CRITICAL APPRAISAL

Urine Specific Gravity and the Accuracy of Urinalysis

Disusun oleh:

Stevania Nugralia Thielmanuela Izaak

406182006

Pembimbing:

dr. Ity Sulawati, Sp. A, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

PERIODE 23 DESEMBER 2019 – 1 MARET 2020

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

 LEMBAR PENGESAHAN

Critical Appraisal:

Urine Specific Gravity and the Accuracy of Urinalysis

Disusun oleh:

Stevania Nugralia Thielmanuela Izaak (406182006)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ciawi, 14 Februari 2020

dr. Ity Sulawati, Sp. A, M. Kes

 LEMBAR PENGESAHAN

Critical Appraisal:

Urine Specific Gravity and the Accuracy of Urinalysis

Disusun oleh:

Stevania Nugralia Thielmanuela Izaak (406182006)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengetahui,

Kepala SMF Ilmu Kesehatan Anak

dr. Ity Sulawati, Sp. A, M. Kes

PENDAHULUAN

Dokter mengandalkan urinalisis untuk membuat diagnosis dugaan infeksi saluran kemih (ISK)
pada anak-anak. Bagian penting dari urinalisis adalah kuantifikasi derajat piuria dengan
menghitung sel darah putih (WBC) urin. Dikhawatirkan bahwa jumlah WBC yang diperoleh
mungkin dipengaruhi oleh berat jenis (SG) dari sampel urin. Penelitian sebelumnya yang
dilakukan oleh Chaudhari et al pada anak-anak dengan usia 3 bulan menyarankan bahwa berat
jenis (SG) urin harus dipertimbangkan ketika menafsirkan hasil jumlah WBC urin.
Rekomendasi ini didasarkan pada pengamatan mereka bahwa cut off yang berbeda
memaksimalkan keakuratan tes WBC dalam sampel urin encer versus pekat, menunjukkan
penggunaan cutoff diagnostik yang berbeda untuk jumlah WBC ketika berhadapan dengan urin
encer versus pekat.
Peneliti melakukan penelitian ini untuk menilai reproduksibilitas temuan ini dalam
kohort yang lebih besar yang mencakup anak-anak yang lebih besar dan untuk mengeksplorasi
bagaimana penggabungan SG ke dalam proses pengambilan keputusan klinis mempengaruhi
jumlah anak yang menerima pengobatan yang tidak sesuai (yaitu, anak-anak dengan ISK yang
salah didiagnosis sebagai tidak memiliki ISK dan karena itu tidak diobati dan anak-anak tanpa
ISK yang atau tidak tepat diobati dengan agen antimikroba)

METODE

Subjek berupa anak, usia < 24 bulan yang mendapatkan kateterisasi kandung kemih dan
yang dilakukan urinalisis otomatis (menggunakan penganalisa mikroskopis urin Iris iQ200
Elite) dan kultur urin yang diperoleh dalam waktu 3 jam satu sama lain. Pada anak-anak dengan
beberapa kali kunjungan, kunjungan dipilih secara acak. Setiap anak memiliki urinalisis
otomatis standar, diukur leukosit esterase (LE), nitrit, jumlah sel darah putih per bidang
bertenaga tinggi (WBC / hpf), dan bakteri per medan bertenaga tinggi (hpf), atau urinalisis
"ditingkatkan", dikukur LE , nitrit, protein, darah, WBC per mm3, dan bakteri pada Gramstain
(dengan 2 komponen terakhir dilakukan secara manual oleh teknisi laboratorium). LE positif
jika bacaannya 1+,2+, atau 3+ (0 dianggap sebagai hasil negatif).

Definisi ISK sebagai pertumbuhan setidaknya 100.000 unit koloni per mililiter
uropathogen dari spesimen yang diperoleh dengan menggunakan metode tangkapan bersih dan
pertumbuhan 50.000 unit pembentuk koloni per mL dari spesimen yang diperoleh melalui
kateterisasi. Evaluasi keakuratan tes skrining yang sering digunakan untuk diagnosis ISK
dengan membandingkan sensitivitas, spesifisitas, dan rasio kemungkinan (LR) dalam sampel
urin encer versus pekat. Definisi urin encer dan terkonsentrasi masing-masing memiliki SG,
<1,015 dan >1,015. Komponen urinalisis, 2 model logistik, 1 dengan SG dan yang kedua tanpa
itu.

HASIL
DISKUSI

 Seperti penelitian yang dilakukan Chaudhari et al, peneliti menemukan bahwa SG

memengaruhi keakuratan beberapa komponen urinalisis (WBC / hpf, WBC per mm3,
dan nitrit)

 SG memengaruhi akurasi beberapa komponen urinalisis (WBC / hpf, WBC per mm3,
dan nitrit).

