemah yang
 dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu
melakukan perawatan diri (Nanda, 2006).
4. Tanda dan Gejala
a. Fisik
1. Badan berbau
2. Pakaian kotor
3. Kuku panjang dan kotor
4. Gigi kotor dan berbau
5. Penampilan tidak rapi
6. Pemakaian pakaian tidak seperti biasanya
b. Psikologis
1. Malas tidak ada inisiatif
2. Isolasi social
3. Merasa tidak berdaya
4. Rendah diri dan merasa terhina
c. Social
1. Interaksi kurang
2. Kegiatan kurang
3. Tidak mampu berperilaku sesuai norma: cara makan berantakan,
BAB/ BAK sembarangan, tidak mau mandi dan gosok gigi, tidak
mampu berpakaian sendiri
5. Akibat
Penampilan diri tidak adekuat
III.
A. POHON MASALAH
Kebersihan diri tidak adekuat
Akibat
(BAB/BAK, Makan minum dan
berhias)

Core Problem Defisit perawatan diri

Penyebab Penurunan kemampuan dan

motivasi merawat diri
B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
a. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
Data Subjektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu mandi, tidak bisa melakukan
apa-apa.
Data Objektif :
Klien terlihat lebih kurang memperhatikan kebersihan, halitosis,
badan bau, kulit kotor.
b. Defisit perawatan diri
Data subyektif
a. Pasien merasa lemah
b. Malas untuk beraktivitas
c. Merasa tidak berdaya
Data obyektif
a. Rambut kotor, acak – acakan
b. Badan dan pakaian kotor dan bau
c. Mulut dan gigi bau
d. Kulit kusam dan kotor
e. Kuku panjang dan tidak terawat
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
2. Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/ BAK
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
Tujuan Umum : Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk
memperhatikan kebersihan diri
Tujuan Khusus :
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
Intervensi :
a. Berikan salam setiap berinteraksi.
b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat
berkenalan.
c. Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien.
d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi.
e. Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien.
f. Buat kontrak interaksi yang jelas.
g. Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati.
h. Penuhi kebutuhan dasar klien.
TUK II : klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri.
Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik.
b. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara
menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda- tanda bersih.
c. Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri.
d. Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien
terhadap hal yang berhubungan dengan kebersihan diri.
e. Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan
memelihara kebersihan diri.
f. Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti
kebersihan diri.
g. Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti: mandi 2 kali
pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah makan dan
sebelum tidur), keramas dan menyisir rambut, gunting kuku jika
panjang.
TUK III : Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat.
Intervensi :
a. Motivasi klien untuk mandi.
b. Beri kesempatan untuk mandi, beri kesempatan klien untuk
mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri yang benar.
c. Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap hari.
d. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut.
e. Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk pengelolaan fasilitas
perawatan kebersihan diri, seperti mandi dan kebersihan kamar mandi.
f. Bekerjasama dengan keluarga untuk mengadakan fasilitas kebersihan
diri seperti odol, sikat gigi, shampoo, pakaian ganti, handuk dan
sandal.
TUK IV : Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri.
Intervensi :
a. Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur,
ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi, ganti baju dan
pakai sandal.
TUK V : Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.
Intervensi :
a. Beri reinforcement positif jika berhasil melakukan kebersihan diri.
TUK VI : Klien dapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan
diri.
Intervensi :
a. Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien
menjaga kebersihan diri.
b. Diskusikan bersama keluarga tentang tindakanyang telah dilakukan
klien selama di RS dalam menjaga kebersihan dan kemajuan yang
telah dialami di RS.
c. Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi stimulasi terhadap
kemajuan yang telah dialami di RS.
d. Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam
menjaga kebersihan diri klien.
e. Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam menjaga
kebersihan diri.
f. Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga
kebersihan diri.
g. Diskusikan dengan keluarga mengenai hal yang dilakukan misalnya:
mengingatkan pada waktu mandi, sikat gigi, mandi, keramas, dan lain-
lain.
Diagnosa 2 : Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri, berdandan, makan,
BAB/ BAK
Tujuan Umum :
a. Pasien tidak mengalami defisit perawatan diri
Tujuan Khusus :
a. Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
b. Pasien mampu melakukan berhias/ berdandan secara baik
c. Pasien mampu melakukan makan dengan baik
d. Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri
Intervensi :
1. Melatih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri
a) Menjelasan pentingnya menjaga kebersihan diri
b) Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri
c) Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri
d) Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
2. Melatih pasien berdandan/ berhias
Untuk pasien laki-laki latihan meliputi :
a) Berpakaian
b) Menyisir rambut
c) Bercukur
Untuk pasien wanita, latihannya meliputi :
a) Berpakaian
b) Menyisir rambut
c) Berhias
3. Melatih pasien makan secara mandiri
a) Menjelaskan cara mempersiapkan makan
b) Menjelaskan cara makan yang tertib
c) Menjelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan
d) Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik
4) Mengajarkan pasien melakukan BAB/ BAK secara mandiri
a) Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai
b) Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB dan BAK
c) Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK
 DAFTAR PUSTAKA

1. Keliat. B.A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC

2. Stuart, GW. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Jakarta: EGC.
3. Tarwoto dan Wartonah. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta.
4. Townsend, Marry C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada
Perawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta. EGC
5. Nurjanah, Intansari S.Kep. 2001. Pedoman Penanganan Pada Gangguan
Jiwa. Yogyakarta : Momedia
6. Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
7. Sulistyawati,dkk. 2004.Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Jakarta : EGC.
 LAPORAN PENDAHULUAN
“HALUSINASI”

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Gangguan Sensori Persepsi adalah suatu keadaan dimana seseorang
mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekati
(yang diprakarsai secara internal/ eksternal) disertai dengan suatu
pengurangan berlebih-lebihan distorsi atau kelainan berespon terhadap suatu
stimulus (Townsend, 1998).
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang
nyata artinya klien menginteprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/
rangsangan dari luar (Keliat, 1999).
Halusinasi merupakan reaksi terhadap stress dan usaha dari alam tak
sadar untuk melindungi egonya atau pernyataan simbolik dari gangguan
psikotik individu. Halusinasi adalah gejala sekunder dari Skizofrenia dan
klien dengan skizofrenia 70 % mengalami halusinasi dan 20 % mengalami
campuran halusinasi pendengaran dan halusinasi penglihatan (Stuart dan
Sundeen, 1998).
2. Rentang Respon
RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIK

