FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG IGD

Nama : Tn. S No. RM : 223206

Jenis kelamin : laki-laki Umur : 46 tahun

Tgl masuk : 26-08-2019 Jam : 21.06 wit

Jenis Pelayanan :  Bedah  Non Bedah Kebidanan Anak

Alasan Datang :  Penyakit  Trauma / Ruda Paksa

Cara Masuk :  Sendiri  Rujukan

Status Psikologis :  Depresi  Takut  Agresif  Melukai Diri Sendiri  Tidak Ada
Pendidikan : Pekerjaan:

PRE-HOSPITAL
Keadaan Pre Hospital : AVPU : Unconscious TD : 108/70 mmHg Nadi : 120x/menit
Pernapasan : 38 x/menit Suhu Axila : 38.8 °C SPO2 : 98%

Tindakan Pre Hospital

 CPR  O2  Infus  NGT Nasopharingeal Tube  ETT
 Suction  Krikotiroidotomi  BVM  Bidai  Catheter urine  Bebat Tekan
 Hecting  Obat  Lain (Elektroda)
PENGKAJIAN TRIAGE
Keluhan Utama : Kesadaran menurun

Anamnesa : Kesadaran menurun sejak 3 jam sebelum masuk Rumah

Sakit, riwayat hipertensi (+), riwayat Diabetes Melitus (+),
pengobatan tidak teratur

Riwayat penyakit dahulu : Keluarga pasien mengatakan, pasien punya riwayat penyakit
stroke

Riwayat alergi :  Tidak  Ada

A. AIRWAY
 Paten  Tidak Paten ( Snoring  Gurgling  Stidor  Benda Asing)

Diagnosa Keperawatan :  Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif  Resiko Gagal Nafas

Tindakan Keperawatan :
 Bersihkan jalan nafas  Melakukan Jaw thrust

 Memasang collar neck  Melakukan oropharingeal airway

 Suction / penghisapan  Melakukan posisi nyaman semi fowler

 Melakukan head tilt-chin lift  Mengajarkan teknik batuk efektif

 B. Breathing
Irama nafas  Teratur  Tidak Teratur

Suara Nafas  Vesikuler  Bronchovesikuler  Wheezing  Ronchi

Pola Nafas  Apneu  Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea

Penggunaan otot bantu nafas  Retraksi dada  cuping hidung

Jenis nafas  pernapasan dada  pernapasan perut
Frekuensi nafas : 38x/menit
Diagnosa keperawatan  pola nafas tidak efektif  gangguan pertukaran gas
Tindakan keperawatan :
 Observasi Frekuensi, Irama, Kedalaman Pernafasan
 Observasi Tanda-Tanda Distress Pernapasan; Penggunaan Otot Bantu
 Melakukan Fisioterapi Dada Jika Tidak Ada Kontra Indikasi
 Memberikan Posisi Semi Fowler Jika Tidak Ada Mkontra Indikasi
 Berikan Oksigen 6 Liter/Menit
 Pemeriksaan AGD

C. Circulation
Akral :  Hangat  Dingin Pucat:  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak CRT :  < 2 dtk  > 2 dtk

Tekanan darah : 108/70 mmHg Nadi :  Teraba  Tidak Teraba

Irama :  Reguler  Tidak Reguler

Kekuatan :  Kuat  Lemah

Perdarahan :  Ya  Tidak

Kelembaban kulit :  lembab  kering

Turgor :  baik  kurang

Resiko dekubitus :  tidak  ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Tindakan keperawatan
 Mengkaji nadi: frekuensi, irama, dan kekuatan

 Menilai akral

 Mengukur TD

 Memberikan cairan per oral

 Memonitor perubahan turgor, membran mucosa, dan capillary refill time

Tingkat Kegawatan :  Merah  Kuning  Hijau  Hitam

 PENGKAJIAN LANJUTAN

D. Disability
Tingkat Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Delirium  Somnolen
stupor Coma

Nilai GCS : E2 V2 M1

Pupil :  Miosis  Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm

4mm

Respon cahaya :  (+) Isokor  (-) Anisokor

Penilaian ekstremitas : Sensorik  Ya  Tidak 1 1

Motorik  Ya  Tidak 1 1

Diagnosa Keperawatan : Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif

 Penurunan Kesadaran

 Intoleransi Aktivitas

 Kejang Ulang

 Gangguan Komunikasi Verbal

Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah  resiko jatuh sedang  resiko jatuh tinggi

Tindakan keperawatan :

 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran

 Mengkaji pupil

 Mengukur kekuatan otot

 Mengkaji karakteristik nyeri

 Meninggikan kepala 15 – 30° jika tidak ada kontra indikasi

 Kolaborasi : Memberikan terapi sesuai indikasi

E. Exposure
Pengkajian nyeri

Apakah ada nyeri :  Ya  Tidak

Penajalaran nyeri:  Ya  Tidak

Gejala penyerta :
Luka :  Ya  Tidak
  Deformitas :  Ya  Tidak
 Contusion :  Ya  Tidak
 Abrasi :  Ya  Tidak
 Penetrasi :  Ya  Tidak
 Laserasi :  Ya  Tidak
 Edema :  Ya  Tidak

F. Fahrenheit
Suhu axila : 38.8°C

Pemeriksaan Penunjang

EKG :  Ya

Laboratorium :  Ada, dengan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin 15.7g/Dl

Hematokrit : 48% (N : 37 - 47%), Eritrosit : 5.43 uL (N : 4.2 – 5.4 uL)

GDS : 855 mg/dl

PEMERIKSAAN FISIK
Anamnesa :
Organ Normal Temuan
Kepala 
Leher 
Thoraks 
Abomen 
- Ekstremitas atas tidak bisa di
Ekstremitas
gerakkan
Atad Dan
- Ekstremitas bawah tidak bisa di
Bawah
gerakkan
Genetalia - Tidak dilakukan pengkajian

Terapi :

Nama obat Teknik pemberian Dosis Indikasi

Norages Intravena

Ranitidine Intravena

Sotatic Intravena

cefotaxime Intravena