FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD ( SURVEY MAWAS DIRI )

I. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

KEPALA KELUARGA ( KK ) : .............................................................
NAMA : .............................................................
UMUR : .............................................................
JENIS KELAMIN : .............................................................
AGAMA : .............................................................
PENDIDIKAN : .............................................................
ALAMAT LENGKAP : .............................................................
SUKU BANGSA : .............................................................
STATUS PERKAWINAN : .............................................................
BAHASA SEHARI-HARI : .............................................................
II. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN
Petunjuk : pilihlah jawaban berikut yang Anda anggap paling sesuai dengan keadaan keluarga
Anda dengan memberi tanda (X). Jawaban dapat dipilih lebih dari satu pilihan.
A. Lingkungan Fisik / Kesehatan Lingkungan / Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan dengan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar ?
a. Ya b. Tidak
2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari (mandi,
mencuci, memasak, minum )?
a. PAM c. Sungai
b Sumur d. Lainnya.....(sebutkan)
3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?
a. Dimasak c. Menggunakan air kemasan
b. Tidak dimasak d. Lainnya....(sebutkan)
4. Dimanakah biasanya keluarga buang air besar ?
a. Toilet c. Teba
b. Sungai d. Lainnya....(sebutkan)
5. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah?
a. Tempat penampungan khusus c. Ditimbun
b. Dibakar d. Diangkut petugas
6. Bagaimanakah kebiasaan keluarga menggunakan handuk saat mandi ?
a. Sendiri-sendiri c. Lainnya.................
b. Bersama-sama
7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air ?
a. 1 kali seminggu c. < 1 kali sebulan
b. > 1 kali sebulan d. Tidak pernah
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ada b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum-minuman beralkohol ?
a. Ada b. Tidak
B. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial
10 Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
a. Ya, topik........ b. Tidak
11 Jika ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat/mencari pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan c. Dibiarkan di rumah
b. Dukun d. Lainnya....................
12 Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis ?
a. Pernah, jenisnya.......... b. Tidak pernah
13 Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah memadai ?
a. Ya b. Tidak
C. Kesehatan Bayi, Batita dan Balita
14 Apakah bayi diberikan ASI Eksklusif (Pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan) ?
a. Ya b. Tidak
15 Apakah bayi , batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur ?
a. Ya b. Tidak
16 Apakah bayi, batita dan atau balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
17 Apakah bayi, batita dan atau balita telah memiliki KMS ?
a. Sudah b. Belum
D. Kesehatan Remaja
18 Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya.......... b. Tidak
19 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga c. Diam saja
b. Berbicara pada teman d. Mengalihkan ke perilaku negatif
E. Kesehatan Ibu Hamil
20 Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan rutin ke petugas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
21 Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal ?
a. Ya b. Tidak
G. Kesehatan Lansia
22 Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
23 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?
a. Rheumatik c. TBC
b. Hipertensi d. Diabetes Melitus(Kencing Manis)
H. Gizi
24 Apakah menu sehari-hari keluarga sudah memenuhi standar gizi seimbang ?
a. Ya b. Tidak
25 Bagamana keluarga menyiapkan makanan di meja makan ?
a. Ditutup b. Tidak ditutup
I. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular
26 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misalnya : demam berdarah,
pneumonia, TB paru, diare, campak, thypoid, hepatitis, dll.) dalam 6 bulan terakhir ?
a. Ya, sebutkan............. b. Tidak
27 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan (misalnya : hipertensi, DM, asma,
epilepsi, jantung, gangguan jiwa, dll.) ?
a. Ya, sebutkan............. b. Tidak
28 Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir ?
 a. Ya, penyebab............. b. Tidak
J. Politik dan Pemerintahan
29 Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?
a. Askes c. Kartu BPJS
b. Jamkesmas d. Jamsostek
III. LEMBAR OBSERVASI untuk KELUARGA
Petunjuk : Berilah jawaban (YA atau TIDAK ) pada kolom yang sesuai !
1 Ventilasi rumah memadai (minimal 20% dari luas kamar)
2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
3 Lantai rumah minimal di rabat dengan semen
4 Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
6 Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
7 Kondisi SPAL bersih dan lancar
8 Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan terawat dengan baik
9 Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi perkembangan jentik nyamuk
10 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
11 Terdapat kandang ternak di sekitar pekarangan
12 Kondisi kandang ternak di sekitar pekarangan
13 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
14 Ada jamban / WC keluarga
15 Adanya sarana P3K (Pertolongan Pertama pada Kecelakaan)