RESUME KEPERAWATAN KRITIS

MANAJEMEN DEMAM BERDARAH

Oleh :

REGINA HEGE

NIM : 185070209111049)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2019
 RESUME

JUDUL : Manajemen Demam Berdarah Dalam Keperawatan Kritis

Resume Oleh : Regina Hege / 185070209111049 / SAP Keperawatan UB 2019

Demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah sindrom syok (DSS) adalah yang paling
banyak penyebab umum masuk rumah sakit, kematian, dan kecacatan pada anak-anak di daerah
Tropis. Data dari Asia Tenggara telah menunjukkan bahwa usia rata-rata dengue yang dilaporkan
kasus meningkat dari 5-9 tahun ke anak yang lebih tua dan orang dewasa. Di Thailand, orang dewasa
yang terkena dampak lebih dari 15 tahun terdiri 30-40% dari kasus demam berdarah (Chareonsook et
al , 1999; Tantawichien, 2000; Pongsumpan et al , 2002; Kularatne et al , 2005). Kebocoran plasma
adalah ciri khas dari demam berdarah yang parah infeksi dan mengarah ke DSS. Sampai saat ini,
belum ada pengobatan khusus untuk ini kondisi. Optimalisasi hemodinamik adalah satu-satunya
perawatan andalan sebagai perawatan suportif selama periode kritis ini. Tujuan artikel ini adalah untuk
mengulas pengetahuan kritis terkini manajemen perawatan yang berfokus pada manajemen cairan,
pilihan vasopressor, dan tekanan darah target pada infeksi dengue dewasa yang parah.
Infeksi dengue harus dinilai volumenya status sebagai bagian dari optimasi hemodinamik. Penipisan
volume dikaitkan dengan buruknya klinis hasil. Di sisi lain, ada yang menduga / pasien dengue yang
dikonfirmasi dapat datang dengan klinis kelebihan volume. Dalam praktiknya, mendefinisikan kondisi
kelebihan cairan sebagai perbedaan antara asupan cairan kumulatif dan cairan kumulatif output, dibagi
dengan berat badan awal (Bouchard et al , 2009). Variabel klinis yang digunakan untuk penilaian
cairan termasuk berat badan awal, riwayat baru-baru ini kehilangan cairan, keseimbangan cairan
kumulatif, tanda-tanda vital, urin, output, isi ulang kapiler, dan turgor kulit. Penilaian cairan yang cermat
dapat dilakukan banyak cara tergantung pada situs perawatan dan stadium penyakit. Kami
mengusulkan minimum parameter / pengobatan untuk pemberian cairan.

Peran USG untuk penilaian cairan dalam

pasien demam berdarah

Ultrasound baru-baru ini diperkenalkan bidang demam berdarah. Kita bisa menerapkan USG sebagai
alat untuk deteksi dini kebocoran cairan dan untuk membimbing perawatan cairan. Dengan
ultrasonografi paru-paru, kebocoran cairan dapat dibuktikan dengan tanda garis B. (tanda edema
interstitial) (Gambar 1), tanda pleural efusi, atau tanda efusi perikardial (Gbr 2). Dengan ultrasonografi
abdominal, kebocoran cairan mungkin terjadi dibuktikan dengan ketebalan dinding kantong empedu
juga cairan di kantong hepatorenal atau splenorenal. Parameter ini dapat dimasukkan ke dalam WHO
tanda-tanda peringatan di masa depan. Parameter yang diperoleh dari USG seperti inferior vena cava
(IVC) indeks kolapibilitas, indeks distensibilitas IVC, IVC indeks variabilitas, dan variasi volume stroke

2
dapat diterapkan untuk memandu terapi cairan. Ini menghindari pemberian cairan yang tidak perlu
atau berlebihan.

