CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019

UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS

UNIT PELAYANAN : APOTEK
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Alkes barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mortir/Stamper 2
2 Termometer Dinding 1
3 Gelas Ukur 1
4 Batang Pengaduk 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : IGD
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Baki Logam Tempat Alat Steril 1
2 Branker 2
3 Branker 2
4 Gunting Lengkung Ujung Tajam-Tajam 2
5 Gunting Lengkung Ujung Tajam-Tumpul 1
6 Gunting Lengkung Ujung Tumpul-Tumpul 1
7 Gunting Lurus Ujung Tajam-Tajam 1
8 Heacting Set 1
9 Klem Arteri Bengkok 3
10 Klem Arteri Bengkok 2
11 Klem Arteri Lurus 3
12 Klem Arteri 12,5 cm lengkung dg gigi 2
13 Klem Arteri 12,5 cm lengkung tanpa gigi 2
14 Klem Arteri 12,5 cm lurus dg gigi 1
15 Korentang 1
16 Korentang 1
17 Kursi Roda 2
18 Lampu Sorot Operasi 1
19 Lemari Peralatan & Obat 3
20 Mangkok untuk Larutan 1
21 Masker Oksigen 2
22 Meja Instrumen Kaca 3
23 Meja Instrumen Logam 1
24 Nebulizer 1
25 Nebulizer 1
26 Neck Coolar 1
27 Nierbeken 2
28 Pinset Anatomis Kecil 3
29 Pinset Anatomis Sedang 1
30 Pinset Sirurgis Kecil 3
31 Pinset Sirurgis Sedang 1
32 Resusitator Dewasa 1
33 Section Set 1
34 Section Set 1
35 Silinder Korentang Steril 2
36 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
37 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
38 Stetoskop 1
39 Stetoskop 1
40 Sterilisator Kering 1
41 Tensimeter Air Raksa 1
42 Tensimeter Jarum Jam 1
43 Termometer Digital 1
44 Tes Buta Warna 1
45 Timbangan Dewasa 2
46 Timbangan Bayi 1
47 Toples Kapas/Kasa Steril 2
48 Tromol Kasa Steril 1
49 Tromol Kasa Steril 1
50 Mangkok untuk Larutan 1
51 Waskom Cuci 1
52 Tiang Infus Beroda 1
53 Tensimeter Raksa 1
54 Nebulizer 1
55 Hecting Set 1
56 Termometer Digital 1
Koordinator Ruangan Mengetahui
UPT. Puskesmas Tanjung Palas

s dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : GIZI
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Barang / Jenis Barang barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pengukur Panjang Bayi 1
2 Food Model 2
3 Microtoa 1
4 Timbangan Bayi 1
5 Pengukur Tinggi Badan 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poli Umum
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Barang / Jenis Barang barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Otoscope 2
2 Stetoscope 1
3 Tempat Tidur 1
4 Tensimeter Kompas 1
5 Timbangan Berat Badan 1
6 Tensimeter Air Raksa 1
7 Stetoscope Dewasa 1
8 Tensimeter Raksa 1
9 Termometer Digital 1
10 Pengukur Tinggi Badan 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poli Lansia
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Barang / Jenis Barang barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Garpu Tala 1
2 Pengukur Tinggi Badan 1
3 Stetoscope 1
4 Stetoscope 1
5 Tensimeter Raksa 1
6 Termometer 1
7 Timbangan Berat Badan 1
8 Stetoscope Dewasa 1
9 Termometer Digital 1
10 Timbangan Dewasa 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poli Anak
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Barang / Jenis Barang barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Autotoscope 1
2 Stetoskop 1
3 Stetoskop Anak 1
4 Stetoskop Anak 1
5 Tensimeter Kompas 1
6 Termometer Telinga Digital 1
7 Timbangan Bayi 1
8 Timbangan Bayi Digital 1
9 Timbangan Dewasa/Injak 1
10 Stetoscope Anak 1
11 Termometer Digital 1
12 Timbangan Dewasa 1

Kordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Imunisasi
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Barang / Jenis Barang barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Cool Pack 20
2 Cool Pack 14
3 Freeze Tag 2
4 Freeze Watch 2
5 Lemari Es 1
6 Termometer 1
7 Timbangan Bayi 1
8 Vaccine Carrier 4
9 Vaccine Carrier 2
10 Vaccine Carrier 2
11 Timbangan Bayi 1
12 Pengukur Tinggi Badan 1
13 Termometer Digital 1
14 Timbangan Dewasa 1

Kordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : R.Bersalin
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bak Instrumen tertutup 2
2 Bak Instrumen tertutup 2
3 Bak Instrumen tertutup 1
4 Com 1
5 Dopler 1
6 Dopler 1
7 Gunting Benang 6
8 Gunting Episiotomi 4
9 Gunting Iris Lengkung 3
10 Inkubator 1
11 Klem Kocher Lurus 1
12 Korentang 5
13 Lemari Kaca 2
14 Lemari Laci Pasien 1
15 Meja Bayi 2
16 Meja Panjang 1
17 Meja Pendek 2
18 Meja Resusitasi Pemanas 1
19 Nierbeken 2
20 Nierbeken 3
21 Partus Set 1
22 Penyekat Ruangan 2
23 Pispot 1
24 Section Kecil 2
25 Setengah Kohr 1
26 Silinder Korentang Steril 1
27 Spekulum 3
28 Spekulum 1
29 Standart Infus 1
30 Stetoskop 2
31 Sterilisator 1
32 Tempat Tidur Ginek 1
33 Tempat Tidur Bersalin 2
34 Tempat Tidur Bayi 3
35 Tempat Tidur Pasien 3
36 Termometer 1
37 Tensimeter Raksa 1
38 Tiang Infus 1
39 Timbangan Bayi Digital 1
40 Timbangan Bayi Manual 1
41 Timbangan Dewasa 1
42 Toples Kasa Steril 2
43 Toples Kasa Steril 1
44 Tromol 1
45 Tromol 1
46 Tromol 1
47 Waskom Besi 1
48 Stetoskop Anak 1
49 Dopler 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poli Ibu
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Barang / Jenis Barang barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dopler 1
2 Dopler 1
3 Jangka Panggul 1
4 Metline (Penguku tinggi Fundus Uteri) 1
5 Stetoscope 2
6 Tensimeter Kompas 1
7 Timbangan Badan 1
8 Timbangan Badan 1
9 Tensimeter Raksa 1
10 Dopler 1
11 Pengukur Tinggi Badan 1
12 Termometer Digital 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poli Gigi
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alat Konservasi 1
1 Agaat Stapel 2
2 Burnisher Kecil 2
3 Burnisher Besar 2
4 Cement Spatula 1
5 Cement Stopper 1
6 Clip Blower 1
7 Celluloid Strid 1
8 Matrix Band 3
9 Mixing Glass Slab 2
10 Plastic Filling 3
2
Alat Exodont 2
11 Bein Lurus 1
12 Cryer 1
13 Tang Gigi Seri Dewasa Atas 1
14 Tang Gigi Geraham Kanan Atas 2
15 Tang Gigi Geraham Kiri Atas 1
16 Tang Bayonet 3
17 Tang Premolar Atas 1
18 Tang Sisa Akar Bawah Dwsa 2
19 Tang Geraham Bawah Dwasa 3
20 Tang Premolar/Seri Bawah Dwasa 1
21 Tang Gigi 1
22 Tang Bayonet Anak 1
23 Tang Gigi Seri Atas Anak 1
24 Tang Gigi Seri Bawah 2
25 Tang Molar Atas Anak 3
1
 Alat Scalling 3
26 Scaller Black 1
1
Lain-lain 1
27 Baki Logam Tempat Alat Steril 1
28 Dental Unit 2
29 Dental Unit 2
30 Sterilisator 2
31 Kompressor 1
32 Kaca Mulut 1
33 Pinset 1
34 Excavator 1
35 Excavator 1
36 Sonde 1
37 Tensimeter 1
38 Stetoskop 2

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

s dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poli KB/IVA
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Barang / Jenis Barang barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bak Instrumen 2
2 Com 2
3 IUD Kit 1
4 Stetoscope 1
5 Tensimeter Kompas Besar 1
6 Tromol 3
7 Tensimeter Aneroid 1
8 Timbangan Dewasa 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Lab
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Autoclaf (Sterilisator) 1
2 Autoclik 1
3 Autoclik 1
4 Batang Pengaduk 3
5 Bed Pasien 1
6 Bunzen 6
7 Centrifuge 1
8 Centrifuge Hematokrit 1
9 Com 2
10 Diftel 1
11 HB Sahli 3
12 HB Digital 1
13 HB Digital 1
14 Kaki Tiga 1
15 Mikro Pipet 10 n 1
16 Mikroskop 1
17 Mikroskop 1
18 Nesco Multi Check 2
19 Pipet Toma Eritrosit 2
20 Pipet Toma Leukosit 4
21 Rak Tabung 2
22 Rak Tabung 3
23 Rak Tabung 2
24 Rak LED 1
25 Tabung Reaksi 50
26 Timer 3
27 Mikro Pipet 10 - 100
28 Mikropipet 200
29 Hematology Analizer 1
Koordinator Ruangan Mengetahui
UPT. Puskesmas Tanjung Palas

s dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Uks/Kestrad
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Alkes barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensimeter Clock 1
2 Stetoscope 1
3 Pengukur Tinggi Badan 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : P2P
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
Jmlh
No Nama Alkes barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Timbangan 1
2 Tensimeter Raksa 1
3 Stetoscope 1
4 Tensimeter Clock 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : RRI
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bak Instrumen 1
2 Com 1
3 EKG 1
4 Gunting 2
5 Klem Arteri 1
6 Korentang 4
7 Lemari Obat 1
8 Laringoscope
9 Matras 7
10 Meja Pasien 9
11 Nierbeken 3
12 Refleks Hammer 1
13 Regulator 1
14 Resusitator Pediatrik 1
15 Section 1
16 Stetoscope 2
17 Sterilisator Lampu Ruangan 1
18 Tempat Tidur 14
19 Tensimeter Raksa 2
20 Termometer Digital 2
21 Tiang Infus Beroda 4
22 Tiang Infus Tempel 8
23 Timbangan Dewasa 1
24 Tongue Spatel 4
25 Tongue Spatel 5
26 Tromol 1
27 Troley 1
28 Troley 1
29 Tiang Infus Beroda 2
30 Stetoscope Dewasa 1
31 Baki Logam Steril Tertutup 2
32 Tensimeter Clock Dewasa 1
33 Termometer Digital 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Pustu TPU
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bak Instrumen 1
2 Com 2
3 Dopler 1
4 Duk Steril Katun 1
5 Gunting 1
6 Gunting Episotomi 14 cm 1
7 Gunting Operasi Lurus 1
8 Gunting Tali Pusat 16 cm 1
9 HB Tester 1
10 Hb Sahli 2
11 Klem 2
12 Kocher Lurus 16 cm 1
13 Meteran 1
14 Mucus Section 2
15 Nierbeken 2
16 Pinset Sirugis 1
17 Pinset Anatomis 1
18 Pita LILA 1
19 Resusitator Bayi 1
20 Selimut Bayi 1
21 Senter Lampu 1
22 Stetoskop 1
23 Tensimeter 1
24 Termometer 1
25 Timbangan Bayi < 7kg 1
26 Timbangan Bayi < 20kg Digital 1
27 Timbangan Dewasa > 130 kg 1
28 Torniquet
29 Sterilisator 1
30 Tensimete Raksa 1
31 Celemek 1
32 Pendoskop 2
33 Termometer 1
34 Ukur Tinggi Badan 1
35 Stetoskope 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Pustu GP
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Alat Ukur Panggul 1
2 Baki Instrumen 4
3 Dopler 1
4 Gunting Bedah 1
5 Gunting Benang 1
6 Gunting Pembalut 2
7 Korentang 3
8 Lampu Spiritus 120 cc 1
9 Mangkok Untuk Larutan 4
10 Meteran 1
11 Monoral Cup 1
12 Nierbeken 3
13 Palu Pengukur Refleks 1
14 Partus set 1
15 Pelvimeter 1
16 Penjepit Tabung 1
17 Pinset Anatomis 2
18 Pinset Anatomis 18 cm 2
19 Pinset Bedah 14,5 cm 2
20 Pinset Bedah 18 cm 1
21 Selang Kateter Untuk Anus 2
22 Semprit Hipodermik 30 cc 2
23 Senter 1
24 Speculum Vagina 1
25 Speculum Vagina 1
26 Tempat Korentang 2
27 Tempat Tidur Periksa 2
28 Tempat Sampah Tertutup 1
29 TensiMeter Anak 1
30 Timbangan Dewasa 1
31 Timbangan Bayi 2
32 Tongue Spatel 4
33 Torniket Karet 4
34 Tromol 1
35 Waskom Cekung 2
36 Sterilisator 1
37 Sphygamometer Raksa 1
38 Termometer Digital 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Pustu Teras Baru
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Alat Pengait IUD 1
2 Baki Logam Steril 1
3 Alat Ukur Panjang Bayi 1
4 Dopler 1
5 Duk Bolong 2
6 Gunting Bedah Standart Lurus 3
7 Gunting Pembalut(Lister) 3
8 Heating Set 1
9 Kaca Pembesar 1
10 Kaca Preparat 1
11 Klem Arteri Lurus 2
12 Klem Penjahit Porsio 1
13 Korentang 2
16 Lampu Senter 1
17 Lampu Spiritus 120 cc 1
18 Lemari Peralatan 4
19 Mangkok untuk larutan 1
20 Meja Obgyn 1
21 Meja Periksa Pasien 1
22 Meteran 1
24 Palu Pengukur Refleks 2
25 Partus Set 1
26 Pelvimeter Obstetrik 2
27 Penjepit Tabung dari kayu 1
28 Perlak Tebal Lunak 1
29 Pinset Anatomis 14,5 cm 2
30 Pinset Anatomis 18 cm 2
31 Pinset Bedah 14,5 cm 1
32 Pinset Bedah 18 cm 1
35 Semprit Gliserin 2
36 HB Sahli 2
37 Silinder Korentang Kecil 1
38 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1
39 Tabung Sahli 1
44 Standart Waskom Ganda 1
45 Stetoskop 1
46 Sudip Lidah Logam Panjang 12 cm 2
47 Partus Set 1
48 Tempat Sampah Tertutup 2
49 Tiang Infus 1
50 Timbangan Bayi 1
51 Timbangan Bayi Digital 2
52 Timbangan Dewasa 1
53 Toples 2
54 Torniket Karet 4
55 Tromol 1
56 Waskom Bengkok 2
57 Waskom Cekung 2
58 Waskom Cuci 1
59 Sterilisator 1
59 Termometer Digital 1
60 Timbangan Bayi 1
61 Timbangan Dewasa 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Pustu Teras Nawang
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dopler 1
2 Gunting 2
3 Klem 1
4 Pinset 1
5 Stetoskop 1
6 Tempat Tidur Pasien 1
7 Tensimeter Dewasa 1
8 Timbangan Dewasa 1
9 Timbangan Bayi 1
10 Lumpang + Alu 1
11 Timbangan Dewasa 1
12 Timbangan Bayi 1
13 Stetoskop 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poskesdes S.Urang
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Stetoscope 1
2 Tempat Tidur Pasien 1
3 Sterilisator 1
4 Meja Periksa Pasien 1
5 Bed Ginek 1
6 Pengukur Tinggi Badan 1
7 Termometer 1
8 Tensimeter Dewasa 1
9 Timbangan Bayi 1
10 Timbangan dewasa 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Poskesdes Tg.Buyu
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Partus Set
Klem Biasa 1
Bak Instrument 1
Klem Tali Pusat 2
Gunting Tali Pusat 1
Kom Besar 1

