Anda di halaman 1dari 2

KOMANDO RESOR MILITER 161 WIRA SAKTI

RESIMEN MAHASISWA MAHADANA-NTT


BATALYON 961 RAJAWALI HITAM
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
MAKAYON : Jln. Adisucipto, Penfui-Kupang NTT. HP. 082325771643

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP
TEMPAT TANGGAL LAHIR
AGAMA
JENIS KELAMIN
TINGGI BADAN/BERAT BADAN
SUKU
GOLONGAN DARAH
NAMA AYAH
NAMA IBU
ANAK KE …..dari…..bersaudara
PEKERJAAN ORANG TUA
ALAMAT LENGKAP DI KUPANG
ALAMAT ASAL
Fak/Jur/Prodi
SEMESTER/NIM
IPK
HOBBY
ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
PERNAH MENGIKUTI TES YANG KE -
No. HP

Nama Peserta Kupang,


A.n. DANPUSDIKLAT YON 961/RH
YANG MENERIMA

(………………………)
NIM. ( )
NBP.
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
MAHADANA – NTT
BATALYON 961 RAJAWAL HITAM

SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap :

Anda mungkin juga menyukai