LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HAEMORHAGIC FEVER ( DHF )

A. Pengertian

Demam dengue/DHF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemoragic fever/DHF)

adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri
otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diastesis
haemoragic (Suhendro, dkk, 2007 : 1709).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus
(arthropodbom virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictus dan Aedes
aegypti) (ngastiyah, 2005 : 368)

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh 4 tipe serotipe virus
dengue dan ditandai dengan 4 gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manisfestasi perdarahan,
hepatomegali dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya rejatan (sindrom rejatan dengue)
sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian (Abdul Rohim, dkk, 2002 :
45).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya
manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian
(Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).

B. Etiologi

1. Virus dengue

Deman dengue dan demamm berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30 mm terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 10 6.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat
menyebabkan demam dengue dan demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di
Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotip terbanyak (Suhendro, 2007 : 1709).

Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat serotip (DEN 1, 2, 3, 4).
Terdiri dari genom RNA stranded yang dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue
memerlukan asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis protein sel
pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu disebut virulensi.
Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk :

a. Menginfeksi lebih banyak sel,

 b. Membentuk virus progenik,

c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,

d. Menghindari respon imun mekanisme efektor

2. Vektor

Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes
aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan
vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan
antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan
terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420).

Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus
dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti
merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural)
kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada
genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes
Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan
bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk
betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi
hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37).

3. Host

Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin
untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue
Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus
dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan
pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue huntuk pertama kalinya jika ia
telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

C. Klasifikasi DHF

WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif,
trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis,
hematemesis, melena, perdarahan gusi.
3. Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat ( >120x/mnt ) tekanan
nadi sempit (  120 mmHg ), tekanan darah menurun, ( 120/80  120/100  120/110  90/70 
80/70  80/0  0/0 )
4. Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung  140x/mnt ) anggota gerak teraba
dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

Secara Minis
1. Kasus DBD
- Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
- Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
 uji tourniquet positif
 petekia, ekimosis, atau purpura
 Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan
 Hematemesis atau melena
- Trombositopenia < 100.00/pl
- Kebocoran plasma yang ditandai dengan
- Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.
- Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal
diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
- Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

2. DSS ( Dengue Syok Sindrom )

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :
- Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun
- Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.
 D. Tanda Dan Gejala

1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun
secara cepat menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala –
gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri
kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.
2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan
fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ
yang berupa:
 Uji torniquet positif
 Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
 Epistaksis dan perdarahan gusi
 Hematemesis, melena
 Hematuri
3. Hepatomegali :
 Biasanya dijumpai pada awal penyakit
 Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
 Nyeri tekan pada daerah ulu hati
 Tanpa diikuti dengan ikterus
 Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma
didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok adalah:
 Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
 Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
 Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
 Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg)
 Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga
sampai ke tujuh.
6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok.
7. Gejala-gejala lain :
 Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
 Penurunan kesadaran

E. Pemeriksaan Dan Dignosis

1) Uji Torniquet
Tes tourniquet (Rumpel-Lende)/ tes kerapuhan kapiler merupakan metode diagnostik klinis untuk
menentukan kecenderungan perdarahan pada pasien. Penilaian kerapuhan dinding kapiler digunakan
untuk mengidentifikasi trombositopinia. Metode ini merupakan syarat diagnosis DBD menurut
WHO. Langkah tes torniquet :
a. Pra Analitik
 Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus
 Prinsip : Membuat kapiler anoksia dengan membendung daerah vena. Dengan terjadinya anoksia dan
penambahan tekanan internal akan terlihat kemampuan kapiler bertahan. Jika ketahanan kapiler turun
akan timbul petechie dikulit
 Alat bahan : tensimeter, stetoskop, timer, spidol
b. Analitik
 Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Tentukan tekanan sistolik (TS) dan tekanan diastolik (TD)
 Buat lingkaran pada volar lengan bawah dengan radius 3cm,
 Pasang lagi tensimeter dan buatlah tekanan sebesar ½ x (TS+TD), pertahankan tekanan ini selama 5
menit.
 Longgarkan manset lalu perhatikan ada tidaknya petechie dalam lingkaran yang dibuat
c. Post Analitik
 < 10 : normal/negatif
 10-20 : dubia (ragu-ragu)
 >20 : abnormal (positif)

