FORMULIR PENILAIAN PHBS SEKOLAH

PUSKESMAS SUMBERWRINGIN

NAMA DESA :
NAMA SEKOLAH :
TAHUN :

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Mencuci Tangan dengan air mengalir dan Tersedia kran cuci tangan, sabun
menggunakan sabun. dan lap.

2 Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin Terdapat kantin sekolah yang memenuhi

sekolah. syarat, ada pembinaan dan komitmen
dari Kepala Sekolah dan Guru.

3 Menggunakan jamban yang bersih dan Tersedia jamban yang memenuhi syarat,
sehat. tersedia alat pembersih, jamban yang
digunakan bersih dan tidak berbau.

4 Olahraga yang teratur dan terukur. Terdapat jadwal rutin olahraga teratur,
penyuluhan PHBS dalam materi olahraga.

5 Memberantas jentik nyamuk. Memiliki bak penampungan air yang

memenuhi syarat, menggunakan bak
penampungan air yang bebas jentik.

6 Tidak merokok di sekolah.
Tidak ada rokok, asbak, dan abu rokok
di lingkungan sekolah, tidak ada warga
sekolah yang membeli rokok di lingkungan
sekolah, tidak ada warga sekolah yang
merokok pada saat jam sekolah.

7 Menimbang berat badan dan mengukur Terdapat jadwal timbang BB dan TB,
tinggi badan setiap 6 bulan. memiliki sarana timbang BB dan TB.

8 Membuang sampah pada tempatnya. Tersedia tempat pembuangan sampah

tertutup di setiap ruangan, ada TPS
di sekolah

9 Kegiatan kader UKS. Ada kegiatan kader UKS, kegiatan kader

UKS dapat mendukung terciptanya
lingkungan sekolah sehat.
JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 3-4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 5-6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 7-9

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi
YA TIDAK
 FORMULIR PENILAIAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERWRINGIN

NAMA DESA : Sumbergading

NAMA INSTITUSI KESEHATAN/SARKES : Ponkesdes Sumbergading
TAHUN : 2017

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Kebersihan perorangan (kebersihan Adanya sabun dan alat pemotong kuku
badan, pakaian, kuku). berupa gunting atau lainnya.

2 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna,

dan tidak berasa.

3 Penggunaan jamban yang bersih Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher angsa atau dengan leher angsa
lengkap dengan penampungan kotoran /
septictank.

4 Penyediaan tempat pembuangan sampah. Tersedia tempat pembuangan sampah

yang memenuhi syarat.

5 Kebersihan ruangan dan halaman. Tempat sampah yang terbuat dari seng,
plastik baik di dalam dan luar gedung.

6 Bak penampung air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bersih.

7 Pemasangan poster kesehatan. Poster kesehatan paling sedikit 3 dari

5 program prioritas yaitu KIA, Kesling,
Gizi, Gaya hidup dan upaya kesehatan.

8 Pelaksana penyuluhan kelompok di dalam Petugas kesehatan pernah mengikuti

gedung. pelatihan PKM atau mempunyai
pengalaman menyuluh.

9 Penggunaan video dan radio kaset untuk Tersedia video, kaset penyuluhan paling
penyuluhan kesehatan. sedikit 3 dari 5 program prioritas KIA,
Kesling,Gizi hidup, & upaya kesehatan.

10 Gaya hidup tanpa merokok. Tidak ditemukan rokok, puntung rokok,

dan abu rokok di ruangan dan halaman.

JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-3
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 4-6
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 7-9
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 10

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi III
 FORMULIR PENILAIAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERWRINGIN

NAMA DESA : Sukorejo

NAMA INSTITUSI KESEHATAN/SARKES : Pustu Sukorejo
TAHUN : 2017

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Kebersihan perorangan (kebersihan Adanya sabun dan alat pemotong kuku
badan, pakaian, kuku). berupa gunting atau lainnya.

2 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna,

dan tidak berasa.

3 Penggunaan jamban yang bersih Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher angsa atau dengan leher angsa
lengkap dengan penampungan kotoran /
septictank.

4 Penyediaan tempat pembuangan sampah. Tersedia tempat pembuangan sampah

yang memenuhi syarat.

