BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI

KEPERAWATAN JIWA

Pas foto

4 x 6 cm

NAMA : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
PROGRAM : .....................................................................................................
KELOMPOK : .....................................................................................................
ALAMAT :.....................................................................................................
.....................................................................................................
NO HP : .....................................................................................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS QAMARUL HUDA BADARUDDIN (UNIQHBA) BAGU

1
 DAFTAR ISI

Hal
Cover Dalam ........................................................................................... 1
Daftar Isi ................................................................................................. 2
Kata Pengantar ....................................................................................... 3
Tata Tertib .............................................................................................. 4
Pedoman Praktek Profesi ....................................................................... 6
A. Deskripsi Mata Ajar ………………………………………………….. 6
B. Profil Lulusan Pendidikan Profesi ………………………………….. 6
C. Kompetensi Lulusan Pendidikan Tahap Profesi …………………. 6
D. Pelaksanaan Praktek ………………………………………………... 8
E. Metode Bimbingan …………………………………………………... 8
F. Bentuk Laporan Dan Format Evaluasi ……………………………. 9
G. Format Evaluasi ……………………………………………………... 10
H. Rencana Kegiatan Harian 23
I. Keterangan Ijin Mahasiswa ………………………………………… 59
J. Bukti Mengganti Jaga ………………………………………………. 60
K. Bukti Mengumpulkan Laporan ……………………………………... 61

2
 KATA PENGANTAR

Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan keperawatan

kepada klien baik secara individu ataupun kelompok berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini
berarti asuhan keperawatan dilaksanakan dengan menggunakan metode penyelesaian masalah secara
ilmiah (Scientific Problem Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara
tepat guna, serta menggunakan ketrampilan professional keperawatan yang mencakup ketrampilan
intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika profesi keperawatan.

Pada tahap pelaksanaan praktek profesi ini diharapkan mahasiswa mampu mengaplikasikan dan
mengintegrasikan seluruh konsep selama program akademik. Adapun waktu praktek yang akan
ditempuh tergantung dari banyak jumlah SKS stase keperawatan jiwa. Metode yang digunakan
dalam pembimbingan adalah metode preceptorship, yaitu pendekatan bimbingan belajar yang
dilakukan dengan model peran (preceptor) melalui proses bimbingan terstruktur, dengan lahan
praktek sesuai dengan kompetensi yang akandicapai.
Sehubungan dengan hal tersebut maka Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma perlu membuat dan
menerbitkan buku panduan praktek bagi precepty sebagai standart baik diinstansi maupun institusi.

Mataram, Februari 2019

3
 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang profesional, perawat harus menggunakan
landasan pengetahuan teoritik dari berbagai disiplin ilmu sebagai dasar dalam memberikan
asuhan keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan masalah keperawatan, perumusan
diagnosa, penyusunan rencana, pelaksanaan tindakan keperawatan serta dalam melakukan
evaluasi. Disamping itu seorang perawat harus mampu bekerja sama dengan klien, keluarga serta
tenaga kesehatan terkait sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya. Sehubungan dengan
tujuan mempersiapkan tenaga perawat yang profesional maka Praktek Belajar Lapangan sangat
penting. Praktek Belajar Lapangan adalah suatu proses pembelajaran klinik atau lapangan yang
perlu ditempuh mahasiswa dalam mengaplikasikan ilmu yang telah didapatkan dalam akademik
secara terintegrasi. Dalam hal ini mahasiswa dituntut mampu memberikan Asuhan Keperawatan
yang berdasarkan ilmu pengetahuan, ketrampilan dan etika keperawatan secara komphrehensif
melalui pengalaman nyata di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) Keperawatan Jiwa, diharapkan
peserta didik mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami berbagai
masalah psikososial dan gangguan jiwa dengan menerapkan beberapa konsep dasar ilmiah
keperawatan jiwa yang komprehensif.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan Praktek Belajar Lapangan (PBL) Keperawatan Jiwa, diharapkan
peserta didik mampu :
1) Melakukan pra interaksi sehingga memungkinkan penggunaan diri secara terapeutik
dalam berhubungan dengan klien
2) Membina dan memelihara hubungan terapeutik dengan klien
3) Mengkaji kebutuhan dan masalah kesehatan klien
4) Merumuskan rencana keperawatan (diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria, evaluasi,
tindakan) dalam meningkatkan kesehatan jiwa individu dan keluarga
5) Mengimplementasikan tindakan keperawatan serta berbagai terapi modalitas keperawatan
6) Mengevaluasi proses dan hasil dari implementasi tindakan keperawatan serta melakukan
tindak lanjut
7) Mendokumentasikan proses keperawatan dengan menggunakan formatformat yang telah
ditentukan
8) Menerima dan memberikan tindakan keperawat pada klien tahap penanganan krisis di
UGD
9) Memberikan asuhan keperawatan pada tahap penanganan akut di ruang perawatan
intensif
10) Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga di poliklinik jiwa
11) Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah psikososial di ruang rawat
inap, intensif, Igd dan poliklinik atau pada klien yang akan dilakukan tindakan ECT
untuk memberikan terapi general relaksasi untuk mengurangi kecemasan.