2) Labolatorium
- Hb dan PCV meningkat (  20% )
- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah
menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.
- Hemokonsentrasi yaitu terjadi peningkatan nilai hematokrit > 20 %. Meningginya hematokrit sangat
berhubungan dengan beratnya renjatan. Hemokonsentrasi selalu mendahului perubahan tekanan
darah dan nadi, oleh kerena itu pemeriksan hematokrit secara berkala dapat menentukan sat yang tepat
penghentian pemberian cairan atau darah.
- Trombositopenia, akan terjadi penurunan trombosit sampai dibawah 100.000 mm3
- Sediaan hapusan darah tepi, terdapat fragmentosit, yang menandakan terjadinya hemolisis
- Sumsum tulang, terdapatnya hipoplasi sistem eritropoetik disertai hiperplasi sistem RE dan
terdapatnya makrofag dengan fagositosis dari bermacam jenis sel
- Elektrolit, : hiponatremi (135 mEq/l). terjadi hiponatremi karena adanya kebocoran plasma,anoreksia,
keluarnya keringat, muntah dan intake yang kurang
- Hiperkalemi , asidosis metabolic
- Tekanan onkotik koloid menurun, protein plasma menurun, Serum transaminasi meningkat.

F. Penatalaksanaan

1) Indikasi rawat tinggal

- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang.
- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras
( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
- Panas disertai perdarahan
- Panas disertai renjatan.

2) Fase Demam
Hiperpireksia dapat diberikan kompres es dikepala, ketiak, inguinal. Bila cairan oral tidak dapat
diberikan karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena
rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, namun antipiretik tidak dapat
mengurangi lama demam pada DBD.
3) Penggantian Volume Plasma
Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase a-
febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang
hilang. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma.
Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%.
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi
sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga
mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.
Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan
cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat
7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih
maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan
yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan
+ defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel dibawah ini :

Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5 – 8 %)

Berat Badan waktu masuk RS ( kg ) Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari
<7 220
7 - 11 165
12-18 132
>18 88

Kebutuhan cairan Rumatan

Berat Badan ( kg ) Jumlah cairan ml
10 100 per kg BB
10 - 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

Jenis Cairan (rekomendasi WHO)

a. Kristaloid
 Larutan ringer laktat (RL)
 Larutan ringer asetat (RA)
 Larutan garam faali (GF)
 Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
 Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
 Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
 (Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang
mengandung dekstran)
b. Koloid
 Dkstran 40
 Plasma
 Albumin

4) Syok Sindrom Dengue

a. Penggantian volume segera
 Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kg BB. Tetesan diberikan secepat
mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal
danumur 10 mm/kg BB/jam.
 Bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum
dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam.
 Bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10
ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal pemberian
koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan.
 Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar
hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar.
 Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kg BB/jam)
dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam.
 Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dankadar
hematokrit.
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma Pemberian cairan harus tetap
diberikan walaupun tanda vital telah membaik dankadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera
diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dankemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma
yang terjadi selama 24-48 jam.

b. Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas darah
dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.
 KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

 Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan kematian pada anak dan remaja.
 Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF. Tetapi kematian
lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki.
 Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian
menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah
penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa vector banyak
ditemukan pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah yang lembab.

2. Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan terus menerus selama
2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit, perdarahan gusi, neyri epigastrium, epistaksis,
nyeri pada sendi-sendi, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun

3. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit
pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.

4. Riwayat penyakit terdahulu

Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa terulang terjangkit DHF
lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan dengan penyakit yang perna diderita dahulu

5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, Penyakit
DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit ini
dalam satu rumah besar kemungkinan tertular karena penyakit ini ditularkan lewat gigitan
nyamuk.

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan

7. Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini adalah lingkungan
yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas bunga yang jarang
diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan ban bekas. Tempat –tempat
seperti ini biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis ini. Perlu ditanyakan pula apakah
didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena inipun juga dapat terulang kapan-kapan