5 Kebersihan ruangan dan halaman. Tempat sampah yang terbuat dari seng,
plastik baik di dalam dan luar gedung.

6 Bak penampung air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bersih.

7 Pemasangan poster kesehatan. Poster kesehatan paling sedikit 3 dari

5 program prioritas yaitu KIA, Kesling,
Gizi, Gaya hidup dan upaya kesehatan.

8 Pelaksana penyuluhan kelompok di dalam Petugas kesehatan pernah mengikuti

gedung. pelatihan PKM atau mempunyai
pengalaman menyuluh.

9 Penggunaan video dan radio kaset untuk Tersedia video, kaset penyuluhan paling
penyuluhan kesehatan. sedikit 3 dari 5 program prioritas KIA,
Kesling,Gizi hidup, & upaya kesehatan.

10 Gaya hidup tanpa merokok. Tidak ditemukan rokok, puntung rokok,

dan abu rokok di ruangan dan halaman.
 JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-3
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 4-6
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 7-9
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 10

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi III

FORMULIR PENILAIAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN

PUSKESMAS SUMBERWRINGIN

NAMA DESA : Tegaljati

NAMA INSTITUSI KESEHATAN/SARKES : Pustu Tegal Jati
TAHUN : 2017

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Kebersihan perorangan (kebersihan Adanya sabun dan alat pemotong kuku
badan, pakaian, kuku). berupa gunting atau lainnya.

2 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna,

dan tidak berasa.

3 Penggunaan jamban yang bersih Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher angsa atau dengan leher angsa
lengkap dengan penampungan kotoran /
septictank.

4 Penyediaan tempat pembuangan sampah. Tersedia tempat pembuangan sampah

yang memenuhi syarat.

5 Kebersihan ruangan dan halaman. Tempat sampah yang terbuat dari seng,
plastik baik di dalam dan luar gedung.
6 Bak penampung air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bersih.

7 Pemasangan poster kesehatan. Poster kesehatan paling sedikit 3 dari

5 program prioritas yaitu KIA, Kesling,
Gizi, Gaya hidup dan upaya kesehatan.

8 Pelaksana penyuluhan kelompok di dalam Petugas kesehatan pernah mengikuti

gedung. pelatihan PKM atau mempunyai
pengalaman menyuluh.

9 Penggunaan video dan radio kaset untuk Tersedia video, kaset penyuluhan paling
penyuluhan kesehatan. sedikit 3 dari 5 program prioritas KIA,
Kesling,Gizi hidup, & upaya kesehatan.

10 Gaya hidup tanpa merokok. Tidak ditemukan rokok, puntung rokok,

dan abu rokok di ruangan dan halaman.

JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-3
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 4-6
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 7-9
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 10

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi III
TAN

YA TIDAK
ѵ

9 1
TAN

YA TIDAK
ѵ

ѵ
 9 1

TAN

YA TIDAK
ѵ

ѵ
ѵ

9 1
 FORMULIR PENILAIAN PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM (TEMPAT IBADAH)
PUSKESMAS SUMBERWRINGIN

NAMA DESA :
NAMA TTU ( TEMPAT IBADAH) :
TAHUN :

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Kebersihan lingkungan tempat ibadah Tempat Sampah (TPS) yang terbuat dari
seng, plastik, semen di halaman.

2 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna,

tidak berasa.

3 Bak Penampung air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bersih.

4 Penyediaan Saluran Pembuangan Air SPAL tersedia, baik milik perorangan

Limbah (SPAL). maupun kelompok.

5 Kebersihan Perorangan pengelola Adanya sabun dan alat pemotong kuku

(Kebersihan pakaian, badan, dan kuku). berupa gunting atau lainnya.

6 Penggunaan jamban. Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher atau dengan leher angsa
lengkap dengan penampungan kotoran /
septic tank.

7 Penyediaan tempat pembuangan sampah. Tersedia tempat pembuangan sampah

yang memenuhi syarat.

8 Pelaksana penyuluhan kesehatan. Pelaksana pernah mengikuti pelatihan

tentang kesehatan.

9 Gaya hidup sadar AIDS. Informasi AIDS meliputi cara penularan,

pencegahan, dan penyebab AIDS yang
diperoleh dari berbagai media.