RESPON ADAPTIF RESPON MALADAPTIF

Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan pikiran

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosi berlebihan Kesukaran proses
dengan pengalaman atau kurang emosi
Perilaku sesuai Perilaku yang tidak biasa Perilaku disorganisasi
Berhubungan sosial Menarik diri Isolasi sosial
(Stuart dan Laraia, 1998)
3. Penyebab
1. Faktor Predisposisi.
a. Biologis
1. Gangguan perkembangan dan fungsi otak / susunan saraf pusat.
2. Gejala yang mungkin muncul adalah : hambatan dalam belajar,
berbicara, daya ingat dan mungkin perilaku kekerasan.
b. Psikologis
1. Sikap dan keadaan keluarga juga lingkungan.
2. Penolakan dan kekerasan dalam kehidupan klien.
3. Pola asuh pada usia kanak-kanak yang tidak adekuat mis :
tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan dalam keluarga.
c. Sosial budaya
1. Kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan,
kerawanan keamanan).
2. Kehidupan yang terisolir disertai stres yang menumpuk.
2. Faktor Presipitasi
a. Kurangnya sumber daya atau dukungan sosial yang dimiliki.
b. Respon koping yang maladaptif.
c. Komunikasi dalam keluarga kurang atau juga kemampuan
finansial keluarga.
Fase-fase dalam halusinasi
1. Fase pertama/ Comforting (Ansietas sedang)
a. Klien mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, kesepian
yang memuncak dan tidak dapat diselesaikan.
b. Klien mulai melamun dan memikirkan tentang hal-hal yang
menyenangkan. Cara ini hanya menolong sementara.
2. Fase ke kedua/ Condemning (Ansietas Berat)
a. Kecemasan meningkat, melamun, berfikir sendiri jadi domonan.
b. Mulai diresahkan oleh bisikan yang tidak jelas.
 c. Klien tidak ingin orang lain tahu dan dia tetap dapat mengontrol.
3. Fase ketiga/ Controlling (Ansietas Berat)
a. Bisikan suara, isi halusinasi makin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien.
b. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya tehadap halusinasinya.
4. Fase keempat/ Conquering (Panik)
a. Halusinasi berubah menjadi mengancam, mamerintah dan
memarahi klien.
b. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol dan tidak dapat
berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan.
Identifikasi adanya perilaku halisinasi
1. Isi halusinasi
a. Menanyakan suara siapa yang didengar.
b. Apa bentuk bayangan yang dilihat.
c. Bau apa yang tercium.
d. Rasa apa yang dikecap.
e. Merasakan apa dipermukaan tubuh.
2. Waktu dan frekuensi halusinasi
a. Kapan pengalaman halusinasi itu muncul.
b. Bila mungkin klien diminta menjelaskan kapan persis waktu
terjadinya halusinasi tersebut.
3. Situasi pencetus halusinasi
a. Menanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami
sebelum halusinasi muncul.
b. Mengobserfasi apa yang dialami klien menjelang munculnya
halusinasi.
4. Respon klien
a. Apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman
halusinasi.
b. Apakah masih bisa mengontrol stimulus halusinasi atau sudah
tidak berdaya lagi terhadap halusinasi.
 Macam-macam halusinasi
1. Halusinasi Pendengaran
2. Halusinasi Penglihatan
3. Halusinasi Penciuman
4. Halusinasi Pengecapan
5. Halusinasi Perabaan
4. Tanda dan gejala
a. Bicara dan senyum sendiri
b. Mendengar suara – suara.
c. Marah – marah, gelisah.
d. Merusak / menyerang.
e. Menarik diri dan menghindar dari orang lain.
f. Suka menyendiri
g. Tidak bisa membedakan nyata dan tidak nyata.
h. Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi.
i. Bermusuhan.
j. Ekspresi muka tegang dan mudah tersinggung
5. Akibat
a. Mencederai perilaku kekerasan
b. Bermusuhan dan perilaku kekerasan
III. A. POHON MASALAH

Risiko perilaku kekerasan

Akibat -------------------------

Gangguan Sensori Persepsi :

Masalah utama ----------------
Halusinasi
n

Isolasi Sosial
Penyebab ----------------------
 B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU
DIKAJI
1. Risiko perilaku kekerasan
DS : “ Suara-suara itu menyuruh saya untuk marah-marah”
DO : - Klien gelisah.
- Klien marah-marah ingin memukul.
- Bermusuhan, merusak/ menyerang.
2. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
DS : “ Saya juga mendengar suara-suara“
DO : - Klien bicara dan tertawa sendiri.
- Klien tiba-tiba marah.
- Ekpresi muka tegang, mudah tersinggung.
3. Isolasi Sosial
DS : “ Suara-suara itu datang saat saya sedang sendiri di
kamar”
DO : - Klien menyendiri dikamar.
- Menghindar dari pergaulan dengan orang lain.
- Tidak mampu memusatkan perhatian.
- Selalu menunduk saat diajak bicara.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi :halusinasi pendengaran
2. Isolasi ssosial
V. RENCANA KEPERAWATAN
Dx. 1 : Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaraan
a. Tujuan Umum (TUM)
Klien dapat mengontrol perilaku halusinasi yang dialaminya.
b. Tujuan Khusus (TUK)
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1 Bina Hubungan saling percaya.
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
 c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
f. Berikan perhatian pada klien, perhatikan kebutuhan dasar
klien.
1.2 Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati.
2. Klien dapat mengenal halusinasinya.
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
2.2 Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya : bicara
dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kanan/ kekiri/
kedepan seolah-olah ada teman bicara.
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya.
a. Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan
apakah ada suara yang di dengar.
b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendenar suara
itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengann
nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi).
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien.
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan
halusinasi.
b Waktu, frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore
dan malam atau jika sendiri, jengkel/ sedih).
2.5 Diskusikan denganklien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah/ takut, sedih, senang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
3. Klien dapat mengontrol halusinasi
 3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri, dll).
3.2 Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian.
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi :
a. Katakan “saya tidak mau dengar kamu“ (pada saat
halusinasi terjadi).
b. Temui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga)
untuk bercakap – cakap atau mengatakan halusinasi yang
didengar.
c. Membuat jadual kegiatan sehari – hari.
d. Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa klien jika
tampak bicara sendiri.
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi
secara bertahap.
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih.. Evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
3.6 Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi
realita, stimulasi persepsi.
4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi.
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung/
kunjungan rumah).
a. Gejala halusinasi yang dialami klien.
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
c. Cara merawat anggota keluarga yang mengalami
halusinasi dirumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian bersama.
 d. Beri informasi waktu fallow up atau kapan perlu mendapat
bantuan halisinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai
orang lain.
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik untuk mengontrol
halusinasinya.
5.1 Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang jenis, dosis,
frekuensi, dan manfaat obat.
5.2 Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan.
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi.
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta :
EGC. 1998
2. Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan
Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.
3. Stuart, G.W. & Michele T. Laraia, Principles and Practice of Psychiatric
Nursing, 6 th Edition, Mosby Company, St. Louis, 1998
4. Keliat, B. A., Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, EGC, Jakarta, 1999
5. Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Alih Bahasa :
Yasmin Asih, Edisi 6, EGC, Jakarta, 1998
 LAPORAN PENDAHULUAN
“HARGA DIRI RENDAH”

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Gangguan konsep diri: harga diri rendah
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Pengertian
Konsep diri adalah semua pikiran,keyakinan,dan kepercayaan yang
membuat seseorang mengetahui tentang dirinya dan mempengaruhi
hubungan dengan orang lain (stuart, sundee, 1998).
Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan
tentang diri atau kemampuan diri yang negatif yang dapat secara
langsung atau tidak langsung diekspresikan (Townsend, 1998).
Menurut Schult & Videbeck (1998), gangguan harga diri rendah
adalah penilaian negatif seseorang terhadap diiri dan kemampuan, yang
diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung
Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang
negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga
diri, merasa gagal mencapai keinginan (Budi Ana Keliat, 1999).
B. Penyebab
Faktor Predisposisi
1. Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang
tua, harapan orang tua yang tidak realistis, kegagalan yang
berulang, kurang mempunyai tanggung jawab personal,
ketergantungna pada orang lain, dan ideal diri yang tidak realistis
2. Faktor yang mempengaruhi performa peran adalah stereotipe
peran gender, tuntutan peran kerja, dan harapan peran budaya
3. Faktor yang mempengaruhi identitas pribadi meliputi
ketidakpercayaan orang tua, tekanan dari kelompok sebaya, dan
perubahan struktur sosial.