 Peneliti menemukan bahwa dimasukkannya SG dalam proses pengambilan keputusan

kemungkinan tidak akan menghasilkan perubahan yang cukup berarti pada praktik
klinis.

 Karena banyak komponen urinalisis (misalnya, LE dan bakteri per hpf) tidak
terpengaruh oleh SG, pengaruhnya secara keseluruhan pada keakuratan urinalisis
secara keseluruhan dapat diabaikan.

 Tes LE berfungsi sebagai tes utama yang digunakan untuk pengambilan

keputusan, dan tes ini tidak dipengaruhi oleh urin SG

 Ketika SG berpengaruh sebagai pengubah efek (yaitu; untuk WBC per mm, WBC / hpf,
dan nitrit)  pengaruhnya kecil

 Komponen urinalisis yang dipengaruhi oleh SG mencerminkan fakta bahwa perbedaan

kecil dalam LR tidak mungkin memengaruhi tindakan dokter.
  Prinsip ini (yaitu, cutoff yang lebih rendah diperlukan dalam sampel encer untuk
mencapai LR positif yang sama) tampaknya didukung oleh hasil yang kami amati untuk
jumlah WBC tetapi tidak untuk jumlah bakteri.

 Alasan perbedaan ini tidak jelas. Juga tidak jelas mengapa keakuratan tes nitrit
bervariasi sesuai dengan konsentrasi sampel urin.

 Mungkin anak-anak yang relatif dehidrasi (yaitu, anak-anak dengan SG urin

lebih tinggi) buang air kecil relatif lebih jarang, meningkatkan kemungkinan
konversi nitrat menjadi nitrit oleh bakteri urin.

KESIMPULAN

Meskipun SG memengaruhi keakuratan beberapa komponen urinalisis,

dimasukkannyanya dalam proses pengambilan keputusan hanya sedikit berpengaruh pada
perawatan klinis anak-anak dengan UTI
 TELAAH KRITIS

1. Gambaran Umum Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian studi analisis retrospektif yang dilakukan antara tahun 2007
hingga 2013, penelitian dilakukan pada anak dengan usia <24 bulan yang menggunakan kateter
kandung kemih dan dilakukan urinalisis serta kultur urin. Penelitian dilakukan di Departemen
Emergensi Children’s Hospital of Pittsburgh. Semua pasien anak dikaji pada periode penelitian
dan semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi didata dan dianalisis. Kriteri eksklusi berupa
anak-anak dengan anomali genitourinari mayor dan anak-anak tanpa hasil tes leukosit esterase
(LE). Dari 10078 anak termasuk, 3966 (39,4%) memiliki urin pekat (didefinisikan sebagai SG
> 1,015). Prevalensi ISK lebih rendah dalam urin pekat daripada dalam urin encer (4,8% dalam
urin pekat versus 7,0% dalam urin encer); uji SG dengan sendirinya memiliki LR positif 0,77
(interval kepercayaan [CI] 0,68-0,87) dan LR negatif 1,15 (CI 1,09-1,22).

Metode penelitian ini adalah cukup baik, karena

 Penelitian ini dilakukan di Departemen Kegawatdaruratan di Children’s Hospital of

Pittsburgh sehingga penelitian tepat sasaran.
 Menggunakan jumlah sampel yang besar.
 Menjelaskan dan mencantumkan dengan detail hal-hal yang diukur.
 Penelitian dilakukan dengan perbandingan penelitian terkini dan serupa (Chaudhari et
al)

2. Penilaian Kesahihan / Validitas

Studi ini merupakan jenis studi retrospektif. Studi dilakukan pada 2007 hingga 2013. Tidak
dicantumkan mengenai persetujuan penelitian oleh Komite Etik setempat pada penelitian ini.
Pemberian persetujuan tindakan medis terhadap subjek penelitian tidak dijelaskan dalam
jurnal. Dari 10078 anak termasuk, 3966 (39,4%) memiliki urin pekat (didefinisikan sebagai SG
> 1,015). Prevalensi ISK lebih rendah dalam urin pekat daripada dalam urin encer (4,8% dalam
urin pekat versus 7,0% dalam urin encer); uji SG dengan sendirinya memiliki LR positif 0,77
(interval kepercayaan [CI] 0,68-0,87) dan LR negatif 1,15 (CI 1,09-1,22).

