PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No.
: Y/VIII/003/SOP
Dokumen
SOP No. Revisi : 0
Tanggal
: 21 April 2017
Terbit

Halaman : 1/2

UPT
Dr. Hendy Rachman B
PUSKESMAS ( ............................ ) NIP. 197904242010011012
CIKELET

1. Pengertian Rekam medis adalah catatankondisi kesehatan

pasien,pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien
yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus
dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membantu bukti
pelaksana, hasil dan tindak lanjut penilaian
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikelet Nomor :
Y/VIII/047/PKM-CKL/SK/IV/2017, tentang Rekam
Medis.

4. Referensi PERMENKES NO 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

5. Prosedur/ a. Rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana

Langkah- pelayanan kesehatan yang memuat :

langkah 1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
9. Dan persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Rekam medis untuk pasien gawat darurat yang
memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana kesehatan
 3. Identitas pengantar pasien,
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
11. Surat persetujuan tindakan medik dan
pengobatan
c. Rekam medis untuk pasien one day care memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Persetujuan perawatan, tindakan medis dan
pengobatan
4. Persetujuan pernyataan status pasien
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik
7. Diagnosis
8. Rencana penatalaksanaan
9. Pengobatan dan atau tindakan
10. Catatan dan instruksi dokter nama dan tanda
tangan dokter
11. Asuhan keperawatan
12. Resume penderita
13. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu
d. Rekam medis untuk pasien Poned yang memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu

2/3
 3. Persetujuan perawatan dan tindakan medis
4. Persetujuan pernyataan status pasien
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik
7. Diagnosis
8. Rencana penatalaksanaan
9. Pengobatan dan atau tindakan
10. Catatan dan instruksi dokter nama dan tanda
tangan dokter
11. Asuhan kebidanan
12. Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
13. Resume penderita
14. Pelayanan lain yang dilakukan oleh bidan

6. Bagan Alir -

7. Hal-hal yang Pengisian Rekam Medis

perlu
diperhatikan

8. Unit Terkait Petugas pendaftaran semua poli

9. Dokumen Rekam Medis Pasien

Terkait

10. Rekaman
Tanggal mulai
Historis No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Perubahan

3/3
4/3
5/3