TATA TERTIB PRAKTEK PROFESI MAHASISWA

JURUSAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

1. KetentuanAkademik
a. Telah lulus pada mata kuliah keperawatan jiwa.
b. Masih aktif tercatat sebagai mahasiswa Institusi/perguruan yang mengajukan praktek.
2. KetentuanAdministrasi
Institusi pendidikan telah mengajukan permohonan praktek keperawatan jiwa ke

4
 RSJ. Mutaiara Sukma.
3. KetentuanPelaksanaan
a. Ketentuanumum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan instansi RSJ yaitu :
 Memakai pakaian seragam atas putih, bawah celana panjang atau rok putih
(mahasiswa perempuan), bawah celana putih (mahasiswa laki-laki), sepatu hitam
tidak bersuara, kerudung/kap putih yang sudah diseragamkan dan tidak
diperkenankan menggunakan kerudung berbahan kaos, lengkap dengan
tandapengenal.
 Disiplin dalam memakaiatribut.
 Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna
rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku, perhiasan berlebihan, brosberlebihan).
b. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secaramandiri.
c. Kehadiran(Presensi)
Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada departemen keperawatan
jiwa.
d. Izin/Ketidakhadiran.
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa ditinggal*)
dengan diketahui langsung oleh kedua pembimbing, maksimal 3 hari. Ijin harus
disampaikan kepada preceptor klinik, preceptor akademik, koordinator diklit
keperawatan. Bagi mahasiswa yang ijin >3 hari wajib diketahui oleh koordinator
akademik dan coordinator diklit keperawatan RSJ. Mutiara Sukma. Secara
keseluruhan ijin maksimal 6 hari dengan ketentuan penggantian. Ketidakhadiran
lebih dari 6 hari mahasiswa dinyatakan mengundurkan diri dari Stase Keperawatan
jiwa yang sedangdijalani.

e. Penggantian Praktek/DinasMengganti
Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang sama
jika ijin diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik. Mengganti 2 x jumlah
hari jika tidak diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik dan jika diluar ijin
yang dipertimbangkan*. Mahasiswa wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktek
yang sedang berlangsung dan tidak diperkenankan dalam sehari 2 shift. Mahasiswa
yang telah mengganti praktik klinik harus menyerahkan form pernyataan telah
menggantii praktik yang ditinggalkan kepada preceptor akademik dan
preceptorklinik.

f. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu :
 Pagi : jam 07.30 s.d14.00
 Sore : jam 13.00 s.d20.00
 Malam : jam 20.00 s.d07.30
Keterlambatan datang 15’ – 30’ mahasiswa menambah jam praktek sesuai
keterlambatan, jika terlambat > 30’ mahasiswa dianggap tidak masuk pada hari
tersebut.

4. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau tidak
sengaja ketentuan ada.
a. Bentuk sanksi:
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor klinik
dengan bukti teguran tertulis pada bukupanduan
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Ketua
Diklit RSJ. Mutiara Sukma.
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada stase keperawatan jiwa yang

5
 bersangkutan dan diberhentikan sementara berdasarkan SK Direktur RSj.
Mutiara Sukma sampai dengan masalah menemukanpemecahan.
b. Kategori sanksi:
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1 – 2kali
2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3 – 5kali
3) Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 6kali

5. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tatatertib:
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh ketentuan program
yangdijalankan.
c. Mahasiswa wajib mencapai kompetensi sesuai buku panduan dan di tanda tangani
dan dinilai oleh preceptor klinik dan akademik maksimal satu hari setelah
mahasiswa yangbersangkutan mencapai kompetensi.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan diselesaikan
berdasarkan keputusan yang akandatang.
Keterangan
*) Jenis ijin yang dipertimbangkan :
1. Keluarga meninggaldunia
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (buktidilampirkan)

Mataram, Februari 2019

6
 PEDOMAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

A. Deskripsi MataAjar
Tahap pembelajaran profesi ini dirancang untuk mempersiapkan Presepti untuk menguasai
profesi keperawatan jiwa secara nyata di lapangan. Program pembelajaran praktek profesi Mental
Health Nursing berfokus pada aplikasi proses keperawatan jiwa untuk membantu klien dan
keluarga mencapai kesehatan yang optimum berdasarkan aspek bio-psiko- sosio-spiritual.
Pengalaman pembelajaran praktek profesi ini meliputi pelaksanaan asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan jiwa, masalah psikososial, dan sehat jiwa. Program pembelajaran praktek
profesi Mental Health Nursing dilaksanakan di rumah sakit jiwa, pelayanan umum, dan
komunitas.

B. Profil Lulusan PendidikanProfesi

Tahap pendidikan profesi lebih difokuskan pada profil sebagai:
1. Careprovider
2. Manajer asuhanklien
3. Communityleader
4. Researcher
5. Teacher

C. Kompetensi Stase Keperawatan Jiwa TahapProfesi

1. Kompetensi Umum
Kompetensi lulusan pendidikan tahap profesi difokuskan pada kemampuan :
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan klinik dan komunitas dengan
menggunakan hasil penelitian serta menerapkan aspek etik dan legal dalam
praktikkeperawatan
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhankeperawatan

2. UnitKompetensi
1) Mampu melakukan komunikasi terapeutik dalam interaksi dengan klien dankeluarga
2) Mampu bekerjasama dengan tim petugas di ruangan dalam meningkatkan mutu
keselelamatan pasien
3) Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
kesehatanjiwa
4) Mampu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggungjawab
5) Mampu mengelola asuhan keperawatan secara komprehensif dengan benar pada kasus
gangguan jiwa, kasus gangguan jiwa resiko, dan kasus sehat melalui populasi sehat jiwa
sesuai dengan tumbuh kembang manusia dari bayi sampai denganlansia
6) Mampu mengoptimalkan kaidah-kaidah etik dan legal keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan jiwatermasukdiantaranya melakukan pencatatan dan pelaporan
(dokumentasi) secara sistematis, akurat, lengkap, tepat sesuai dengan masalah dan
penyelesaiannya pada masing-masing kasus kelolaan
7) Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yangunik
8) Mampu melakukan kolaborasi dengan tim kesehatanlainnya
9) Mampu mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
danefektif
10) Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatanjiwa

7
11) Mampu memberikan asuhan keperawatan jiwa yang berkualitas secara holistik, kontinyu
dankonsisten
12) Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan klien agar dapat mengambil
keputusan untukdirinya
13) Mampu menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas berkesinambungan dalam
praktik keperawatanjiwa
14) Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko
15) Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan jiwa sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidangkesehatan
16) Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan keperawatan jiwa dengan
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan serta
memberdayakan sistem pendukung klien dalam melakukan asuhan keperawatanjiwa
17) Mampu mewujudkan lingkungan kerja yangkondusif
18) Mampu mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuanprofesional
19) Mampu berkontribusi dalam mengembangkan profesikeperawatan
20) Mampu menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatanjiwa
21) Mampu bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan jiwa dikomunitas
22) Mampu mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di tatanan komunitas dalam
aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
23) Mampu melaksanakan terapi modalitas keperawatan jiwa sesuai dengan masalahklien
24) Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan mengelola ruang perawatan
25) Mampu merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana ruangan keperawatan jiwa
secaraberkelompok
26) Mampu mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secaraberkelompok
27) Mampu mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim kesehatanjiwa
28) Mampu memberikan pengarahan kepada anggota tim
29) Mampu melakukan evaluasi terhadap anggota timnya
30) Mampu menerapkan gaya kepemimpinan yang sesuai dengan kondisi ruangan

8
D. PelaksanaanPraktek
1. BobotSKS
Praktek profesi secara keseluruhan mempunyai bobot 1-2 SKS dengan metode PBP (Proses
Belajar Praktek), maka setiap 1 SKS secara rinci perhitungan jamnya adalah 4 jam x 1 SKS x 16
minggu = 64 jam. Dengan perhitungan waktu minimal satu hari 7 jam, sehingga pada departemen
keperawatan jiwa akan diperoleh perhitungan sebanyak 1- 2 SKS praktek yang diselesaikan dalam
waktu 1- 2minggu.

2. Waktu danTempat
 Pelaksanaan : Sesuai jadwal yang telah di sepakati
 Tempat : RSJ. Mutiara Sukma

 Pelaksanaan Praktek Klinik

Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan kompetensi dan kondisi
lapangan, karena itu Presepti dimungkinkan berada pada waktu praktek shift : Pagi = 7 jam, sore=
7 jam, Malam = 10 jam, sesuai situasi kondisi dan keberadaan kasus di ruangan serta tetap
memperhatikan kompetensi yang harus dicapai dalam jumlah waktu yang harus dipenuhi tercapai
dalam seminggu 41- 42 jam.

E. MetodePreceptorship
1. Preseptor terdiri dari preseptor akademik dan preseptor klinik yang ditempati praktek dengan kriteria
sbb:
 Preseptor akademik adalah preseptor yang ditentukan berdasarkan SK yang terbitkan dari
institusi yang berasal dari staf dosen yang sudah terlibat dalam pembelajaran teori dan praktikum
pada mata kuliah Mental Health Nursing dengan level S2/Spesialis Keperawatan Jiwa, S1
Keperawatan dengan pengalaman masa kerja > 1tahun
 Preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan berdasarkan SK atau Surat Tugas dari Direktur
RSJ. Mutiara Sukma yang terdiri dari perawat yang berada di ruangan yang ditempati Presepti
dengan level pendidikan S2 Keperawatan dan S1 Keperawatan dengan masa kerja > 5tahun

2. Teknik PelaksanaanPreceptorship
 Klinik
Pelaksanaan preceptorship dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu preceptorship 1
shift dengan metode ceramah, diskusi, tanya jawab pada kelompok materi laporan pendahuluan,
pengelolaan klien/ketrampilan psikomotor dan responsi ataupun terhadap kasus yang
bersangkutan sesuai dengan kompetensi di masing-masing departemen.
3. TeknikEvaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun preseptor klinik sesuai dengan bobot dan
pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan, sbb :
 Kognitif dan Psikomotor(80%)
 Rencana Kegiatan Harian, LogBook
danPortofolio :10%
 Case Report (LP, SPdanAskep) : 20%
 ResumeKasus :10%
 Responsi(SOCA) :10%
 Seminar :10%
 Penyuluhan/KIE :10%
 Targetketrampilan : 10%
 Afektif (20%)
 Sikap/Perilaku : 20%
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dan preseptor klinik dengan bobot masing-masing
sebesar 100% kemudian di rata- rata. Batas Score yang harus tercapai dalam kategori lulus
adalah:
a. A = lebih dari80
b. B+= lebih dari 75 –80
c. B = lebih dari 69 –75
9
 d. C+ = lebih dari 60 –69

4. Presepti
Presepti adalah seluruh mahasiswa dari institusi yang mengajukan praktek yang akan dibagi menjadi
kelompok- kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal (terlampir) pencapaian di masing-masing
ruang Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma.