10 Gaya hidup tanpa merokok. Tidak ditemukan rokok, puntung dan

abu rokok di tempat ibadah dan halaman.

JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-3
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 4-6
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 7-9
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 10

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi
PAT IBADAH)

YA TIDAK
 FORMULIR PENILAIAN PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM (WARUNG MAKAN)
PUSKESMAS TENGGARANG

NAMA DESA :
NAMA TTU ( WARUNG MAKAN ) :
TAHUN :

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Bebas dari penggunaan zat pengawet Tidak terdapat tambahan pengawet
kimia berbahaya. kimia berbahaya.

2 Penggunaan Garam Beryodium Adanya garam beryodium di ruang masak

dan meja makan.

3 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna

dan tidak berasa.

4 Kebersihan ruangan dan halaman. Tempat sampah (TPS) yang terbuat dari
seng, plastik, semen di halaman.

5 Penyediaan tempat cuci tangan. Adanya tempat cuci tangan dengan sabun
dan air bersih.

6 Bebas serangga dan binatang pengerat. Tidak terdapat serangga dan binatang
pengerat.

7 Kebersihan perorangan pengelola Adanya sabun dan alat pemotong kuku

(kebersihan pakaian, badan, kuku). berupa gunting atau lainnya.

8 Bak penampung air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bebas
jentik.

9 Penyediaan tempat pembuangan sampah. Tersedia tempat pembuangan sampah

yang memenuhi syarat.

10 Penggunaan jamban. Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher angsa atau dengan leher
angsa lengkap dengan penampungan
kotoran/septictank.

JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-3
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 4-6
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 7-9
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 10

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi
UNG MAKAN)

YA TIDAK
 FORMULIR PENILAIAN PHBS TEMPAT KERJA
PUSKESMAS SUMBERWRINGIN

NAMA DESA :
NAMA TEMPAT KERJA :
TAHUN :

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna
dan tidak berasa.

2 Penggunaan jamban. Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher angsa atau dengan leher
angsa lengkap dengan penampungan
kotoran/septictank.

3 Kebersihan perorangan (Kebersihan Adanya sabun dan alat pemotong kuku

pakaian, badan, dan kuku). berupa gunting atau lainnya.

4 Penyediaan tempat pembuangan sampah. Tersedia tempat pembuangan sampah

yang memenuhi syarat.

5 Penyediaan Saluran Pembuangan Air SPAL tersedia di tempat kerja.

Limbah (SPAL)

6 Kebersihan lingkungan tempat kerja. Tempat sampah (TPS) yang terbuat dari
seng, plastik, semen baik di ruang kerja
maupun di halaman.

7 Pencahayaan dan penghawan tempat Bangunan dan tempat kerja bekerja cukup
kerja. cahaya dan udara segar.

8 Bak penampung air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bersih.

9 Penggunaan alat pelindung. Tenaga kerja bersedia menggunakan

alat pelindung kerja.

10 Pemasangan poster / media penyuluhan. Poster kesehatan paling sedikit 1 dari 5

program prioritas yaitu KIA, Kesling, Gizi,
Gaya Hidup, dan Upaya Kesehatan.

11 Gaya hidup sadar AIDS. Informasi AIDS meliputi cara penularan,

pencegahan dan penyebab AIDS yang
diperoleh berbagai media.

12 Gaya hidup tanpa merokok. Tidak ditemukan rokok, puntung rokok

dan abu rokok di ruangan dan halaman.

JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-4
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 5-8
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 9-11
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 12
 KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi
YA TIDAK
 FORMULIR PENILAIAN PHBS PONDOK PESANTREN
PUSKESMAS SUMBERWRINGIN

NAMA DESA :
NAMA PONDOK PESANTREN :
TAHUN :

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Kebersihan perorangan pengelola Adanya sabun dan alat pemotong kuku
(Kebersihan pakaian, badan, dan kuku). berupa gunting atau lainnya.

2 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna

dan tidak berasa.

3 Kebersihan tempat wudhu. Santri dan pengelola menggunakan sarana

tempat wudhu wudhu yang memenuhi
syarat.

4 Penggunaan jamban. Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher angsa atau dengan leher
angsa lengkap dekat penampungan
kotoran/septictank.

