SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERTEMPAT TINGGAL

DI DESA AIR SEBAKUL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Apriyani
Tempat/ Tgl Lahir : Bengkulu, 27 April 1986
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Jl. Raya Air Sebakul Dusun 1 Kec. Talang Empat
Kab. Bengkulu Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih

menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Air Sebakul Kecamatan Talang
Empat Kabupaten Bengkulu Tengah, bersedia untuk bertempat tinggal di Desa Air Sebakul
Kecamatan Talang Empat Kabupaten Bengkulu Tengah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang - undangan.

Bengkulu Tengah, 25 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

Apriyani