PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BAOSAN KIDUL
Alamat: Dkh. Kedung, Desa Baosan Kidul
KECAMATAN NGRAYUN Kode Pos : 63464

Nomor : 800/ 10 /405.07.12/33/2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Penetapan Angka Kredit
Jabatan Guru Golongan III/d KE IV/a
an. Sdr. JOKO HARIANTO, S.Pd.
Kepada :
Yth : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo
UP. Ketua Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru
di
PONOROGO

Bersama ini kami kirimkan berkas Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Jabatan Guru
Golongan III/d, masa penilaian periode 1 Juli 2016 s.d 30 Juni 2020 untuk Kenaikan Pangkat
Golongan IV/a, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bukti fisik sebagai
berikut :
LAMPIRAN I
1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah
3. Format DUPAK (lampiran I Permenpan RB No. 03/V/PB/2010 dan Nomor 14 Tahun 2010)

LAMPIRAN II
DOKUMEN KEPEGAWAIAN:
1. Konsep SK PAK
2. Fc. Sah Karpeg
3. Fc. Sah NIP Baru (Konversi NIP)
4. Fc. Sah SK PAK terakhir
5. Fc. Sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
6. Fc. Sah SK Penyesuaian Jabatan
7. Fc. Sah SK Penyesuaian PAK
8. Fc. Sah SK Jabatan Kepala Sekolah
9. Fc. Sah Ijazah, Akta, dan Transkrip yang sudah pernah dinilai angka kreditnya
10. Fc. Sah Sertifikat Pendidik
11. Fc. Sah NUPTK
12. Fc. Sah SK Mutasi Definitif
13. Fc. Sah DP-3 dan SKP/PPK (Penilaian Prestasi Kerja) dua (2) tahun terakhir
LAMPIRAN III
1. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaaran/Pembimbingan (Lampiran II/Sesuai
Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 03/V/PB/2010 dan Nomor 14 tahun 2010)
2. Surat Pernyataan Melakukan PKB (Lampian III/ Sesuai Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 03/V/PB/2010 dan
Nomor 14 tahun 2010)
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru (Lampiran IV/ Sesuai
Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 03/V/PB/2010 dan Nomor 14 tahun 2010)
4. Foto copy Sah SK Pembagian Tugas Guru dalam Pembelajaran/Pembimbingan + Bukti Fisik
Managerial, Kewirausahaan dan Supervisi semerter terakhir
5. Laporan dan Evaluasi PKG
- LAMPIRAN 1B, 1C, 1D bagi guru kelas/guru mata pelajaran
- Lampiran 4 (format rekapitulasi hasil PKG dan tugas tambahan sebagai kepala sekolah)

LAMPIRAN IV
BUKTI FISIK MELAKUKAN PKB
1. Laporan Pengembangn Diri (PD) Diklat/KKG minimal 30 jam, (diskripsi laporan, Surat
Tugas, dan Fc Sertifikat)
2. Laporan Publikasi Ilmiah (PI) dilampiri rekapitulasi penilaian angka kredit Publikasi Ilmiah
(Bagi Guru Golongan III/b ke atas, ditambah CD Publikasi Ilmiah)
3. Power point untuk presentasi publikasi ilmiah

LAMPIRAN V
BUKTI FISIK MELAKUKAN PENUNJANG TUGAS GURU:
1. Fc. Sah SuratTugas sebagai Pengawas Ujian, penilaian dan evaluasi hasil belajar
2. Fc. Sah Kartu Anggota Organisasi Profesi: PGRI, KPRI
3. Fc. Sah Kartu Anggota kegiatan Kepramukaan

Ponorogo, 10 Maret 2020

Kepala SD Negeri 2 Baosan Kidul

JOKO HARIANTO, S.Pd.

NIP. 19730704 199807 1 001