5. Lain-lain
Presepti wajib mendokumentasikan asuhan keperawatan jiwa yang meliputi :
a. LaporanPendahuluan
b. Asuhan Keperawatan Klien : Pengkajian, Analisa Data, Pohon Masalah, Diagnosa Keperawatan,
Rencana Intervensi Keperawatan, Implementasi (termasuk TAK, Pendidikan Kesehatan pada
individu dan keluarga), dan Evaluasi(SOAP)
c. Strategi Pelaksanaan untuk kasus kelolaan (1 hari minimal satu kali dengan target interaksi tiga
kalisehari)
d. Analisa Proses Interaksi yang dilakukan 1 minggusekali
e. Buku Rencana KegiatanHarian
f. LaporanResume
g. HomeVisite
h. LogBook
i. Portofolio

10
 LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal pengkajian ………………………….

RUANG RAWAT: ……………….. TGL. DIRAWAT: ………………..

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial: ……… ( P/L ) Tanggal Pengkajian: ………………..
Umur : ……… RM No.: ……………….
Informan: ………
Penanggung jawab : ……..

II. ALASAN MASUK

a. Alasan masuk (sesuai rekam medis RSJMS)
MK :……….
b. Keluhan saat dikaji
MK :……….
.........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................….
............................….............................….............................….............................
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
3. Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal

Jelaskan nomor : 1,2,3 :

………………………………………………………………………………………

………………………………………..…………………….…….…………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………..…………………………………

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayatpengobatan/perawatan
……………………. …………… …………………………………
……………………. …………… …………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………….………………………………………………………………

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………… N: ………… S: ……….. P: …
2. Ukur : TB: ……… BB: …… Turun Naik:
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………

11
…………
Masalah Keperawatan :
…………………………………….……………………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : . ………………………………..………………………................

b. Identitas diri : ..........................................................................................................

c. Peran : .................. ……………………………………............................

d. Ideal diri : ...................................................................... ………………………

e. Harga diri : ...............………………………………..........................................

Masalah Keperawatan :
……………………………………………..……………………………………………………

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti :
……………………………………………….………………………………………………

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : …..……………………………

…………………………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
……………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
:……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Spiritual:
a. Nilai dan Keyakinan : ………………………………………………………………………………

b. Kegiatan ibadah : …………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………..…

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidakseperti biasanya
Jelaskan:
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoheheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : …………………………………………...

12
Masalah Keperawatan : …………………………………………………

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : ………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
…………………………………….……………………………………………………………

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
……………………………………………………………..………………………………………

Masalah Keperawatan :
……………………………………………….……………………………………
6. Interaksi Selama Wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : ………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………

7. Persepsi : tidak ada halusinasi.
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penghidu

Jelaskan : ………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………

8. Proses Pikir :
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Perseverasi
Jelaskan : ……………………………………………

Masalah Keperawatan : ………………………………………

9. Isi pikir :
Obsesi Fobia Hipokrondri
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………

13
10. Tingkat Kesadaran : Compos mentis.
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : …………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………

11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Ggn daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ……………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

Mudah beralih Tdk mampu berkonsentrasi
Tdk mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………

13. Kemampuan Penilaian :

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………

14. Daya Tilik Diri :

Mengingkari penyakit yg diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : …………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: s/d
Tidur malam lama: s/d
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: s/d
6. Penggunaan obat :
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan : Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah

14
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : …………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………

VIII.MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ............................. Lainnya .................

Masalah Keperawatan : ……………………….………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
…………………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, uraikan
………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan , uraikan
………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, uraikan
………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, uraikan
………………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
………………………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, uraikan
………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor predisposisi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………….…………………………………

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :............................................................................................

Therapi Medik :...............................................................................................................

15
 XII. ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1. Subyektif :…………………….

Obyektif ………………………

2. Subyektif :…………………….

Obyektif :……………………

3. Subyektif :………………….

Obyektif :……………………

XIII. POHON MASALAH :..........................

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :...............................

16
B. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TGL KRITERIA
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
EVALUASI

17
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

DATA S……………………………
Subyektif................................................. ……………………………………
…………………………………………. …
………………………………………… ……………………………………
…
Obyektif..................................................
…………………………………………
………………………………………… O…………………………………
KEMAMPUAN…………………………… …..
…………………………………………… ……………………………………
………. …
……………………………………
DIAGNOSA........................................... …
.................................................................
A……………………………
………………………………
……………………………………
TINDAKAN …
*Pasien....................................................
………………………………………….
………………………………………… PLANNING
*Pasien……………………………
*Keluarga................................................ …….
…………………………………………… ……………………………………
……..……………………………… …
…………………………………………… ……………………………………
…….……………………………… …
RENCANA TINDAK LANJUT.
…………………………………………… *Keluarga…………………………
……..……………………………………… …….………………………………
……………………………………..……… ……
………………… ……………………………………
…………………………………………… …
……..………………………… ……………………………………
…

18
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah Utama : ....................................................................................................................

Pertemuan ke : ....................................................................................................................

Hari / Tanggal :
A. Proses keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Obyektif :....................................................................................................................
....................................................................................................................

