SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat Domisili :
Agama :
Pendidikan :

merupakan pelamar PJT Kabupaten/Kota Riset Kesehatan Nasional, menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;
3. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
5. Tidak sedang menjalani pendidikan;
6. Tidak dalam keadaan hamil dan tidak dalam masa nifas/menyusui selama pelaksanaan
riset;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh Kabupaten/Kota di Provinsi Korwil V;
8. Bersedia mengikuti workshop PJT
9. Bersedia menjadi pengajar dan mengikuti workshop (TC) enumerator di Provinsi lokasi
penempatan
10. Bersedia menandatangani kontrak tenaga PJT Kab/Kota dan mengikuti seluruh rangkaian
kegiatan Riset sampai dengan penyusunan laporan
11. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
digugurkan/dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PJT Kabupaten/Kota
Riset Kesehatan Nasional Tahun 2020, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Hormat kami,

Materai 6000

_________________