Faktor Presipitasi
 Faktor presipitasi terjadinya harga diri rendah biasanya adalah
kehilangan bagian tubuh, perubahan penampilan/bentuk tubuh, kegagalan
atau produktivitas yang menurun.Secara umum,gangguan konsep diri
harga diri rendah ini dapat terjadi secara situasional atau kronik. Secara
situasional karena trauma yang muncul secara tiba-tiba, misalnya harus
dioperasi, kecelakann,perkosaan atau dipenjara, termasuk dirawat dirumah
sakit bisa menyebabkan harga diri rendah disebabkan karena penyakit fisik
atau pemasangan alat bantu yang membuat klien tidak nyaman. Harga diri
rendah kronik, biasanya dirasakan klien sebelum dirawat klien sudah
memiliki pikiran negatif dan meningkat saat dirawat.
C. Pohon Masalah
Isolasi sosial (Effect)

Harga Diri Rendah (Core problem)

Koping Individu Tidak Efektif (Causa)

D. Rentang Respon

Respons Adaptif Respons Maladaptif

Aktualisasi Konsep diri Harga diri Kerancuan Depersonalisasi
diri positif rendah identitas

E. Penentuan Diagnosa
1. Batasan Karakteristik (NANDA I)
a. Pengungkapan diri negative
b. Ekpresi malu atau rasa bersalah
c. Ekpresi diri sebagai seorang yang tidak dapat mengatasi suatu
situasi
d. Merasionalisasi penolakan
e. Ketidakmampuan untuk menentukan tujuan
 f. Pemecahan masalah yang buruk
g. Menunjukkan gejala depresi (ggn tidur, makan)
h. Mencari jaminan secara berlebihan
i. Perilaku penyalahgunaan diri
j. Menolak mencoba situasi baru
k. Mmengingkari masalah-masalah nyata
l. Proyeksi rasa bersalah/ tanggung jawab terhadap masalah
m. Merasionalisasikan kegagalan pribadi
n. Hipersensivitas terhadap kritik ringan
o. Penuh kata-kata yang muluk
2. Tanda Mayor (Lynda Juall Carpenito)
a. Menyebutkan kekurangan diri
b. Mengekpresikan rasa malu atau perasaan bersalah
c. Mengevaluasi diri sendiri sebagai orang yang tidak mampu
d. Mengatasi berbagai kejadian
e. Mengesampingkan umpan balik positif dan membesar-besarkan
umpan balik negative dari diri sendiri
f. Kurang kemampuan dalam pemecahan masalah
g. Ragu-ragu untuk mencoba hal-hal baru
h. Mencoba menalar kegagalan personal
i. Hipersensitif terhadap kritik dan saran
3. Tanda Minor (Lynda Juall Carpenito)
a. Berperilaku sesuai aturan secara berlebihan
b. Tidak mampu membuat keputusan dengan cepat
c. Pasif
d. Mencari persetujuan atau dukungan secara berlebihan
e. Kurang presentasi tubuh
f. Menyangkal masalh yang jelas terlihat orang lain
g. Proyeksi kesalahan atau tanggung jawab terhadap berbagai
masalah
F. Perumusan Diagnosa Keperawatan
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Gangguan : aksis 3 (diskriptor)
Konsep diri : aksis 1 (konsep diagnosa)
Harga diri rendah : aksis 1 (konsep diagnosa)
G. Intervensi
TUM : Pasien secara bertahap mencapai harga diri yang realistis
TUK 1: Pasien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria Evaluasi :
1. Ekspresi bersahabat
2. Menjawab salam
3. Mampu berjabat tangan
4. Pasien mau duduk berdampingan dengan perawat
5. Mengutarakan masalah yang dihadapi
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan tentang penyakit
yang diderita
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan pasien
4. Katakan pada pasien bahwa ia seorang yang berharga, bertanggung
jawab dan mampu menolong dirinya

TUK 2 : Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki
Kriteria Evaluasi :
Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki :
1. Kemampuan yang dimiliki klien
2. Aspek positif keluarga
3. Aspek positif lingkungan yang dimiliki klien
Intervensi :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien dan
beri pujian atas kemampuan mengungkapkan perasaannya
2. Saat bertemu pasien, hindarkan memberi penilaian negatif.
Utamakan memberi pujian yang realistis
 TUK 3 : Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Kriteria Evaluasi :
Klien menilai kemampuan yang dapat digunakan
Intervensi :
1. Diskusikan kemampuan pasien yang masih dapat digunakan selama
sakit
2. Diskusikan juga kemammpuan yang dapat dilanjutkan pengunaan di
RS dan dirumah dengan kondisi saat ini
TUK 4: Pasien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuanyang dimiliki
Kriteria Evaluasi :
Klien membuat rencana kegiatan harian
Intervensi :
1. Rencanakan bersama pasien aktifitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi pasien
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh pasien lakukan
(sering pasien takut melaksanakannya)
TUK 5 : Pasien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan
kemampuan saat ini
Kriteria Evaluasi :
Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
Intervensi :
1. Beri kesempatan pasien untuk mencoba kegiatan yang direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasilan pasien
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah
TUK 6 : Pasein dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Kriteria Evaluasi :
Klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada dikeluarga
Intervensi :
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
pasien harga diri rendah
2. Bantu keluarga memberi dukungan selama pasien dirawat
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah
TUK 7 : Pasien dapat menggunakan obat dengan benar
Kriteria Evaluasi :
Klien dapat meminum sesuai dosis,frekuensi, dan jenis
Intervensi :
1. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang jenis, dosis,
frekuensi, dan manfaat obat
2. Anjurkan pasien minta sendiri obat kepada perawat
3. Anjurkan pasien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
5. Bantu pasien menggunakan obat denagn prinsip 5 benar dan
observasi setelah minum obat
 DAFTAR PUSTAKA

1. Keliat, Budi Anna, 2007. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa.

Buku Kedokteran EGC:Jakarta
2. Kusumawati, Farida, 2012. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Salemba
Medika: Jakarta
3. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta :
EGC. 1998
 LAPORAN PENDAHULUAN
“ISOLASI SOSIAL”

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Isolasi Sosial

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Isolasi sosial adalah kondisi kesepian yang di ekspresikan oleh individu
dan dirasakan sebagai yang ditimbulkan oleh orang lain dan sebagai
suatu keadaan negatif (Townsend, 1998).
Menarik diri merupakan gangguan berhubungan dengan menarik diri
sendiri dari orang lain yang ditandai dengan isolasi sosial dan perawatan
diri yang kurang. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari
interaksi dengan orang lain dengan cara menghindari hubungan dengan
orang lain (Rawlins, 1993).