Data Subyektif :....................................................................................................................

....................................................................................................................

2. Diagnosa keperawatan :..............................................................................................................

3. Tujuan Khusus (TUK) :..............................................................................................................

4. Tindakan keperawatan : ..............................................................................................................

B. Strategi komunikasi pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Fase Orientasi
a. Salam therapeutic

b. Evaluasi/validasi

c. Kontrak waktu

2. Fase Kerja

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subyektif

b. Evaluasi obyektif

c. Rencana tindak lanjut

d. Kontrak yang akan datang

19
 FORMAT EVALUASI
PERAN SERTA PRE CONFERENCE, DISKUSI DAN POST CONFERENCE

NamaPresepti : …………………………………………………….
NIM : …………………………………………………….
Ruang : …………………………………………………….

Observasi/ Supervisi
Terbimbing Terstruktur Mandiri
NO Aspek Yang Dinilai
D TD D TD D TD
1 Membuat LP dan SP
2 Mengidentifikasikan masalah
atau mengemukakan isu
untuk diskusi kelompok
3 Memberikan ide selama
conference
4 Mensintesa pengetahuan
dan memakainya dalam
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian
dalam proses kelompok dan
kerjasama dalam pencapaian
kelompok
Total Nilai
Tanggal

Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x100
7

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

Mataram, …………………..
Preceptor,

(…………………………………..)

20
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN
HARGA DIRI RENDAH & KELUARGANYA

Nama Pasien : ……………………….…………………………………………

Ruangan : ……………………….…………………………………………
Nama Mahasiswa : ……………………….…………………………………………
Petunjuk :
- Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
- Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi

N KEMAMPUAN TANGGAL
O EVALUASI
A Pasien
1 Menyebutkan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
2 Menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
3 Memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
4 Melatih kemampuan yang telah dipilih
5 Melaksanakan kemampuan yang telah dilatih
6 Melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal
B Keluarga
1 Menjelaskan pengertian dan tanda-tanda orang yang
mengalami harga diri rendah
2 Menyebutkan tiga cara merawat pasien harga diri rendah
(memberikan pujian, menyediakan fasilitas untuk pasien,
dan melatih pasien melakukan kemampuan)
3 Mampu mempraktikkan cara merawat pasien
4 Melakukan tindak lanjut sesuai rujukan

21
 EVALUASI
KEMAMPUAN PASIEN ISOLASI SOSIAL& KELUARGANYA

Nama Pasien : …………………………………………..………………………………

Ruangan : …………………………………………..………………………………
Nama Mahasiswa : …………………………………………..………………………………
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi

N TANGGAL
KEMAMPUAN
O EVALUASI
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab isolasi social
2 Menyebutkan manfaat berinteraksi dengan orang lain
3 Menyebutkan kerugian tidak berinteraksi dengan orang
lain
4 Berkenalan dengan satu orang
5 Berkenalan dengan dua orang atau lebih
6 Memiliki jadwal kegiatan berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
7 Melakukan perbincangan dengan orang lain sesuai
dengan jadwal harian
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian, tanda-tanda dan gejala isolasi
social
2 Menyebutkan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
3 Mendemontrasikan cara merawat pasien isolasi sosial
4 Menyebutkan tempat rujukan yang sesuai untuk pasien
isolasi social

22
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN
HALUSINASI& KELUARGANYA

Nama Pasien : …………………………………………..………………………………

Ruangan : …………………………………………..………………………………
Nama Mahasiswa : …………………………………………..………………………………
Petunjuk : …………………………………………..………………………………
 Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
 Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi

N KEMAMPUAN TANGGAL EVALUASI

O
A Pasien
1 Mengenal jenis halusinasi
2 Mengenal isi halusinasi
3 Mengenal waktu halusinasi
4 Mengenal frekuensi halusinasi
5 Mengenal situasi yang menimbulkan halusinasi
6 Menjelaskan respons terhadap halusinasi
7 Mampu menghardik halusinasi
8 Mampu bercakap-cakap jika terjadi halusinasi
9 Membuat jadwal kegiatanharian
1 Melakukan kegiatan harian sesuai dengan jadwal
0
1 Minum obat secara teratur
1
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian halusinasi
2 Menyebutkan jenis halusinasi yang dialami oleh
pasien
3 Menyebutkan tanda dan gejala halusinasi pasien
4 Memperagakan latihan cara memutus halusinasi pasien
5 Mengajak pasien bercakap-cakap saat pasien
berhalusinasi
6 Memantau aktifitas sehari-hari pasien sesuai jadwal
aktifitas

23
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN
PERILAKU KEKERASAN& KELUARGANYA

Nama Pasien : …………………………………………..………………………………

Ruangan : …………………………………………..………………………………
Nama Mahasiswa : …………………………………………..………………………………
Petunjuk : …………………………………………..………………………………
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi

N TANGGAL EVALUASI
KEMAMPUAN
O
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab PK
2 Menyebutkan tandadan gejala PK
3 Menyebutkan PK yang dilakukan
4 Menyebutkan akibat PK
5 Menyebutkan cara mengendalikan PK
6 Mempraktikkan latihan cara mengendalikan fisik 1
7 Mempraktikkan latihan cara fisik 2 dan memasukkan
ke dalam jadwal
8 Mempraktikkan latihan cara verbal dan memasukkan
ke dalam jadwal
9 Mempraktikkan latihan cara spritual dan memasukkan
ke dalam jadwal
10 Mempraktikkan latihan cara minum obat dan
memasukkan ke dalam jadwal
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian PK dan proses terjadinya
masalah PK
2 Menyebutkan cara merawat pasien PK
3 Mempraktikkan cara merawat pasien PK
4 Membuat jadwal aktifitas dan minum obat pasien di
rumah (perencanaan pulang)