8. Riwayat Tumbuh Kembang

 9. Pengkajian Per Sistem

a. Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi
sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
b. Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
c. Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat
terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari,
pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
d. Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran
hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat
hematemesis, melena.
e. Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing,
kencing berwarna merah.
f. Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi
pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada ku
B. Diagnosa Dan Intervensi
Diagnosa Keperawatan
No
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus  Tekanan darah, nadi, suhu
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit  Tidak ada tanda tanda
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan 
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :  Fluid balance
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
 Terbebas dari edema, efusi,
output
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC : Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
 Hydration diperlukan
 Nutritional Status : Food and Pertahankan catatan intake dan
Fluid Intake output yang akurat
Kriteria Hasil :
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
 Mempertahankan urine membran mukosa, nadi adekuat,
output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika
dan BB, BJ urine normal, HT diperlukan
normal  Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
tubuh dalam batas normal osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa  Monitor masukan makanan / cairan
lembab, tidak ada rasa haus dan hitung intake kalori harian
yang berlebihan  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC : Fluid management
Electrolit and acid base  Timbang popok/pembalut jika
balance diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan
Hydration output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
anaskara dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
- Tekanan darah berubah, 
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP 
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
3 Nyeri
Definisi :  Pain Level,
 Pain control,
Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik
dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
Terbebas dari distensi vena PCWP
jugularis, reflek  Monitor vital sign
hepatojugular (+)  Monitor indikasi retensi / kelebihan
 Memelihara tekanan vena cairan (cracles, CVP , edema, distensi
sentral, tekanan kapiler paru, vena leher, asites)
output jantung dan vital sign
 Kaji lokasi dan luas edema
dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor masukan makanan / cairan
kecemasan atau kebingungan dan hitung intake kalori harian
 
Menjelaskanindikator Monitor status nutrisi
kelebihan cairan  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik
infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
NOC : NIC : Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
 Sensori yang tidak  Comfort level
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang 
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan  Melaporkan bahwa nyeri nyeri
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan 
durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
mampu menggunakan tehnik  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri
mengurangi nyeri, mencari pasien
bantuan)  Kaji kultur yang mempengaruhi respon
berkurang dengan Evaluasi pengalaman nyeri masa
menggunakan manajemen lampau
nyeri
 Evaluasi bersama pasien dan tim
Mampu mengenali nyeri kesehatan lain tentang
(skala, intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dan tanda nyeri) lampau
 Menyatakan rasa nyaman  Bantu pasien dan keluarga untuk
setelah nyeri berkurang mencari dan menemukan dukungan
 Tanda vital dalam rentang  Kontrol lingkungan yang dapat
normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
NOC : Thermoregulation NIC :Fever treatment
Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering mungkin
 Suhu tubuh dalam rentang  Monitor IWL
normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
normal
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas

5 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan 
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak 
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NOC : NIC :
Nutritional Status : food and Nutrition Management
Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake menentukan jumlah kalori dan
 Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat intake Fe
badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Berat badan ideal sesuai protein dan vitamin C
dengan tinggi badan  Berikan substansi gula
 Mampumengidentifikasi  Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
 Tidak ada tanda tanda mencegah konstipasi
malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 - Kelemahan otot yang  Menunjukkan peningkatan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga 
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko  Immune Status
masuknya organisme patogen Knowledge : Infection control
 Risk control
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
 Klien bebas dari tanda dan
fungsi pengecapan dari catatan makanan harian.
menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
Tidak terjadi penurunan berat kalori
badan yang berarti  Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NOC : NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah
Kriteria Hasil : dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi
gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
-
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
 Mendeskripsikan proses Instruksikan pada pengunjung
penularan penyakit, factor untuk mencuci tangan saat
yang mempengaruhi berkunjung dan setelah berkunjung
penularan serta meninggalkan pasien
penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk
 Menunjukkan kemampuan cuci tangan
untuk mencegah timbulnya Cuci tangan setiap sebelum dan
infeksi sesudah tindakan kperawtan
 Jumlah leukosit dalam batas
 Gunakan baju, sarung tangan
normal
sebagai alat pelindung
 Menunjukkan perilaku hidup
sehat  Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi

7 Kurang pengetahuan
Definisi :  Kowlwdge : disease process 1.
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif
sehubungan dengan topic 
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC : NIC : Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat
Kowledge : health Behavior pengetahuan pasien tentang proses
Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
menyatakan pemahaman dan bagaimana hal ini berhubungan
tentang penyakit, kondisi, dengan anatomi dan fisiologi,
prognosis dan program dengan cara yang tepat.
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
 Pasien dan keluarga mampu biasa muncul pada penyakit, dengan
melaksanakan prosedur yang cara yang tepat
dijelaskan secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
 Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
menjelaskan kembali apa 5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
yang dijelaskan perawat/tim dengna cara yang tepat
kesehatan lainnya. 6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat