PERAKITAN/PENYUSUNAN (ASEMBLING)

BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No Revisi Halaman
13 /1122 / KEP /I/ 2019 00 1/4

Tanggal terbit
Ditetapkan
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL
(SPO) 12 Januari 2019

Perakitan/Penyusunan berkas rekam medis adalah

penyusunan berkas rekam medis sesuai aturan yang berlaku
PENGERTIAN di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sentosa baik rekam
medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang
1. Untuk memastika bahwa tata cara pelayanan berkas
rekam medis telah sesuai dengan peraturan yang telah
ditetapkan
2. Memberikan kemudahan kepada Dokter/pemberi
pelayanan kesehatan lainnya apabila ingin melihat
TUJUAN kembali isi dari berkas rekam medis.
3. Untuk menjaga kerapihan, keamanan isi berkas rekam
medis
4. Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam
pencatatan tentang kondisi pasien

Keputusan Direktur Rumah sakit Sentosa Nomor . . . . . .

KEBIJAKAN
tentang Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit Sentosa
1. Melakuka perakitan berkas rekam medis oleh
PROSEDUR
petugas rekam medis setiap hari
2. Perakitan berkas rekam medis terdiri dari 2 (dua)
jenis yaitu :
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, lakukan
assembling:
1. Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan (PRMJ)
2. Asesmen Awal Rawat Jalan
3. Asesmen Awal Rawat Jalan Kebidanan
4. Asesmen Awal Rawat Jalan Pediatrik/Anak
5. Formulir Pemeriksaan Mata
6. Aesmen Awal Gawat Darurat
 7. Data dasar Bayi dan Imunisas

PERAKITAN/PENYUSUNAN (ASEMBLING)
BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen No Revisi Halaman
13 / 1122 / KEP /I/2019 00 2/3

8. Formulir Konsultasi/Rujukan Pasien

9. Rujukan Pasien
10. Database Paseian
b. Berkas Rekam Medis Rawat Inap, lakukan
assembling
1. Ringkasan Pasien Pulang/Medical Discharge
Summary
2. Transfer Pasien Antar Ruangan/Instalasi RS
3. Lembar masuk dan keluar
4. Asesmen Awal Gawat Darurat
5. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
6. Asesmen Perioperatif
7. Asesmen Neonatus
8. Asesmen Pasien Pulang dalam Kondisi
Khusus
9. Asesmmen Pasien Tahap Terminal dan
Keluarganya
10. Asesmen Pra-Anastesi/sedasi
11. Catatan Harian Perawatan
12. Skor Penilaian Resiko pasien Jatuh Anak
13. Skor Penilaian Resiko Pasien Jatuh Geriatri
14. Skor Penilaian Resiko Pasie Jatuh Dewasa
15. Asesmen Harian Pasien Resiko Jatuh Paska
Tindakan
16. Asesmen Ulang Flaccs (Face, Legs. Activity,
Cry, Consolability)
17. Asesmen Ulang BPS (Behavioral Pain Scale)
18. Asesmen Pasien dengan Kekerasan Fisik
19. Asesme Khusus Penyakit Menular dan
Imunosupresed
20. Asesmen Resiko Dekubitus
21. Asesmen Khusus pediatrik
22. Asesmen Khusus Kebidanan/Persalinan
23. Asesmen Khusus Lansia/geriatri
24. Asesmen Pasien Terminasi Kehamilan
25. Formulir tindakan Do-Not-Resusitate (DNR)
26. Formulir Perintah Do-Not-Resusitate (DNR)
27. Catatan Medis Pasien Rawat Inap
Terintegrasi
 28. Diagnosa dan Perencanaan Asuhan
Keperawatan perdiagnosa
PERAKITAN/PENYUSUNAN (ASEMBLING)
BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No Revisi Halaman

13 / 1122 / KEP/I/2019 00 3/3

29. Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

30. Khusus Perintah
31. Pengawasan
32. Daftar Pemberian Obat
33. Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
34. Formulir Konsultasi/Rujuakn Pasien
35. Rujukan Pasien
36. Persetujuan Tindaka Kedokteran
37. Peolakan Tindakan Kedokteran
38. Persetujaun Pasien Terhadap tindakan
39. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
anastesi umum
40. Pemberian informasi tindakan kedokteran
seksio caesaria
41. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
histerektomi
42. Dokumentasi pemberian informasi
tindakanekstirpasi FAM
43. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
Herniatomy
44. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
Fakoemulsifikasi/ecce/icce
45. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
kistektomy
46. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
kuretase
47. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
Myiomektomy
48. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
Sterilisasi
49. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
Tonsilektomy
50. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
apendiktomy
51. Dokumentasi pemberian informasi tindakan
anastesi spinal/epidural
52. Surat Pengantar Persiapan Tindakan/Oprasi
53. Dokumentas Pemberian informasi tindakan
 Transfusi Darah
54. Pemantauan Anastesi
55. Laporan oprasi
56. Laporan Seksio Sesaria
57. Pemakaian Kasa dan Alat Instrumen
58. Checklist Keselamatan Oprasi
59. Pematauan/monitoring anestesi lokal
60. Identifikasi bayi
61. Pemantauan Bayi Baru Lahir
62. Informasi Ibu Melahiran
63. Indikasi Sectio Caesaria
64. Informasi Bayi Baru Lahir
65. Pencegahan dan Pegendalian Infeksi
66. Laporan Pemantauan Kasus infeksi
Nosokomial
67. Pendidikan Kesehatan Perawatan Bayi
68. Formulir Keinginan pasien memilih DPJP
69. Penolakan/pulang atas permintaan pasien
70. Pernyaaan permintaan pendapat lain(second
opinion)
71. Permintaan pelayanan kerohanian
72. Persetujuan Umum/General Consent
73. Bukti Pemberian komunikasii informasi
edukasi(KIE)
74. Peraturan tata tertib bagi pasien rawat Inap
75. Tata Tertib pelayanan Rawat Inap Rumah
Sakit Sentoa
3. Pemberian kode diagnosa (ICD X)
4. Periksa Kelengkapan dan kerapihan tata
urutan/susunan berkas rekam medis rawat jalna
maupun rawat inap yang sudah di rakit (di-
assembling)
5. Catat/register berkas rekam medis tersebut ke buku
statistik berkas rekam medis rawat inap berdasarkan
tanggal pulang/tanggal keluar pasien tersebut
6. Lakukan analisa kuantitatif berkas rawat inap yang
sudah di statistik untuk evaluasi berkas rekam medis
rawat inap yang belum sesuai
7. Susun kedalam rak penyimpanan rekam medis, baik
rawat jalan maupun rawat inap.
UNIT TERKAIT
1. Bidang Pelayanan medis
2. Instalasi Keperawatan Umum
3. Bidang penunjang medis