LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : Kemenag Masa penialain Bulan 1 Januari 2013 s.d 31 Desember 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a NELIANA,S.Ag
2 N I P 197111051996032001
3 NUPTK 2437-7496-5030-0013
4 Nomor Seri Kartu Pegawai G.352246
5 Tempat dan Tanggal Lahir Lahat, 05 Nopember 1971
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PEMBINA / IV -a / 01 - 04 - 2006
9 Jabatan GURU MADYA
Lama 13 Tahn 01 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 19 Tahun 01 Bulan
11 Jenis Guru Kepala Madrasah MTs Negeri 1 Lahat
12 Unit Kerja MTs1 Lahat

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 - 100.000 100.000 -
B Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan bagi guru calon PNS/program induksi

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 366.597 119.000 485.597 366.597 119.000

A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaliasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
1 2 3 4 5 6 7
6 Menjadi pembimbing khsus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH 466.597 119.000 585.597 466.597 119.000

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A. Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam 0.000 6.000 6.000 0.000 6.000
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 2.000 3.000 5.000 2.000 3.000
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH 2.000 9.000 11.000 2.000 9.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan 0.000 12.000 12.000 0.000 12.000
1 2 3 4 5 6 7
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 0.000 12.000 12.000 0.000 12.000
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
 1 2 3 4 5 6 7
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH UNSUR UTAMA 468.597 140.000 608.597 468.597 140.000

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2) 10.000 10.000 10.000
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa daloam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah Tahun 2013 x -2019 =0,08 x 6 0.48 0.480 0.960 0.48 0.480
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif PGRI
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh tahun)
b 20 (dua puluh tahun) 2.000 2.000 2.000
c 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 11.230 12.480 23.710 11.230 12.480
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 479.827 152.480 632.307 479.827 152.480

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 .......................................................................................................................................... KEPALA SEKOLAH
2 ..........................................................................................................................................
3 ..........................................................................................................................................
4 ..........................................................................................................................................
Neliana , S.Ag
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 197111051996032001

V CATATAN PEJABAT PENILAI

1 ..........................................................................................................................................
2 ..........................................................................................................................................
3 ..........................................................................................................................................
4 .......................................................................................................................................... Hj. Satriana Purwanti, S.Ag
NIP 196801121998031004

IV CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ..........................................................................................................................................
2 ..........................................................................................................................................
3 ..........................................................................................................................................
4 .......................................................................................................................................... Drs. Siribudin
NIP 196801121998031004
ILAI
JUMLAH
8

100.000

485.597
 8

585.597

6.000
5.000

11.000

12.000
8

12.000
 8

608.597

10.000

0.960

2.000

23.710
632.307
8
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Neliana, S.Ag
NIP : 197111051996032001
NUPTK : 2437749650300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a /01 - April - 2006
Jabatan : Guur Madya / Kepala MTs Negeri 1 Lahat
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama : Neliana, S.Ag
NIP : 197111051996032001
NUPTK : 2437749650300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a /01 - April - 2006
Jabatan : Guur Madya / Kepala MTs Negeri 1 Lahat
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Lahat
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HSIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran 119.000
~
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran , mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran , menganalisis hasil pembelajaran, melaksankan tindak
lanjut hasil peniaian Tahun 2009 - 2012

B. Melaksanakan proses bimbingan

~
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan , mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan , melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)

Jumlah 119.000

masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik

Lahat , ............. Januari 2020

Kepala Sekolah

Neliana , S.Ag
NIP. 197111051996032001
KAN NASIONAL DAN
PEGAWAIAN NEGARA

TUGAS TERTENTU

HSIL PENILAIAN
KINERJA
KATEGORI

Baik

Baik

........... Januari 2020

111051996032001
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Neliana, S.Ag
NIP : 197111051996032001
NUPTK : 2437749650300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a /01 - April - 2006
Jabatan : Guur Madya / Kepala MTs Negeri 1 Lahat
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama : Neliana, S.Ag
NIP : 197111051996032001
NUPTK : 2437749650300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a /01 - April - 2006
Jabatan : Guur Madya / Kepala MTs Negeri 1 Lahat
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Lahat

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Bimtek K13 29/11s.d2/12/13 1 1 1.00 1.00 seetifikat
b. Diklat cawas 2s.d 18/11 15 1 1 2.00 2.00 sertifkat
c. Diklat tambahan penugasan kamad 13s.d22/07/17 1 1 2.00 2.00 sertifkat
d. Diklat perencanaan dan anggaran madrasah 7 s.d 10 /5/18 1 1 1.000 1.000 sertifkat
e. Bimtek Dupak 2019 1 1 1.000 1.000 sertifkat
f. Diklat penguatan kamad 25-30/11/2019 1 1 2.000 2.000 sertifkat

Jumlah 9.00
2. a. PTK 2017 1 1 4.00 4.00 K.I
b. PTK 2018 1 1 4.00 4.00 K.I
c. PTK 2019 1 1 4.00 4.00 K.I
3. Jumlah 12

Jumlah 21.00

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lahat , ............. Januari 2020
Kepala Sekolah
Neliana , S.Ag
NIP. 197111051996032001
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Keterangan/
NIP. 197111051996032001
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Neliana, S.Ag
NIP : 197111051996032001
NUPTK : 2437749650300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a /01 - April - 2006
Jabatan : Guur Madya / Kepala MTs Negeri 1 Lahat
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama : Neliana, S.Ag
NIP : 197111051996032001
NUPTK : 2437749650300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a /01 - April - 2006
Jabatan : Guur Madya / Kepala MTs Negeri 1 Lahat
Unit Kerja : MTs Negeri 1 Lahat

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru , sebagai berikut:

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengawas Unian
Tahun 2013 -2019 6 6 0.08 0.48 SK
Satya lencana XX 11/24/2017 1 1 2.000 2.000 SK
S2 tidak linier 1 1 10.000 10.000 ijazah
dst.
Jumlah 12.48

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lahat , ............. Januari 2020
Kepala Sekolah
Neliana , S.Ag
NIP. 197111051996032001