2 Dopler 1
3 Fetal Doppler 1
4 Hb Tester 1
5 Mortir + Stamper 1
6 Niebeken 1
7 Pengukur Tinggi Badan 1
8 Stetoscope 1
9 Stetoscope 1
10 Tensimeter 1
11 Timbangan Bayi 1
12 Timbangan Dewasa 1
13 Timbangan Dewasa 1
14 Timbangan Dacin 1
15 Set Heating
Bak Instrument 1
Gunting Klem Kecil 2
Gunting Klem Sedang 3
Pinset Sirurgis 1
Pinset Biasa 1
15 Bed Pasien 1
16 Pegangan Bisturi 1
17 Termometer Digital 1
18 Timbangan Bayi 1
19 Sterilisator 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Pustu SP3
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Partus Set
Klem 1
Setengah Koher 1
Bak Instrument 1
Klem Tali Pusat 1
Gunting Tali Pusat 1
2 Set Heting
Bak Instrument 1
Pinset 1
Klem 1
Korentang + tempat 1
3 Tensi 1
4 Tensi 1
5 Stetoscope 1
6 Stetoscope 1
7 Fetal Doppler 1
8 Timbangan Dacin 1
9 Timbangan Bayi 1
10 Timbangan Digital Bayi 1
11 Timbangan Digital Dewasa 1
12 Timbangan Dewasa 1
13 Tabung Oksigen 1
14 Tiang Infus 1
15 Funandoscope 1
16 Martil + Lumpang 1
17 Martil + Lumpang 1
18 Termos Vaksin 1
19 GCU Test 1
20 Termometer Digital 1
21 Pen Led 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010
 CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PADA ALKES TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS
UNIT PELAYANAN : Pustu SP4
BULAN : Januari

Waktu Pemantauan
jmlh
No Nama Barang/Jenis Barang Barang Tanggal Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Partus Set
Klem 1
Setengah Koher 1
Bak Instrument 1
Klem Tali Pusat 1
Gunting Tali Pusat 1
2 Set Heting
Bak Instrument 1
Pinset 1
Klem 1
Korentang + tempat 1
3 Tensi 1
4 Tensi 1
5 Stetoscope 1
6 Stetoscope 1
7 Fetal Doppler 1
8 Timbangan Dacin 1
9 Timbangan Bayi 1
10 Timbangan Digital Bayi 1
11 Timbangan Digital Dewasa 1
12 Timbangan Dewasa 1
13 Tabung Oksigen 1
14 Tiang Infus 1
15 Funandoscope 1
16 Martil + Lumpang 1
17 Martil + Lumpang 1
18 Termos Vaksin 1
19 GCU Test 1
20 Termometer Digital 1
21 Pen Led 1

Koordinator Ruangan Mengetahui

UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 201001 2 010