Intervensi yang diberikan dalam penelitian adalah sebagai berikut :

  Subjek berupa anak, usia < 24 bulan yang mendapatkan kateterisasi kandung kemih dan
yang dilakukan urinalisis otomatis (menggunakan penganalisa mikroskopis urin Iris
iQ200 Elite) dan kultur urin yang diperoleh dalam waktu 3 jam satu sama lain.
 Pada anak-anak dengan beberapa kali kunjungan, kunjungan dipilih secara acak
 Setiap anak memiliki urinalisis otomatis standar, diukur leukosit esterase (LE), nitrit,
jumlah sel darah putih per bidang bertenaga tinggi (WBC / hpf), dan bakteri per medan
bertenaga tinggi (hpf), atau urinalisis "ditingkatkan", dikukur LE , nitrit, protein, darah,
WBC per mm3, dan bakteri pada Gramstain (dengan 2 komponen terakhir dilakukan
secara manual oleh teknisi laboratorium).
 LE positif jika bacaannya 1+,2+, atau 3+ (0 dianggap sebagai hasil negatif).
 Definisi ISK sebagai pertumbuhan setidaknya 100.000 unit koloni per mililiter
uropathogen dari spesimen yang diperoleh dengan menggunakan metode tangkapan
bersih dan pertumbuhan 50.000 unit pembentuk koloni per mL dari spesimen yang
diperoleh melalui kateterisasi.
 Evaluasi keakuratan tes skrining yang sering digunakan untuk diagnosis ISK dengan
membandingkan sensitivitas, spesifisitas, dan rasio kemungkinan (LR) dalam sampel
urin encer versus pekat.
 Definisi urin encer dan terkonsentrasi masing-masing memiliki SG, <1,015 dan >1,015.
 Peneliti membuat, untuk setiap komponen urinalisis, 2 model logistik, 1 dengan SG dan
yang kedua tanpa itu.
o Misalnya, untuk uji nitrit, peneliti membangun 1 model yang menyertakan nitrit
dan SG sebagai prediktor dan model kedua yang hanya menyertakan tes nitrit.

Terdapat kriteria inklusi yang dinyatakan dalam penelitian, yaitu

 Anak-anak, usia < 24 bulan dengan kunjungan ke unit gawat darurat selama periode 5
tahun.
 Mendapatkan kateterisasi kandung kemih dan yang dilakukan urinalisis otomatis
Kriteria eksklusi yang dinyatakan dalam penelitian, yaitu
 Anak dengan anomali genitourinari
 Anak tanpa hasil tes leukosit esterase

Data yang diukur adalah :

 Tes Leukosit esterase

  WBC
 Tes nitrit
 Jumlah bakteri

Program untuk analisis penelitian tidak dicantumkan dalam jurnal

3. Penilaian Kepentingan / Importance

Peneliti menemukan bahwa dimasukkannya SG dalam proses pengambilan keputusan
kemungkinan tidak akan menghasilkan perubahan yang cukup berarti pada praktik klinis;
terlepas dari apakah SG dipertimbangkan, jumlah anak-anak dengan ISK yang tidak menerima
pengobatan antibiotik dan jumlah anak-anak tanpa ISK yang akan menerima pengobatan
antibiotik yang tidak tepat hampir setara. Selanjutnya, ketika perubahan diamati, mereka dalam
banyak kasus merugikan (yaitu, peningkatan penggunaan antimikroba tanpa penurunan ISK
atau penurunan penggunaan antibiotik secara berlebihan dengan mengorbankan sejumlah besar
ISK yang terlewatkan).
SG sendiri adalah prediktor yang buruk tentang ISK; menambahkannya ke dalam campuran
tes dalam urinalisis akan menambah banyak "noise" dan sedikit "signal. Pengaruh SG pada
berbagai komponen urinalisis berlawanan arah; walaupun beberapa tes menunjukkan hasil
yang lebih buruk dalam urin pekat, yang lain didapatkan hasil lebih baik. Secara bersama-sama,
ini menghasilkan sedikit perubahan dalam akurasi urinalisis. Karena banyak komponen
urinalisis (misalnya, LE dan bakteri per hpf) tidak terpengaruh oleh SG, pengaruhnya secara
keseluruhan pada keakuratan urinalisis secara keseluruhan dapat diabaikan. Ini sangat penting
karena dalam banyak pengaturan, tes LE berfungsi sebagai tes utama yang digunakan untuk
pengambilan keputusan, dan tes ini tidak dipengaruhi oleh urin SG.
Meskipun SG berpengaruh sebagai pengubah efek (yaitu; untuk WBC per mm, WBC / hpf,
dan nitrit), pengaruhnya kecil; ini terlihat dengan melihat kurva ROC yang sebagian besar
tumpang tindih dengan dan tanpa SG untuk jumlah WBC urin ini dan oleh perbedaan yang
relatif kecil pada LRs dalam urin encer dan pekat untuk tes ini. Akhirnya, jumlah anak-anak
yang identik yang akan terlewatkan atau diperlakukan berlebihan jika SG dipertimbangkan
untuk 3 komponen urinalisis yang dipengaruhi oleh SG mencerminkan fakta bahwa perbedaan
kecil dalam LR tidak mungkin memengaruhi tindakan dokter.
4. Penilaian Kemampuan Terapan / Applicability
Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi bagaimana penggabungan SG ke dalam proses
pengambilan keputusan klinis mempengaruhi jumlah anak yang menerima pengobatan yang
tidak tepat. Penelitian ini berupa studi restrospektif yang dilakukan selama 6 tahun. Sampel
yang diikut sertakan dalam penelitian ini sebanyak 10078 subjek 3966 (39,4%) memiliki urin
pekat.
Subjek yang diteliti dalam penelitian adalah anak dengan usia <24 bulan dengan kunjungan
ke departemen kegawatdaruratan dalam 5 tahun. Setiap anak memiliki urinalisis otomatis
standar, diukur leukosit esterase (LE), nitrit, jumlah sel darah putih per bidang bertenaga tinggi
(WBC / hpf), dan bakteri per medan bertenaga tinggi (hpf), atau urinalisis "ditingkatkan",
dikukur LE , nitrit, protein, darah, WBC per mm3, dan bakteri pada Gramstain (dengan 2
komponen terakhir dilakukan secara manual oleh teknisi laboratorium). LE positif jika
bacaannya 1+,2+, atau 3+ (0 dianggap sebagai hasil negatif). Definisi ISK sebagai
pertumbuhan setidaknya 100.000 unit koloni per mililiter uropathogen dari spesimen yang
diperoleh dengan menggunakan metode tangkapan bersih dan pertumbuhan 50.000 unit
pembentuk koloni per mL dari spesimen yang diperoleh melalui kateterisasi. Secara
keseluruhan penelitian ini dapat diterima dan diterapkan di Indonesia mengingat cukup
banyaknya kejadian ISK di Indonesia.
 KETERBATASAN DAN KEKUATAN PENELITIAN