CAIRAN PILIHAN DALAM INFEKSI DBD

Kristaloid vs koloid

Koloid telah banyak digunakan untuk terapi cairan dalam pengaturan perawatan kritis selama
beberapa tahun terakhir. Salah satu alasan utamanya didasarkan pada model fisiologis. Model Starling
mengasumsikan koloid dapat mempertahankan volume intravascular lebih baik dari kristaloid. Jumlah
koloid yang digunakan untuk resusitasi cairan diperkirakan ada tiga kali lebih sedikit dari jumlah
kristaloid
(Starling, 1896). Namun, asumsi model Starling telah ditantang oleh model glikokaliks endotel
(EG). Dalam model ini, integritas vaskular dipertahankan oleh EG yang berlokasi pada sisi luminal
endotelium vaskular. MISALNYA akan langsung rusak oleh proses sistemik peradangan dan
menyebabkan kebocoran pembuluh darah dan akhirnya edema jaringan. Berdasarkan model ini, ada
Seharusnya tidak ada perbedaan dalam efikasi antara jenis cairan dalam memegang cairan
intravaskular ketika EG telah rusak selama proses sepsis. Oleh karena itu, jumlah cairan mungkin lebih
penting daripada jenis cairan untuk mencegah edema interstitial (Varadhan dan Lobo , 2010).
Secara teori, albumin manusia adalah protein utama untuk menjaga tekanan onkotik koloid plasma. Ini
juga berfungsi sebagai pembawa untuk beberapa endogen dan senyawa eksogen dengan antioksidan
dan sifat anti-inflamasi. Juga, albumin bias bertindak sebagai molekul penyangga untuk
mengendalikan asam-basa homeostasis (King , 1961; Sudlow et al, 1975; Weil et al, 1979; Quinlan et
al, 1998; 2005). Hasil dari RCT besar seperti studi SAFE di ICU pengaturan dan studi ALBIOS terbaru
dari sepsis berat / syok septik belum menunjukkan manfaat manusia albumin lebih dari
kristaloid. Selain itu, ada tidak ada perbedaan hasil ginjal antara manusia albumin dan kristaloid di
kedua studi (Finfer et al, 2004; Caironi et al, 2014). Tampaknya aman untuk ginjal untuk menggunakan
albumin dalam pengaturan berisiko tinggi. Dengan biaya tinggi dan tidak ada keuntungan nyata
kristaloid, albumin manusia tidak boleh digunakan terapi lini pertama. Ada beberapa studi yang
membandingkan kristaloid untuk koloid digunakan dalam infeksi dengue. Wills et al (2005) melakukan
RCT double-blinded tiga cairan, Ringer laktat, 6% dekstran 70, dan 6% HES, untuk resusitasi awal
dalam bahasa Vietnam anak-anak dengan DSS. Tidak ada perbedaan hasil utama yang
menyelamatkan koloid administrasi setiap saat selama penelitian.

Solusi kristaloid seimbang vs tidak seimbang

solusi kristaloid

Saline isotonik mengandung 154 mmol / l klorida, jadi administrasi dengan volume besar dapat
menghasilkan asidosis metabolik hiperkloremik. Keadaan ini dapat menyebabkan vasokonstriksi
ginjal, menurun kecepatan aliran arteri renal, penurunan arteri renal aliran darah, vasokonstriksi arteriol

3
aferen, dan akhirnya menurunkan laju filtrasi glomerulus (Wilcox et al, 1983). Bukti saat ini dari tiga
studi observasional besar juga menyarankan itu kandungan klorida yang tinggi dari saline isotonik
mungkin menyebabkan kerusakan, terutama pada ginjal. Sebuah studi tentang 30.994 pasien dewasa
yang menjalani abdominal mayor operasi menemukan bahwa pasien yang menerima isotonic saline
memiliki transfusi darah yang jauh lebih besar persyaratan, komplikasi yang lebih infeksius, dan lebih
banyak persyaratan dukungan ginjal daripada itu menerima kristaloid yang seimbang (Shaw et
al, 2012). Namun, tidak ada perbedaan dalam angka kematian antara kedua kelompok. Yunos et
al (2012) melakukan label terbuka, studi prospektif prospektif membandingkan antara larutan kaya
klorida tradisional (isotonik natrium klorida, larutan gelatin suksinilasi 4%, atau 4% larutan albumin)
dan terbatas klorida cairan (larutan Hartmann, Plasma-Lyte 148 atau miskin albumin 20%
klorida). Setelah disesuaikan untuk variabel perancu, yang dibatasi klorida kelompok mengalami
penurunan kejadian ginjal akut cedera [AKI) [rasio odds (OR) = 0,52, p <0,001] dan mengurangi
penggunaan RRT (OR = 0,52, p = 0,004). Studi pengamatan besar ini menunjukkan bahwa mungkin
sudah saatnya untuk mempertimbangkan penggunaan yang seimbang solusi kristaloid sebagai cairan
pilihan, terutama dalam asidosis metabolik. Namun, uji coba SPLIT, RCT terbesar yang bertujuan
untuk membandingkan efek kristaloid seimbang dan kristaloid tidak seimbang pada cedera ginjal, tidak
menunjukkan perbedaan AKI. Namun, perlu dicatat bahwa kejadian AKI dalam penelitian ini cukup
rendah, dan tingkat kejadian yang rendah ini mungkin telah menyebabkan kesulitan dalam
menunjukkan efek dari saline isotonik pada Hasil AKI (Young et al, 2015). Karena itu terlalu dini untuk
menyimpulkan bahwa saline isotonik tidak efek berbahaya pada fungsi ginjal hanya berdasarkan RCT
ini. Dalam pengaturan terbatas sumber daya seperti menengah ke negara berpenghasilan rendah,
saline isotonik masih bias kristaloid pilihan untuk resusitasi cairan dalam infeksi dengue.

