SURAT PERNYATAN PAILIT

NOMOR : .....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : .....................................................

Alamat Perusahaan : .....................................................

Telepon : .....................................................
Fax : .....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami selaku pengusaha yang tersebut nama diatas tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahannya tidak sedang dihentikan dan atas
direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya penuh tanggung

jawab dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan, apabila semua keterangan yang
diberikan tidak benar.

............................, 2017
PT/CV.......................

Materai 6000

Nama Penanggung Jawab

Jabatan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK
AKIBAT ADANYA KEBIJAKAN PEMERINTAH
NOMOR : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Jabatan : Direktur ..................................................... Notaris .....................................................
beralamat di ..................................................... No. ................. tgl .....................

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama Perusahaan ..................................................... yang
berkedudukan di ....................................................., dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila ternyata dikemudian berkaitan dengan penawaran kami nomor :

..................................................... tanggal ..................................................... untuk Pekerjaan
............................................................................ pada Kabupaten Pidie Jaya Tahun Anggaran
2017,- dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia akibat revisi pada
Dokumen Anggaran Satuan Kerja (DASK) yang gagal dan atau dana
pembiayaan kegiatan tersebut di atas dipotong akibat kebijakan pemerintah
dibidang moneter dan kebijakan lain kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam
bentuk apapun.

2. Apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang pelaksanaan pekerjaan

tersebut diatas maka kami bersedia menanggung resiko dan tidak mengklaim
kepada pihak manapun bila mana dikemudian hari ternyata nilai dan volume
pekerjaan tidak sesuai dengan Surat perjanjian.

3. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan /

mengajukan penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat / berikan untuk memenuhi kelengkapan dan
menjadi satuan dengan Dokumen Penawaran ini.

............................, 2017
PT/CV.......................

materai 6000

Nama Penanggung Jawab

Jabatan
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN K3
NOMOR : .....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : .....................................................

Alamat Perusahaan : .....................................................

Telepon : .....................................................
Fax : .....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami selaku pengusaha yang tersebut nama diatas sanggup untuk menyediakan
jaminan kesehatan pekerja atau Keselamatan dan Kesehatan kerja (K3).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya penuh tanggung jawab
dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan, apabila semua keterangan yang
diberikan tidak benar.

............................, 2017
PT/CV.......................

materai 6000

Nama Penanggung Jawab

Jabatan