24
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN
WAHAM& KELUARGANYA

Nama Pasien : …………………………………………..………………………………

Ruangan : …………………………………………..………………………………
Nama Mahasiswa: …………………………………………..………………………………
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi

NO KEMAMPUAN TANGGAL EVALUASI

A Pasien
1 Berkomunikasi sesuai dengan kenyataan
2 Menyebutkan cara memenuhi kebutuhan yang
tidak terpenuhi
3 Mempraktikkan cara memenuhi kebutuhan yang
tidak terpenuhi
4 Menyebutkan kemampuan positif yang dimiliki
5 Mempraktikkan kemampuan positif yang dimiliki
6 Menyebutkan jenis, jadal, dan waktu minum obat
7 Melakukan jadwal aktifitas dan minum obat
sehari-hari
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian waham dan proses
terjadinya waham
2 Menyebutkan cara merawat pasien waham
3 Mempraktikan cara merawat pasien waham
4 Membuat jadwal aktifitas dan minum obat pasien
di rumah (perencanaan pulang)

25
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN
DEFISIT PERAWATAN DIRI& KELUARGANYA

Nama Pasien : …………………………………………..………………………………

Ruangan : …………………………………………..………………………………
Nama Mahasiswa : …………………………………………..………………………………
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi

N KEMAMPUAN TANGGAL EVALUASI

O
A Pasien
1 Menyebutkan pentingnya kebersihan diri
2 Menyebutkan cara membersikan diri
3 Mempraktikkan cara membersihkan diri dan
memaskkan dalam jadwal
4 Menyebutkan cara berdandan
5 Mempraktikkan cara berdandan dan
memasukkan kedalam jadwal
6 Menyebutkan cara makan yang baik
7 Mempraktikkan cara makan yang baik dan
memasukkan ke dalam jadwal
8 Menyebutkan cara BAB/BAK yang baik
9 Mempraktikkan cara BAB/BAK yang baik
dan memasukkan dalam jadwal
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian perawatan diri dan
proses terjadinya masalah defisit perawatan
diri
2 Menyebutkan cara merawat pasien defisit
perawatan diri
3 Mempraktikkan cara merawat pasien defisit
perawatan diri
4 Membuat jadwal aktfitas dan minum obat
pasien di rumah (perencanaan pulang)

26
 EVALUASI KEMAMPUAN PASIEN
RISIKO BUNUH DIRI& KELUARGANYA

Nama Pasien : …………………………………………..………………………………

Ruangan : …………………………………………..………………………………
Nama Mahasiswa : …………………………………………..………………………………
Petunjuk :
1. Berilah tanda check (v) jika pasien mampu melakuan kemampuan di bawah ini
2. Tulislah tanggal setiap dilakukan evaluasi

N KEMAMPUAN TANGGAL EVALUASI

O
A Pasien
1 Menyebutkan cara mengamankan benda-benda
berbahaya
2 Menyebutkan cara mengendalikan dorongan bunuh
diri
3 Menyebutkan aspek positif diri
4 Menyebutkan koping konstruktif untuk mengatasi
masalah
5 Menyebutkan rencana masa depan
6 Membuat rencana masa depan
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian bunuh diri dan proses
terjadinya bunuh diri
2 Menyebutkan tanda dan gejala risiko bunuh diri
3 Menyebutkan cara merawat pasien risiko bunuh diri
4 Membuat jadwal aktifitas dan minum obat pasien di
rumah (perencanaan pulang)
5 Memberikan pujian atas kemampuan pasien

27
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

NamaPresepti : ……………………………………………………
NIP. : …………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………

EVALUASI
NO Aspek Yang Dinilai
D TD
1 Kedisiplinan (datang dan pulang tepat waktu)

2 Pemakaian seragam dan atribut saat praktek di ruangan

3 Pelaksanaan prosedur sesuai dengan rencana kegiatan

harian

4 Kerjasama dalam kelompok

5 Kepatuhan mengikuti jadwal tempat praktek sesuai
rotasi

Total Nilai
Tanggal Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 ( 0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan )

Nilai akhir= skor yang didapat x 100
5

Keterangan : Y = Dilakukan, T = Tidak Dilakukan

28
 FORMAT PENILAIAN ANALISIS PROSES INTERAKSI

NamaPresepti : ……………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………

EVALUASI
No Aspek Yang Dinilai
D TD
1 Memilih dan menata lingkungan yang sesuai
2 Menetapkan tujuan hubungan yang berorientasi pada klien
3 Memakai teknik komunikasi yang sesuai dalam
mendorong pikiran dan perasaan klien
4 Membina hubungan saling percaya
5 Memusatkan komunikasi verbal pada klien selama
interaksi
6 Memusatkan komunikasi non verbal pada klien selama
interaksi
7 Menganalisa komunikasi verbal dan non verbal klien saat
interaksi
8 Menganalisa komunikasi verbal dan non verbal perawat saat
interaksi
9 Menetapkan rasional
komunikasi verbal dan non verbal yang telah dilakukan
10 Mengimplementasikan rencana intervensi keperawatan
selama interaksi
Total Nilai
Tanggal Dan Paraf