5 Kebersihan asrama dan halaman. Tempat sampah terbuat dari seng, plastik,
semen, di asrama dan halaman.

6 Kebersihan ruang belajar. Terdapat tempat sampah di ruang belajar.

7 Adanya kader UKS. Santri yang menjadi kader UKS di

lingkungan pesantren.

8 Kegiatan kader UKS di Pondok Pesantren. Kader UKS: Santri yang ditunjuk
melaksanakan kegiatan UKS.

9 Bak Penampung Air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bersih.

10 Penggunaan garam beryodium. Selalu menyiapkan garam yodium di meja

dan dapur.

11 Makanan bergizi seimbang. Bahan makanan bergizi terdiri dari

sumber karbohidrat, protein, lemak,
vitamin, mineral.

12 Pemanfaatan sarana kesehatan. Pemanfaatan sarana kesehatan secara

optimal.

13 Gaya hidup tidak merokok. Tidak ditemukan rokok, puntung dan

abu rokok di ruangan dan halaman
pesantren.

14 Gaya hidup sadar AIDS. Informasi AIDS meliputi cara penularan,

pencegahan dan penyebab AIDS yang
diperoleh dari berbagai media.

JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-4
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 5-8
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 9-11
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 13-14

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi
EN

YA TIDAK
 FORMULIR PENILAIAN PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM (PASAR)
PUSKESMAS TENGGARANG

NAMA DESA :
NAMA PASAR :
TAHUN :

NO ITEM PENILAIAN STANDAR PENGUKURAN

1 Penggunaan air bersih. Air yang tidak berbau, tidak berwarna,
dan tidak berasa.

2 Bak penampung air bebas jentik. Tersedia bak penampung air yang bersih.

3 Penyediaan Saluran Pembuangan Air SPAL tersedia, baik milik perorangan

Limbah (SPAL). maupun kelompok.

4 Penggunaan jamban. Jamban dapat berupa kakus cemplung

tanpa leher angsa atau dengan leher
angsa lengkap dengan penampungan
kotoran/septictank.

5 Penyedian tempat pembuangan sampah. Tersedia tempat pembuangan sampah

yang memenuhi syarat.

6 Kebersihan ruangan dan halaman pasar. Tempat sampah (TPS) yang terbuat dari

7 Pencahayaan dan penghawaan kios pasar. Bangunan dan kios cukup cahaya dan
udara segar.

8 Kebersihan perorangan pengelola Adanya sabun dan alat pemotong kuku

(Kebersihan pakaian, badan, kuku). berupa gunting dan lainnya.

9 Gaya hidup sadar AIDS. Informasi AIDS meliputi cara penularan,

pencegahan, dan penyebab AIDS yang
diperoleh dari berbagai media.

10 Pemasangan media / poster kesehatan. Poster kesehatan paling sedikit 1 dari 5

program prioritas yaitu KIA, Kesling, Gizi,
Gaya Hidup dan Upaya Kesehatan.

JUMLAH JAWABAN " YA "

KETERANGAN :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban YA 1-3
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban YA 4-6
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban YA 7-9
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban YA 10

KESIMPULAN
Termasuk Klasifikasi
(PASAR)

YA TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS SUMBERWRINGIN
Jl. Raya raung ( 0332 ) 321420
e-mail : desa Sumberwringin@yahoo.co.id Kode Pos 68287
BONDOWOSO

DAFTAR HADIR

HARI :
TANGGAL :
JAM :
TEMPAT :
ACARA :

TANDA
NO NAMA JABATAN INSTANSI/ALAMAT TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KOORDINATOR PROMKES
SUMBERWRINGIN
 ANDRIAS PURWANTO,SKM

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS SUMBERWRINGIN
Jl. Raya raung ( 0332 ) 321420
e-mail : desa Sumberwringin@yahoo.co.id Kode Pos 68287
BONDOWOSO

DAFTAR HADIR

HARI :
TANGGAL :
JAM :
TEMPAT :
ACARA :

TANDA
NO NAMA JABATAN INSTANSI/ALAMAT TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KOORDINATOR KIA
SUMBERWRINGIN

KHUSNUL KHOTIMAH,Amd.Keb
NIP. 19720310 199203 2 010