2. Rentang Respons
RENTANG RESPONS SOSIAL

RESPONS ADAPTIF RESPONS MALADAPTIF

Menyendiri ( solitude ) Merasa sendiri Manipulasi

Otonomi (loneliness) Impulsif
Bekerjasama (mutualisme) Menarik diri Mencintai diri sendiri
Saling tergantung Tergantung (dependen) (Narcissism)
(interdependen)
 3. Penyebab
Faktor predisposisi (pendukung)
1) Faktor perkembangan.
Kemampuan membina hubungan yang sehat tergantung dari pengalaman selama
proses tumbuh kembang. Setiap tahap tumbuh kembang memiliki tugas yang
harus dilalui oleh individu dengan sukses, karena apabila tugas perkembangan
ini tidak dapat dipenuhi, akan maenghambat masa perkembangan selanjutnya.
Kurang / tidak adanya sentuhan kasih sayang, perhatian, kehangatan dari
keluarga akan mengakibatkan rasa tidak aman sehingga individu menyendiri,
kemampuan berhubungan tidak kuat yang berakhir dengan menarik diri. Tiap
gangguan dalam pencapaian tugas perkembangan akan menyebabkan
seseorang mempunyai masalah respon sosial maladaptif diantaranya menarik
diri. Beberapa orang percaya bahwa individu yang mempunyai masalah ini
adalah orang yang tidak berhasil memisahkan dirinya dari orang tua (Stuart &
Sundeen, 1998).

2). Faktor biologis

Faktor genetik merupakan salah satu faktor pendudung gangguan jiwa.
Berdasarkan penelitian, pada kembar monozigot apabila salah satu
diantaranya menderita skizofrenia adalah 58 %, sedangkan bagi
kembar dwizogot prosentasenya adalag 8 %. Kelainan pada struktur
otak, seperti atropi, pembesaran ventrikel, penurunan berat dan
volume otak serta perubahan struktur limbik diduga dapat
menyebabkan skizofrenia.
3). Faktor sosial-budaya
Faktor sosial-budaya dapat menjadi faktor pendukung terjadinya
gangguan dalam membina hubungan dengan orang lain di mana
masing-masing individu sibuk memperjuangkan hidup sehingga
tidak ada waktu bersosialisai dengan masyarakat sekitar, misalnya
juga anggota keluarga yang tidak produktif diasingkan dari orang
lain, kemiskinan, karena PHK dimana secara ekonomi kurang bisa
menghidupi keluarga. Situsai ini semua bisa mendukung individu
berperilaku menarik diri.
 Faktor presipitasi (pencetus)
1). Stresor sosial-budaya
Stresor sosial-budaya dapat menyebabkan terjadinya gangguan dalam
berhubungan, misalnya keluarga yang labil (broken home), keluarga
yang di rawat di rumah sakit.
2). Stresor psikologis
Tingkat kecemasan yang berat akan menyebabkan menurunnya
kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain.
Intensitas kecemasan yang ekstrim dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan individu untuk mengatasi masalah diyakini
akan menimbulkan berbagai masalah gangguan berhubungan sosial
(menarik diri).

4. Tanda dan gejala

1). Aspek fisik
a. Makan dan minum kurang
b. Penanpilan kurang rapi, kurang bisa merawat diri
c. Tidur terganggu / kurang
2). Aspek emosi
a. Bicara tidak jelas
b. Ragu, takut salah
c. Merasa malu dan bersalah
d. Mudah panik, dan tiba-tiba marah
3). Aspek sosial
a. Duduk menyendiri
b. Selalu menunduk saat diajak berkomunikasi
c. Tidak mau memandang lawan bicara
d. Melamun, tidak memperdulikan lingkungan
e. Tergantung pada orang lain
4). Aspek intelektual
a. Bicara terbatas atau membisu
 b. Hidup di dunianya sendiri
c. Bicara tidak bisa di mengerti oleh orang lain
5). Aspek spiritual
a. Putus asa
b. Merasa sendiri, tidak ada sokongan/ dukungan spitritual
c. Kurang percaya diri

5. Akibat
Risiko terjadi gangguan sensori persepsi : halusinasi

III.
A. POHON MASALAH

Risiko Gangguan Sensori

Akibat ------------------------ Persepsi : halusinasi
Halusinasi

Isolasi Sosial
Masalah utama --------------

Haga diri rendah

Penyebab --------------------
n

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU

DIKAJI
1. Risiko Gangguan Sensori Persepsi : halusinasi
DS : …..
DO :
- Hidup dalam dunianya sendiri
- Bicara sendiri dan isi bicara tidak bisa dimengerti orang lain
2. Isolasi sosial
DS : “Saya enggan dan malu untuk keluar rumah”
 DO : - Menghindar dari orang lain, duduk menyendiri
- Tidak ada kontak mata, melamun, wajah murung
- Bicara kurang jelas
- Lesu, tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari

3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

DS : “Saya sudah tidak berguna, saya malu dengan keadaan
saya”
DO : - Kurang percaya diri
- Putus asa
- Ragu-ragu dan takut salah
- Merasa malu dan bersalah

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah : kronik

V. RENCANA KEPERAWATAN
Dx. 1. Isolasi sosial
a. Tujuan Umum (TUM)
1. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
b. Tujuan Khusus (TUK)
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
 g. Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
2.1 Kaji pegetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-
tandanya
2.2 Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul
2.3 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-
tanda serta penyebab yang muncul
2.4 Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan
3.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.3 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan
orang lain
3.4 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan
dengan orang lain
3.5 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
3.6 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
3.7 Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
3.8 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
 4.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain
melalui tahap:
a. Klien - Perawat
b. Klien - Perawat - Perawat lain
c. Klien - Perawat - Perawat lain - Klien lain
d. Klien - Keluarga / kelompok / masyarakat
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5 Diskusikan jadual harian yang dapat dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu
4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan
dengan orang lain
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengan orang lain
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan
dengan orang lain
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang
lain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluanga mampu
mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang
lain
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
a. Salam, perkenalkan diri.
b. Sampaikan tujuan
c. Buat kontrak.
d. Eksplorasi perasaan keluarga
6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
 a. Perilaku menarik diri.
b. Penyebab perilaku menarik diri.
c. Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapi
d. Cara keluarga menghadapi klien menarik diri.
6.3 Dorong anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang lain.
6.4 Anjurkan anggota keluarga untuk secara rutin dan bergantian
mengunjungi klien minimal satu kali seminggu.
6.5 Beri reinforcement atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta :
EGC. 1998
2. Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada Keoerawatan
Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.
3. Rawlins, R.P. & Patricia Evans Heacock, Clinical Manual of Psychiatric
Nursing, 2 nd Edition, Mosby Year Book, St. Louis, 1993
4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,
RSJP Bandung, 2000
 LAPORAN PENDAHULUAN
“PERILAKU KEKERASAN”

I. KASUS ( MASALAH UTAMA ) :

Perilaku Kekerasan

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Perilaku kekerasaan adalah suatu keadaan dimana individu
mengalami perilaku yang dapat meambahayakan secara fisik baik pada
diri sendiri maupun orang lain (Townsend, 1998).
Marah merupakan perasan jengkel yang timbul sebagai respons
terhadap kecemasan/ kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan
sebagai ancaman (Stuart dan Sundeen, 1998).
Kegagalan yang menimbulkan frustrasi dapat menimbulkan
respons pasif dan melarikan diri atau respons melawan dan menantang.
Respons ini merupakan respons maladaptif yaitu :
1) Agresif :
a. Memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati
orang lain dengan ancaman, memberi kata-kata ancaman tanpa
niat melukai
b. Umumnya klien masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak
melukai orang lain
2) Kekerasan :
a. Sering juga disebut gaduh–gelisah atau amuk
b. Perilaku kekerasan ditandai daengan menyentuh orang lain
secara menakutkan, memberi kata-kata ancaman melukai disertai
melukai pada tingkat ringan, dan yang paling berat adalah
melukai/ merusak seacara serius.
c. Klien tidak mampu mengendalikan diri
 2. Rentang Respon
RENTANG RESPONS MARAH

Respons Respons
Adaptif Maladaptif

Asertif Frustrasi Pasif Agresif Kekerasan

3. Penyebab
1) Faktor Predisposisi
a. Psikologis
 Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu
perasaan ditolak, dihina, dianiaya, atau saksi penganiayaan
 Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang
kemudian dapat menimbulkan agresif atau amuk
b. Perilaku
 Reinforcement yang diterima mendapatkan dukungan pada
saat melakukan kekerasan
 Sering mengobservasi kekerasan dirumah/ di luar rumah
c. Sosial budaya
 Budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif – agresif)
dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku
kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan
diterima (permisive)
d. Bioneurologis
 Banyak pendapat bahwa kerusakan kerusakan sistem
limbik, lobus frontal, lobus temporal dan
ketidakseimbangan neurotransmiter turut berperan dalam
terjadinya peilaku kekerasan
2). Faktor Presipitasi
a. Dapat bersumber dari klien, limgkungan atau interaksi dengan
orang lain
b. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik)
c. Keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri kurang
d. Situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah
pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai
e. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pula memicu
perilaku kekerasan

4. Tanda dan gejala

1. Emosi
a. Tidak adequat
b. Measa tidak aman
c. Rasa terganggu
d. Marah (dendam)
e. Jengkel
f. Merusak/ memukul
2. Fisik
a. Muka merah
b. Pandangan mata tajam
c. Tangan mengepal
d. Nafas pendek
e. Berkeringat
f. Sakit fisik
g. Tekanan darah meningkat
3. Intelektual
a. Mendominasi pembicaraan/ bicara keras
b. Berdebat, rewel
c. Meremehkan orang lain
d. Mempertahankan pendapat
 e. Memaksakan kehendak
4. Spiritual
a. Merasa kuasa
b. Keraguan
c. Tidak bermoral
d. Kreativitas terhambat / terhalang
5. Sosial
a. Menarik diri
b. Pengasingan
c. Penolakan
d. Kekerasan
e. Ejekan
f. Kurang percaya diri

5. Akibat
a. Risiko Mencederai diri sendiri
b. Risiko Mencederai orang lain
c. Risiko Mencederai lingkungan

III. A. POHON MASALAH

Perilaku Kekerasan
Akibat ------------------------

Resiko Perilaku kekerasan

Masalah utama ---------------
Perilaku kekerasan

Harga ndiri rendah

Penyebab ----------------------
 B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU
DIKAJI
a. Perilaku kekerasan
DS : - Keluarga mengatakan, klien dirumah mengamuk, marah
DO : - Mengancam
- Memukul
- Marah-marah
- Merusak
b. Resiko Perilaku kekerasan
DS : - Klien menyatakan pernah memukul
DO : - Klien mudah marah
- Pandangan mata tajam
- Muka merah
- Bicara keras
- Berdebat
- Memaksakan kehendak
c. Harga diri rendah
DS : - Klien mengatakan merasa dihina
DO: - Menarik diri
- Kurang percaya diri
- Keraguan
- Merasa diasingkan
- Ada penolakan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Harga diri rendah

V. RENCANA KEPERAWATAN
Dx. 1. Resiko perilaku kekerasan
a. Tujuan Umum :
Klien tidak melakukan tindakan kekerasan
b. Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1. Bina hubungan saling percaya.
a. Beri salam / panggil nama klien
b. Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan
c. Jelaskan maksud dan tujuan intraksi.
d. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat
e. Beri rasa aman dan sikap empati
f. Lakukan kontak singkat tapi sering
2. Klien dapat mengidentifikasikan penyebab perilaku kekerasan.
2.1 Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
2.2 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel /
kesal.
3. Klien dapat mengidentifikasikan tanda-tanda perilaku kekerasan.
3.1 Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel / kesal.
3.2 Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
3.3 Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang dialami
klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekeraan yang biasa dilakukan.
4.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekeraan yang
biasa dilakukan klien.
4.2 Bantu klien untuk bermain peran sesuai dengan perilaku
kekerasaan yang biasa dilakukan.
4.3 Bicarakan dengan klien, apakah dengan cara yang klien dilakukan
masalahnya selesai.
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
5.1 Bicarakan akibat / kerugian dari cara yang dilakukan klien.
5.2 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien.
5.3 Tanyakan pada klien “Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang
sehat.”
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
marah.
6.1 Tanyakan pada klien Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang
sehat.
6.2 Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang sehat.
6.3 Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat :
a. Secara fisik.
Tarik napas dalam, jika sedang kesal / tersinggung / jengkel atau
memukul bantal / kasur, atau olah raga, atau pekerjaan yang
memerlukan tenaga
b. Secara verbal.
Katakan bahwa anda sedang kesal/ tersinggung / jengkel
(contoh : “Saya kesal anda berkata seperti itu, saya marah
karena mama tidak memenuhi keinginginan saya”)
3. Secara sosial.
Lakukan dalam kelompok cara-cara marah yang seha, latihan
asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan
4. Secara spiritual.
Anjurkan klien sembahyang, berdo’a, ibadah lain ; meminta pada
Tuhan untuk diberi kesabaran, maengadu pada Tuhan tentang
kekerasan/ kejengkelan.
7. Klien dapat mendemontrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan.
7.1 Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk klien
7.2 Bantu klien mengidentivikasi manfaat cara yang telah dipilih
7.3 Bantu klien menstimulasikan cara tersebut (role play)
7.4 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menstimulasikan
cara tersebut.
7.5 Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang dipelajari saat
jengkel atau marah
7.6 Susun jadual melakukan cara yang telah dipelajari.
8. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program
pengobatan).
 8.1. Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum klien.
8.2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat
tanpa ijin dokter.
8.3. Jelaskan prinsip lima benar: benar klien, dosis, waktu, obat dan
caranya.
8.4. Jelaskan manfaat minum obat dan efek samping obat
8.5. Anjurkan klien meminta sendiri obatnya dan minum obat tepat
waktu
8.6. Anjurkan klien melapor pada perawat / dokter jika merasakan efek
yang tidak menyenangkan.
8.7. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar.
9. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan.
9.1 Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien dari sikap
yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini.
9.2 Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien.
9.3 Jelaskan cara-cara merawat klien :
 Terkait dengan cara mengontrol perilaku kekerasan yang
konstruktif
 Sikap tenang, bicara jelas, tidak terburu-buru
 Membantu klien mengenal penyebab marah
9.4 Bantu keluarga mendemontrasikan cara merawat klien di rumah.
9.5 Bantu keluarga mengungkapkan perasaan setelah melakukan
demontrasi.
10. Klien mendapat perlindungan dari lingkungan untuk mengontrol
perilaku kekerasan.
10.1 Bicara tenang, gerakan tidak terburu-buru, nada suara rendah,
tunjukkan kepedulian, jangan menentang klien.
10.2 Lindungi agar klien tidak mencederai diri atau orang lain/
lingkungan
10.3 Jika tidak bisa diatasi lakukan pembatasan gerak/ pengekangan
(lihat pedoman pengekangan pada klien)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta :
EGC. 1998
2. Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada Keoerawatan
Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.
3. Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Alih Bahasa :
Yasmin Asih, Edisi 6, EGC, Jakarta, 1998
 LAPORAN PENDAHULUAN
“RESIKO BUNUH DIRI”