Preseptor

Score nilai 0 dan 1 ( 0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir= skor yang didapat x 100

10

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

29
 FORMAT PENILAIAN
PELAKSANAAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

NamaPresepti : ……………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………

No Aspek Yang Dinilai EVALUASI

1 Persiapan (proposal) -----Bobot 30% D TD

a. Mengidentifikasi tujuan umum dan khususkegiatan

b. Memilih kegiatan yang sesuai dengan klien
c. Setting tempat dan waktu
d. Seleksi klien yang sesuai
e. Alat bantu dan media

2 Pelaksanaan ------ Bobot 50%

a. Orientasi
- Salamterapeutik
- Evaluasi/validasi
- Kontrak
b. TahapKerja
- Penjelasanaturan main

- Melaksanakan kegiatan sesuai rencana

- Memberi reinforcement

- Kesimpulan

c. Tahap Terminasi
- Evaluasi
- Rencana tindak lanjut
- Kontrak yang akandatang
3 Kreativitas pengembangan aktivitas

Bobot 10%
4 Kemampuan memimpin kelompok

Bobot 10%
Total Nilai

Tanggal Dan Paraf

Preseptor

Nilai 0- 100

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

30
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

NamaPresepti : ……………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………

Seminar 1 Seminar 2 Seminar 3 Seminar 4

No Aspek Yang dinilai D TD D TD D TD D TD
1 Persiaan proses seminar (Bobot
20%)
- Penggunaanmedia
- Lingkungankondusif
- Alokasiwaktu
- Kelengkapananggota
2 Presentasi (Bobot
25%)
- Pemaparan materi/kasus jelas
dan menarik
- Interaktif
- Penguasan
materi/kasus
- Kesimpulan
3 Substansi
materi/makalah (Bobot
40%)
- Topikmenarik*
- Sistematikapenulisan
- Kedalaman analisa materi
- Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab
pertanyaan dalam diskusi
(Bobot 10%)
5 Kerja sama dalam
kelompok
(Bobot 5%)
Total Nilai
Tanggal Dan Paraf

Preseptor

Nilai 0-100
Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

*) Catatan
Topik seminar adalah :
1 Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dianalisa dengan menggunakan metode ilmiah
2 Trend dan Issue terkait asuhan keperawatan yang dapat diaplikasikan dilahan

31
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NamaPresepti : ……………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………
EVALUASI
No Aspek yang Dinilai
D TD
1 Persiapan ---- 30%
1. Identifikasimasalah
2. MembuatSAP/SATPEL
3. Penggunaanmedia
4. Penggunaanmetode
2 Pelaksanaan --- 50%
1. Melakukan pendekatan secaratepat
2. Mejelaskan maksud dantujuan
3. Penyampaian materi:
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudahdimengerti
4. Penggunaan alat peraga
5. Asertif selama penyuluhan
6. Mampu
membangkitkan minat/motivasi peserta penyuluhan
7. Penampilanluwes
8. Mengevaluasi peserta penyuluhan

3 Lain-Lain ---- 20%

- Alokasi waktu penyuluhantepat
- Kerjasama dalam kelompok

Total Nilai
Tanggal Dan Paraf

Preseptor

Nilai 0-100

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakuka

32
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (RESUME KASUS)

NamaPresepti: ……………………………………………………
NIP. : …………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………

EVALUASI
NO Aspek Yang Dinilai
D TD
1. Pengkajian---Bobot 20 %
- Ketepatandata
- Ketepatanpengkajian
fokus terhadap masalah klien
2. Diagnosa----Bobot 20 %
- Penetapandiagnosa
- Penentuan prioritas diagnosa
3. Perencanaan--Bobot 20%
- Penentuantujuan
- Penentuan kriteriahasil
- Ketepatanintervensi
4. Pelaksanaan---Bobot 20 %
- Komunikasitepat
- Tindakan sesuai dengan masalahklien
- Kemampuan memodifikasitindakan
- Keberhasilantindakan
5. Evaluasi-----Bobot 20 %
- Ketepatan(SOAP)
- Dokumentasi dengan tepat
Total Nilai
Tanggal Dan Paraf

Preseptor

Nilai 0-100

Keterangan : D = Dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

33
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS
NamaPresepti: ……………………………………………………
NIP. : …………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI EVALUASI

A Responsi ( Bobot 35%) D TD
1. Kelengkapan dokumentasi (LP,
SP, dan laporan proses keperawatan)
2. Kemampuan menganalisa hasil
pengkajIan
3. Kemampuan menetapkan
diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian
4. Kesesuaian rencana tindakan
yang akan disusun dengan diagnosa klien
5. Kemampuan mengaitkan kasus
dengan teori
6. Ketepatan memberikan ide dan
tanggapan rasionalisasi sesuai dengan kasus yang dikelola
B InteraksiDengan
Klien/Keluarga (Bobot 50%)
1. Melakukan langkah-langkah metode SP kepada klien
/keluarga sesuai dengan diagnosa keperawatan Orietasi
- Salam
- Evaluasi validasi
- Kontrak Kerja :
- Melakukan langkah- langkah SP dengantepat
- Melakukan tindakan keperawatan dengantepat
- Kemampuan dalam modifikasi tindakan
keperawatan
Terminasi:
- Evaluasi/validasi
- Tindaklanjut
- Kontrak yang akandatang
2 Dokumentasi hasil interaksi dan evaluasi tindakan
dengan tepat Bobot (15%)
Total Nilai
Tanggal Dan Paraf
Pembimbing