Jumlah cairan, pilihan vasopressor, dan target tekanan darah pada pasien dengue

Perubahan hemodinamik pada demam berdarah berat infeksi tidak sama dengan yang parah lainnya
sepsis / kasus syok septik. Ranjit et al (2007) membandingkan parameter hemodinamik antara DSS
dan sepsis berat / syok septik. Sejak publikasi Early Goal-Directed
Studi terapi (EGDT) oleh Rivers et al (2001), yang konsep strategi protokol yang terdiri cairan,
vasopressor, dan transfusi darah menargetkan parameter hemodinamik telah diadopsi secara luas
(Dellinger et al, 2008). Itu pemberian cairan rata-rata selama 72 pertama jam dalam studi berpusat
tunggal ini adalah 13 liter. Namun, selama beberapa tahun terakhir, ada pernah penelitian yang telah
menunjukkan efek samping kelebihan cairan untuk hasil pasien (Bouchard et al, 2009). Tiga studi RCT
besar miliki mendukung konsep terapi cairan terbatas,
yaitu studi PROSES (Yealy et al, 2014), Studi ARISE (Peake et al, 2014), dan studi ProMISe
(Mouncey et al, 2015). Studi-studi ini dibandingkan kematian antara perawatan protokol dan
perawatan biasa pada pasien sepsis dan hanya menunjukkan 3 hingga 4 liter asupan cairan selama
72 jam pertama. Ketiga RCT utama ini juga menyarankan hal itu terapi protokol dan perawatan biasa
disediakan a hasil yang sebanding. Ini menekankan konsep bahwa jumlah cairan yang akan diberikan

4
harus individual berdasarkan penilaian awal status volume dan latar belakang klinis / terkait
komorbiditas. Kekhawatiran telah dikemukakan tentang penggunaan cairan bolus mengikuti Ekspansi
Cairan Sebagai Mendukung Studi Terapi (FEAST) oleh Maitland et al (2011). Anak-anak Afrika yang
menderita sepsis berat (terutama malaria) secara acak menerima tidak bolus cairan, atau untuk
menerima bolus cairan dengan salah satu saline atau albumin isotonik. Pada 48 jam, pasien yang
menerima cairan bolus memiliki angka kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien control.
Vasopressor adalah perawatan penting untuk dicapai tujuan hemodinamik setelah intravascular
restorasi volume. Hipotensi persisten setelahnya pemberian cairan awal menempatkan pasien di risiko
cedera organ seperti cedera ginjal, usus iskemia, dan syok hati. Belum ada studi klinis untuk
menunjukkan agen vasopresor yang mana (norepinefrin, dopamin, dan vasopresin / terlipressin)
adalah yang paling efektif untuk pencegahan atau perawatan pasien AKI. Sebuah studi yang
membandingkan kemanjuran norepinefrin dan dopamin tidak menunjukkan perbedaan kematian dan
kejadian AKI antara kelompok (De Backer et al, 2010). Namun, penggunaan dopamine dalam
subkelompok pasien dengan syok kardiogenik dari penelitian ini dikaitkan dengan lebih buruk kejadian
seperti aritmia jantung. Vasopresin adalah agen vasopresor lain yang kuat yang bekerja pada reseptor
vasopresin yang halus sel otot. Vasopressor ini telah menjadi lebih populer dalam mengobati syok
yang sulit disembuhkan norepinefrin (Delmas et al, 2005). Dibandingkan ke norepinefrin, vasopresin
meningkatkan darah tekanan, meningkatkan diuresis, dan dapat menurunkan
laju perkembangan AKI, tetapi belum ada terbukti meningkatkan kelangsungan hidup atau mengurangi
kebutuhan untuk RRT (Russel et al, 2008. Kampanye Sepsis yang Bertahan: Internasional Pedoman
Pengelolaan Sepsis Berat dan Septic Shock: 2012 merekomendasikan resusitasi awal dengan
vasopresor untuk membalikkan hipotensi dengan a target tekanan arteri rata-rata (MAP) minimal 65
mm Hg (Dellinger et al, 2013). Rekomendasi ini didasarkan pada penelitian sebelumnya yang
menunjukkan tidak perbedaan signifikan pada tingkat laktat atau regional aliran darah jika MAP
meningkat menjadi lebih dari 65 mmHg pada pasien dengan syok septik (LeDoux et al, 2000). Ginjal
adalah salah satu organ yang rentan pasokan darah terganggu ketika menurunkan MAP. Baru-baru
ini, sebuah penelitian retrospektif besar menunjukkan bahwa a MAP lebih dari 75 mmHg mungkin
diperlukan untuk mempertahankan fungsi ginjal (Dünser et al, 2009). Kelompok penyelidik
SEPSISPAM memiliki melakukan multicentered, label terbuka RCT pada pasien yang mengalami syok
septic resusitasi dengan MAP 80 hingga 85 mmHg atau 65 hingga 70 mmHg. Tidak ada
perbedaan angka kematian antara keduanya menargetkan PETA. Namun, pasien di kelompok
sasaran MAP dengan hipertensi kronis diperlukan lebih sedikit terapi penggantian ginjal dan lebih
sedikit dua kali lipat kreatinin serum dibandingkan dengan yang di kelompok target rendah (Asfar et
al, 2014).