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Resiko bunuh diri

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Bunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan
dapat mengakhiri kehidupan. Perilaku bunuh diri yang tampak pada
seseorang disebabkan karena stress yang tinggi dan kegagalan
mekanisme koping yang digunakan dalam mengatasi masalah (Keliat
dan Akemat, 2009).
Bunuh diri adalah suatu keadaan dimana individu mengalami
resiko untuk menyakiti diri sendiri atau melakukan tindakan yang dapat
mengancam nyawa. Dalam sumber lain dikatakan bahwa bunuh diri
sebagai perilaku destruktif terhadap diri sendiri yang jika tidak dicegah
dapat mengarah pada kematian. Perilaku destruktif diri yang mencakup
setiap bentuk aktivitas bunuh diri, niatnya adalah kematian dan individu
menyadari hal ini sebagai sesuatu yang diinginkan (Stuart dan Sundeen,
1995; dikutip Fitria, 2009).

2. Rentang Respon

Adaptif Maladaptif

Peningkatan Beresiko Destruktif Pencederaan Bunuh diri

diri destruktif diri tak diri
langsung

Keterangan :
a. Peningkatan diri. Seorang individu yang mempunyai pengharapan,
yakin dan kesadaran diri meningkat.
 b. Beresiko destruktif. Seseorang memiliki kecenderungan atau beresiko
mengalami perilaku destruktif atau menyalahkan diri sendiri terhadap
situasi yang seharusnya dapat mempertahankan diri.
c. Destruktif diri tak langsung. Yaitu setiap aktivitas yang merusak
kesejahteraan fisik individu dan dapat mengarah kepada kematian,
seperti perilaku merusak, mengebut, berjudi, penyalahgunaan zat,
perilaku yang menyimpang secara social, dan perilaku yang
menimbulkan stress.
d. Pencederaan diri. Yaitu suatu tindakan yang membahayakan diri
sendiri yang dilakukan dengan sengaja. Pencederaan dilakukan
terhadap diri sendiri, tanpa bantuan orang lain dan cedera tersebut
cukup parah untuk melukai tubuh. Bentuk umum perilaku pencederaan
diri termasuk melukai dan membakar kulit, membenturkan kepala atau
anggota tubuh, melukai tubuhnya sedikit demi sedikit, dan menggigit
jari.
e. Bunuh diri. Yaitu tindakan agresif yang langsung terhadap diri sendiri
untuk mengakhiri kehidupan.

3. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
1. Diagnosisi Psikiatrik
Lebih dari 90% orang dewasa yang mengakhiri hidupnya dengan
cara bunuh diri mempunyai riwayat gangguan jiwa. Tiga
gangguan jiwa yang dapat membuat individu beresiko untuk
melakukan tindakan bunuh diri adalah gangguan afektif,
penyalahgunaan zat, skizofrenia.
2. Sifat Kepribadian
Tiga tipe kepribadian yang erat hubungannya dengan besarnya
resiko bunuh diri adalah antipati, impulsive dan depresi.
3. Lingkungan Psikososial.
Pengalaman kehilangan, kehilangan dukungan social, kejadian-
kejadian negative dalam hidup, penyakit kronis, perpisahan, atau
 bahkan perceraian. Kekuatan dukungan social sangat penting
dalam menciptakan intervensi yang terapeutik, dengan lebih
dahulu mengetahui penyebab masalah, respon seseorang dalam
menghadapi masalah tersebut dan lain lain.
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan
factor penting yang dapat menyebabkan seseorang melakukan
tindakan bunuh diri.
5. Faktor Biokimia
Data menunjukkan bahwa pada klien dengan resiko bunuh diri
terjadi peningkatan zat-zat kimia yang terdapat dalam otak
seperti serotonin, adrenalin, dan dopamine. Peningkatan zat
tersebut dapat dilihat melalui rekaman gelombang otak Electro
Encephalo Graph (EEG).

b. Faktor Presipitasi
Perilaku destruktif diri dapat ditimbulkan oleh stress berlebihan yang
dialami oleh individu. Pencetusnya sering kali berupa kejadian hidup
yang memalukan. Factor lain yang dapat menjadi pencetus adalah
melihat atau membaca melalui media mengenai orang yang
melakuakn bunuh diri ataupun percobaan bunuh diri. Bagi individu
yang emosinya labil, hal tersebut sangat rentan.

c. Perilaku Koping
Klien dengan penyakit kronik atau penyakit yang mengancam
kehidupan dapat melakukan perilaku bunuh diri dan sering kali orang
ini secara sadar memilih untuk melakukan tindakan bunuh diri.
Perilaku bunuh diri berhubungan dengan banyak factor, baik factor
sosil maupun budaya. Isolasi social dapat menyebabkan kesepian dan
keinginan untuk bunuh diri. Seseorang yang aktif dalam kegiatan
masyarakat lebih mampu menoleransi stress dan menurunkan angka
 bunuh diri. Aktif dalam kegiatan keagamaan juga dapat mencegah
seseorang melakukan tindakan bunuh diri.

d. Mekanisme Koping
Seseorang klien mungkin memakai beberapa variasi mekanisme
koping yang berhubungan dengan perilaku bunuh diri, termasuk
denial, rasionalization, regression, dan magical thinking. Mekanisme
pertahanan diri yang ada seharusnya tidak ditentang tanpa
memberikan koping alternatif.

4. Tanda dan Gejala

Menurut Fitria (2009), tanda dan gejala dari resiko bunuh diri adalah :
1. Mempunyai ide untuk bunuh diri.
2. Mengungkapkan keinginan untuk mati.
3. Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusasaan.
4. Impulsif.
5. Menunjukkan perilaku yang mencurigakan (biasanya menjadi sangat
patuh).
6. Memiliki riwayat percobaan bunuh diri.
7. Verbal terselubung (berbicara tentang kematian, menanyakan tentang
obat dosis mematikan).
8. Status emosional (harapan, penolakan, cemas meningkat, panic,
marah, dan mengasingkan diri).
9. Kesehatan mental (secara klinis, klien terlihat sebagai orang yang
depresi, psikosis dan menyalahgunakan alcohol).
10. Kesehatan fisik (biasanya pada klien dengan penyakit kronik atau
terminal).
11. Pengangguran (tidak bekerja, kehilanagn pekerjaan, atau mengalami
kegagalan dalam karir).
12. Umur 15-19 tahun atau diatas 45 tahun.
13. Status perkawinan (mengalami kegagalan dalam perkawinan).
14. Pekerjaan.
 15. Konflik intrapersonal.
16. Latar belakang keluarga.
17. Orietasi seksual.
18. Sumber-sumber personal.
19. Sumber-sumber social.
20. Menjadi korban perilaku kekerasan saat kecil.

5. Akibat
Resiko bunuh diri dapat megakibatkan sebagai berikut :
1. Keputusasaan
2. Menyalahkan diri sendiri
3. Perasaan gagal dan tidak berharga
4. Perasaan tertekan
5. Insomnia yang menetap
6. Penurunan berat badan
7. Berbicara lamban, keletihan
8. Menarik diri dari lingkungan social
9. Pikiran dan rencana bunuh diri
10. Percobaan atau ancaman verbal

III.
A. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan (pada diri

Effect sendiri, orang lain, lingkungan, dan
verbal)

Resiko bunuhdiri
Core Problem

Harga diri rendah kronik

Causa
 B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
Pengkajian Faktor Resiko Perilaku bunuh Diri
a. Jenis kelamin: resiko meningkat pada pria
b. Usia: lebih tua, masalah semakin banyak
c. Status perkawinan: menikah dapat menurunkan resiko, hidup
sendiri merupakan masalah.
d. Riwayat keluarga: meningkat apabila ada keluarga dengan
percobaan bunuh diri / penyalahgunaan zat.
e. Pencetus ( peristiwa hidup yang baru terjadi): Kehilangan orang
yang dicintai, pengangguran, mendapat malu di lingkungan social.
f. Faktor kepribadian: lebih sering pada kepribadian
introvert/menutup diri.
g. Lain – lain: Penelitian membuktikan bahwa ras kulit putih lebih
beresiko mengalami perilaku bunuh diri.

Masalah keperawatan
a. Resiko Perilaku bunuh diri
DS : menyatakan ingin bunuh diri / ingin mati saja, tak ada
gunanya hidup.
DO : ada isyarat bunuh diri, ada ide bunuh diri, pernah mencoba
bunuhdiri.
b. Koping maladaptive
DS : menyatakan putus asa dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada
harapan.
DO : nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat mengontrol
impuls.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko bunuh diri
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Resiko bunuh diri
Tujuan umum : Klien tidak melakukan percobaan bunuh diri
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
a. Perkenalkan diri dengan klien
b. Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal.
c. Bicara dengan tegas, jelas, dan jujur.
d. Bersifat hangat dan bersahabat.
e. Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat.
2. Klien dapat terlindung dari perilaku bunuh diri
Tindakan :
a. Jauhkan klien dari benda benda yang dapat membahayakan (pisau,
silet, gunting, tali, kaca, dan lain lain).
b. Tempatkan klien di ruangan yang tenang dan selalu terlihat oleh
perawat.
c. Awasi klien secara ketat setiap saat.
3. Klien dapat mengekspresikan perasaannya
Tindakan :
a. Dengarkan keluhan yang dirasakan.
b. Bersikap empati untuk meningkatkan ungkapan keraguan, ketakutan
dan keputusasaan.
c. Beri dorongan untuk mengungkapkan mengapa dan bagaimana
harapannya.
d. Beri waktu dan kesempatan untuk menceritakan arti penderitaan,
kematian, dan lain lain.
e. Beri dukungan pada tindakan atau ucapan klien yang menunjukkan
keinginan untuk hidup.
4. Klien dapat meningkatkan harga diri
Tindakan :
a. Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi
keputusasaannya.
b. Kaji dan kerahkan sumber sumber internal individu.
c. Bantu mengidentifikasi sumber sumber harapan (misal: hubungan
antar sesama, keyakinan, hal hal untuk diselesaikan).
5. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif
Tindakan :
a. Ajarkan untuk mengidentifikasi pengalaman pengalaman yang
menyenangkan setiap hari (misal : berjalan-jalan, membaca buku
favorit, menulis surat dll.)
b. Bantu untuk mengenali hal hal yang ia cintai dan yang ia sayang, dan
pentingnya terhadap kehidupan orang lain, mengesampingkan
tentang kegagalan dalam kesehatan.
c. Beri dorongan untuk berbagi keprihatinan pada orang lain yang
mempunyai suatu masalah dan atau penyakit yang sama dan telah
mempunyai pengalaman positif dalam mengatasi masalah tersebut
dengan koping yang efektif.

Diagnosa 2 : Gangguan konsep diri: harga diri rendah

Tujuan umum : Klien tidak melakukan kekerasan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama
perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
b. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
c. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
Tindakan :
 a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Hindari penilaian negatif detiap pertemuan klien
c. Utamakan pemberian pujian yang realitas
3. Klien mampu menilai kemampuan yang dapat digunakan untuk diri
sendiri dan keluarga
Tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang
ke rumah
4. Klien dapat merencanakan kegiatan yang bermanfaat sesuai kemampuan
yang dimiliki
Tindakan :
a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan.
b. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang klien lakukan.
c. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
a. Beri klien kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
Diagnosa 3 : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan umum : Pasien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan khusus :
1. Pasien mendapatkan perlindungan dari lingkungannya
2. Pasien mampu mengungkapkan perasaannya
3. Pasien mampu meningkatkan harga dirinya
4. Pasien mampu menggunakan cara penyelesaiaan masalah yang baik
Tindakan :
1. Mendikusikan cara mengatasi keinginan mencederai diri sendiri, orang
lain dan lingkungan
2. Meningkatkan harga diri pasien dengan cara :
a. Memberikan kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya
b. Memberikan pujian jika pasien dapat mengatakan perasaan yang
positif
c. Meyakinkan pasien bahawa dirinya penting
d. Mendiskusikan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh
pasien
e. Merencanakan yang dapat pasien lakukan
3. Tingkatkan kemampuan menyelesaikan masalah dengan cara :
a. Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya
b. Mendiskusikan dengan pasien efektfitas masing-masing cara
penyelesian masalah
c. Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang
lebih baik
 DAFTAR PUSTAKA

1. Keliat A. Budi, Akemat. 2009. Model Praktik Keperawatan Profesional

Jiwa. Jakarta: EGC.
2. Maramis, W.F. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University
Press : Surabaya.
3. Stuart dan Laraia. 2005. Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 8
edition. St.Louis : Mosby.
4. Stuart, G.W. dan Sudeen, S.J. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 3.
Jakarta : EGC.
5. Suliswati, dkk. 2004. Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta :
EGC.
6. Varcarolis. 2006. Fundamentalis of Psychiatric Nursing Edisi 5. St. Louis :
Elsevier.
 LAPORAN PENDAHULUAN
“WAHAM”

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Gangguan Proses Pikir : Waham

II. PROSES TERJADINYA MASALAH :

1. Pengertian
Gangguan proses pikir adalah suatu keadaan dimana individu
mengalami kerusakan dalam pengoperasian kognitif dan aktivitas
(Townsend, 1998).
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah (Keliat, 1999).
Waham adalah merupakan keyakinan tentang sesuatu isi pikir yang
tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensi dan
latar belakang kebudayaan, biarpun dibuktikan kemustahilannya.
Waham merupakan gejala sekunder skizofrenia. Ketidakmampuan
memproses stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi
secara akurat dan menimbulkan waham (Stuart dan Sundeen, 1998).
Proses terjadinya waham :
1. Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas dan merasa sesuatunyang
tidak menyenangkan dirinya.
2. Individu mencoba mengingkari ancaman dari objek realitas dengan
menyalahkan kesan terhadap kejadian.
3. Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada
lingkungan, sehingga tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal.
4. Individu mencoba memberi pembenaran/ rasional/ alasan interpretasi
personal tentang realita pada diri sendiri / orang lain.