34
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)
NamaPresepti: ……………………………………………………
NIP. : …………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………

No Aspek yang dinilai EVALUASI

PENGKAJIAN D TD
1 Mengumpulkan datasecara komprehensif dan akurat

2 Menggunakan teknik komunikasi dengan tepat dalam

mendapatkan data

3 Mengidentifikasi masalah keperawatan disetiap aspek data

pengkajian klien

4 Mengidentifikasi daftar masalah keperawatan

potensial dan aktual
5 Membuat analisa data dengan mengelompokkan hasil
pengkajian secara tepat

DIAGNOSA
6 Rumusan diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
dan kebutuhan klien

7 Membuat prioritas dari diagnosa keperawatan

klien
PERENCANAAN
8 Menetapkan tujuan klien yang sesuai dan
konsisten dengan diagnosa keperawatan

9 Menetapkan kriteria
evaluasi hasil yang realitas dan dapat diukur
10 Membuat strategi
tindakan keperawatan
11 Merencanakan keterlibatan keluarga dalam perencanaan
askep klien

IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasikan strategi tindakan
keperawatan yang telah dibuat

13 Melakukan strategi komunikasi terapeutik dengan tepat

dalam
melakukan interaksi:
Fase Orientasi:
- Salam teraputik
- Evaluasi /validasi
- Kontrak
Fase Kerja:
- Melakukan langkah- langkah metode implementasi SP
sesuai dengan diagosa
keperawatan

35
 FaseTerminasi:
- Melakukan evaluasi subyektif dan obyektif
- Memberikan tindak lanjut yang harus dilakukan klien
setelahinteraksi
- Membuat kontrak yang akandatang

DOKUMENTASI
14 Mencatat semua perilaku klien (subyektif
dan obyektif) setelah interaksi

15 Melakukan penilaian tentang keberhasilan tindakan

keperawatan
yang telah dilakukan
16 Memodifikasi rencana
tindakan keperawatan berdasa
Total Nilai
Tanggal /Nama Dan

Paraf Pembimbing

36
 KOMPETENSI
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
NamaPresepti: ……………………………………………………
NIP. : …………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………

Supervisi
Observasi Terstrukt Mandiri
ASPEK YANG DINILAI ur
D TD D TD D TD
Membantu makan
a. Parsial
b. Total
MembantuBAB/BAK
a. Parsial
b. Total
Membantu mandi
a. Parsial
b. Total
Membantu berpakaian/berhias
a. Parsial
b Total
Memfasilitasi istirahat dan tidur
a. Parsial
b. Total
Memfasilitasi penggunaan obat
a. Peroral
b. IV
c. Lain-lain
Memfasilitasi kegiatan di dalam ruangan
a. Parsial
b. Total
Perawatan luka
a. Parsial
b. Total
Pemasangan infus
a. Parsial
b. Total
Oksigenasi
a. Parsial
b. Total
Pre dan Post ECT
Terapi Rehabilitasi
Lain-Lain
1.
2.
3.
4
5

37
 RENCANA KEGIATAN HARIAN PRESEPTI

Departemen: ………………Ruang : ………………….………

Hari/Tanggal: ………… …. Jam : ……………………….…

JAM KEGIATAN KET

Kasus yang dikelola :

1 4
2 5
3 6
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

38
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Departemen/Stase :………………………. Presepti : ……………………….

Periode : ………………………. Preceptor : ……………………….

Tanda tangan
Keterangan Preceptor
No. Hari/Tanggal Ijin Ruang
Ijin Klinik

39
 BUKTI MENGGANTI JAGA

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

Departemen/stase:……………………….. Presepti : ………………………

Periode : …………………………. Preceptor : ………………………
Tanda
Tanda
Tangan
Tangan
Hari/Tanggal Keterang Perawat Perawa
No. Ruang Preseptor
Mengganti an Ijin Jaga t
Klinik
Jaga

40
 BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Departemen : …………………….. Presepti : :……………………………………

Periode : …………………….. Preceptor :……………………………………

Tanda Tangan
No. Laporan Hari/Tanggal Preseptor Preseptor
Akademik Klinik
1
2
3
4
5
6 Resume
Harian
7 Penyuluhan
8 Seminar
9 Buku Profesi

1
 SURAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….
NIM : …………………………………………………….
Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada hari …………………….,
tanggal………………s/d………………. selama ………… (………………) hari di Ruang
……………………………….RSJ. Mutiara Sukma .

Menyetujui, Pemohon,
Kepala Instalasi Diklit Mahasiswi…………………………
RSJ. MUTIARA SUKMA,

(…………………………………..) …………………………………….
NIP: ……………………………….

=======================================================================

Dengan ini, Saya :

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

Selaku pembimbing klinik/perawat yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing mahasiswa yang
bersangkutan di atas, menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan
jadwal yang di ajukan, dengan nilai ………… (……………………………………………………. )
1

Mataram, ...............................................
Hormat kami
Pembimbing Klinik,

(........................................................................)
 CATATAN

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………