Keterbatasan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Tidak dicantumkan cara perhitungan sampel
2. Analisis statistik tidak dicantumkan secara terperinci
3. Anak-anak yang menggunakan antibiotik atau imunosupresan tidak dikecualikan, yang
mungkin menyebabkan hasil yang tidak akurat untuk sejumlah kecil subjek.
4. Jumlah subjek dengan SG tinggi yang memiliki ISK adalah kecil (n = 190) relatif
terhadap jumlah subjek dalam kelompok lain.
Kekuatan penelitian ini adalah :
1. Kriteria inklusi penelitian cukup mudah dan cukup jelas.
2. Jumlah sampel besar.
3. Penelitian membandingkan dengan penelitian terkini dengan topik sesuai sebelumnya.
 KESIMPULAN

Pada penelitan ini, peneliti membandingkan dengan penelitian sebelumnya. Pada penelitian ini
didapatkan hasil, meskipun berat jenis urin memengaruhi keakuratan beberapa komponen
urinalisis, inklusi dalam proses pengambilan keputusan tidak mengubah jumlah anak yang
menerima pengobatan yang tidak tepat untuk infeksi saluran kemih. Penelitian menggunakan
data penelitian terakhir sebagai patokan pemberian intervensi.

Sebagai kesimpulan, jurnal ini termasuk jurnal yang cukup baik karena metodelogi
penelitian yang digunakan sesuai dengan penelitian ini, outcome dan hasil penelitian yang
cukup jelas, namun analisis statistik yang tidak dijelaskan lebih terperinci dan dalam. Penelitian
ini dapat diterapkan di Indonesia karena angka kejadian ISK cukup banyak di Indonesia.
LEMBAR KERJA PENILAIAN STUDI

PICO Analysis

Patient Anak usia < 24 bulan yang dilakukan

kateterisasi kandung kemih dan dilakukan
pemeriksaan urinalisis otomatis

Intervention/Study Group Tes skrining pada urin encer

Comparison/Control Group Tes skrining pada urin pekat

Outcome Pengambilan keputusan klinisi dalam

penatalaksanaan ISK

Lembar Telaah Uji Diagnostik

APAKAH UJI DIAGNOSIS INI VALID?

Apakah pemeriksaan uji dan baku emas Tidak,

dilakukan secara tersamar?
Apakah uji diagnostik ini mencakup Ya
spektrum yang sesuai seperti dalam
praktik?
Apakah baku emas tetap diperiksa tanpa Tidak
melihat hasil uji diagnostik?

APPLICABILITY : DAPATKAH KITA MENERAPKAN HASIL STUDI

INI PADA PASIEN KITA?

Apakah pasien kita mirip dengan pasien Ya

pada studi diagnostik ini?
Apakah kita dapat memperkirakan Ya
prevalens (pre-test probability) pasien
kita? (Berdasarkan pengalaman, pustaka,
dst)

Apakah hasil uji diagnostik ini, Ya

khususnya nilai prediksi positif
(NPF)nya membantu tata laksana
terhadap pasien kita?
Apakah secara keseluruhan uji ini Tidak
membantu pasien kita?