Macam – Macam Waham

1. Waham agama adalah keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
2. Waham kebesaran adalah keyakinan klien secara berlebihan bahwa
klien memiliki kebesaran/ kekuasaan khusus, diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
3. Waham somatik adalah klien yakin bahwa bagian tubuhnya
terganggu / terserang penyakit, diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
4. Waham curiga adalah klien yakin bahwa ada seseorang / kelompok
yang berusaha merugikan / mencederai dirinya, diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
5. Waham nihilistik adalah klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
di dunia/ meninggal, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
6. Waham dosa adalah klien yakin bahwa dirinya merasa berdosa dan
selalu dibayangi perasaan bersalah dengan perbuatannya, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
7. Waham yang bizar
a. Sisip pikir adalah keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang
lain yang disisipkan di dalam pikirannya secara berlebih dan
diucapkan secara berulang ulang tetapi tidak sesuai kenyataan.
b. Siar pikir adalah keyakinan klien terhadap sesuatu atau orang lain
mengetahui apa yang ia pikirkan walaupun ia tidak
mengatakannya kepada orang tersebut dan diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
c. Kontrol pikir, waham pengaruh adalah klien yakin bahwa
pikirannya selalu di kontrol oleh kekuatan di luar dirinya atau
kekuatan aneh, diucapkan secara berulang – ulang, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
 2. Rentang Respon Neurobiologik

RESPON ADAPTIF RESPON MALADAPTIF

Pikiran Logis Proses pikir kadang Gangguan proses pikir

 Persepsi akurat  Tergantung ilusi  Waham

 Emosi konsisten  Reaksi emosi  Kesukaran proses

dengan berlebihan atau  Emosi
pengalaman kurang  Perilaku tidak
 Perilaku sesuai  Perilaku yang terorganisir
 Hubungan social tidak biasa  Isolasi sosial
harmonis  Menarik diri

(Stuart dan Laraia, 1998)

3. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
1) Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana
abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurologis yang
maladaptif yang baru mulai dipahami, ini termasuk hal-hal
berikut :
 Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan
keterlibatan otak yang luas dan dalam perkermbangan
skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal dan limbik
paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
 Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil
penelitian sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :
a) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
b) Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter
lain
c) Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
 Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan
anak yang diadopsi telah diupayakan untuk
mengidentifikasikan penyebab genetik pada skizofrenia.
Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan
secara terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada
skizofrenia dari pada pasangan saudara kandung yang tidak
identik penelitian genetic terakhir memfokuskan pada
pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat angka
kejadian skizofrenia yang tinggi.
2) Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik
yang maladaptif belum didukung oleh penelitian. Sayangnya
teori psikologik terdahulu menyalahkan keluarga sebagai
penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurangnya
rasa percaya (keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa
profesional).
3) Sosial Budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan
skizofrenia dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini
sebagai penyebab utama gangguan.Seseorang yang merasa
diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya
waham (Direja, 2011).

b. Faktor Presipitasi
1) Hubungan yang bermusuhan
2) Merasa ada tekanan
3) Isolasi diri/ social
4) Pengangguran disertai perasaan tidak berguna
5) Putus asa dan tidak berdaya

4. Tanda dan Gejala

a. Klien bicara kacau/ inkohern
 b. Mudah tersinggung
c. Mudah curiga
d. Sukar berkonsentrasi
e. Tidak merasa dirinya sakit
f. Kontak mata kurang
g. Merasa rendah diri
h. Pemalu
i. Tidak kooperatif/ sukar bekerja sama
j. Aktivitas meningkat
k. Mengatakan sedih, putus asa disertai perilaku apatis
l. Bicara berbelit – belit
m. Penampilan tidak serasi dan berubah dari biasanya
n. Apatis
o. Menolak makan
p. Cemburu berlebihan
q. Merasa dirinya pandai, kaya, penguasa
r. Curiga atau klien yakin bahwa segala sesuatu yang terjadi di
lingkungannya mempunyai arti khusus bagi dirinya
s. Pikiran yang aneh - aneh pada dirinya

5. Akibat
a. Kerusakan komunikasi verbal
b. Periko perilaku kekerasan
III.
A. POHON MASALAH

Akibat Kerusakan komunikasi verbal

Masalah Utama Gangguan proses pikir : Waham

Penyebab Harga diri rendah

 B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU
DIKAJI
1. Kerusakan komunikasi verbal
DS : “saya ini seorang raja yang mempunyai banyak kerajaan”
DO : Klien bicara kacau/ inkoheren
Tidak kooperatif dalam berkomunikasi
Apatis dalam berkomunikasi
Tidak mampu berkonsentrasi
Jawaban kurang sesuai/ berbelit – belit
Klien merasa dirinya seorang penguasa
2. Gangguan proses pikir : waham
DS : “saya ini seorang raja yang menguasai banyak kerajaan, namun
ada orang yang mau merebut kerajaan saya”
DO : Merasa dirinya seorang raja yang berkuasa
Curiga
Bicara berbelit belit
Tidak merasa dirinya sakit
Mudah tersinggung
Tidak kooperatif
Mempunyai pikiran yang aneh-aneh terhadap dirinya
3. Harga diri rendah
DS : “saya ini seseorang yang gagal dalam meniti karir”
DO : Merasa rendah diri
Kurang percaya diri
Pemalu dan suka menyendiri
Kontak matanya kurang
Selalu menyalahkan dirinya sendiri
Sedih, putus asa, disertai perilaku apatis

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan proses pikir : waham ………..
2. Harga diri rendah
V. RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa 1 : Gangguan proses pikir : waham …………
a. Tujuan umum (TUM) :
Klien dapat mengontrol wahamnya
b. Tujuan khusus (TUK) :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien, beri salam
terapeutik (panggil nama klien), sebutkan nama perawat,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,
buat kontrak yang jelas (topic, waktu, tempat)
1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien
 Katakan perawat menerima keyakinan klien : “saya
menerima keyakinan anda” disertai ekspektasi menerima
 Katakana perawat tidak mendukung : “sukar bagi saya
untuk mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati
 Tidak membicarakan isi waham klien
1.3 Observasi apakah waham klien mengganggu aktifitas sehari-
hari dan perawatan diri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
2.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis
2.2 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini yang realistis (hati-hati terlibat
diskusi dengan waham)
2.3 Tanyakan apa yang bisa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas
sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk
melakukan saat ini
2.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperhatikan
bahwa klien penting.
3. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
3.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
 3.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi selama di
rumah maupun di Rumah Sakit.
3.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan
timbulnya waham.
3.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien
dan memerlukan waktu dan tenaga.
3.5 Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
4.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri,
realitas orang lain, waktu dan tempat
4.2 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompom : orientasi
realitas
4.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
klien
5. Klien dapat dukungan keluarga
5.1 Diskusikan gengan keluarga tentang
a. Gejala waham
b. Cara merawatnya
c. Lingkungan keluarga
d. Fallow up dan obat
5.2 Anjurkan keluarga melaksanakan dengan bantuan perawat
6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
6.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping obat dan akibat
penghentian.
6.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat
6.3 Berikan obat dengan prinsip 5 benar dan observasi setelah
makan obat
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta :
EGC. 1998
2. Townsend, M.C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada
Keperawatan Psikiatri, edisi 3. Jakarta : EGC
3. Stuart, G.W. & Michele T. Laraia, Principles and Practice of Psychiatric
Nursing. 6 th Edition, Mosby Company, St. Louise, 1998
4. Keliat, B.A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
5. Carpenito, Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Alih
Bahasa : Yasmin A