Lampiran 1

PRA PLANNING

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU

ANGGOTA KELUARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN KOPING
KELUARGA DI PUSKESMAS BAWANGAN DESA
KEDUNGDOWO KECAMATAN PLOSO

Pertemuan I Hari/Tanggal : 2017

A. Latar Belakang

Pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada hari , Mei 2017.

Mahasiswa Stikes Pemkab Jombang akan melakukan pengkajian pada keluarga 1

dan 2. Pada pengkajian ini perawat akan melakukan wawancara (hasil anamnesis

keluarga berisi tentang kemposisi keluarga, identitas masing-masing keluarga, tipe

keluarga, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, keluhan utama

masing-masing anggota keluarga, dll) untuk kelengkapan dalam menentukan

masalah keperawatan yang mungkin terjadi pada keluarga 1 dan 2.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit diharapkan didapat

data-data kesehatan dari Keluarga 1 dan 2.

 2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit didapatkan data

tentang

a. Data sosial budaya

b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

c. Lingkungan

d. Struktur keluarga

e. Fungsi keluarga

f. Stres dan koping keluarga Pemeriksaan fisik

g. Harapan keluarga

C. Rancangan Kegiatan

a. Metode : Diskusi dan Wawancara

b. Media dan alat : Format pengkajian ,alat tulis , nursing kit, Alat

Cek Gula Darah

c. Hari/tanggal : , Mei 2017

d. Tempat :

e. Waktu : 1x60 menit

f. Strategi pelaksanaan , Mei 2017

No Waktu Kegiatan mahasiswa Respon keluarga

1 10 Orientasi

menit  Mengucapkan salam  Menjawab salam

perkenalan  Mendengarkan

 Mengingat kontrak  Menyepakati

,waktu dan tujuan kontrak waktu dan

 pertemuan tujuan pertemuan

 Menanyakan  Keluarga bersedia

kesediaan keluarga

2 45 Kerja

menit Melakukan pengkajian

tentang

 Data sosial keluarga  Mendengarkan dan

 Riwayat dan tahap menyimak

perkembangan  Menanggapi

keluarga  Menjawab

 Lingkungan pertanyaan

 Struktur keluarga

 Fungsi keluarga

 Setres dan koping

keluarga

 Pemeriksaan fisik

 Harapan keluarga

 Memberi pujian dan

semangat pada hal-hal

positif yang ada

dalam keluarga

3 5 Terminasi

menit  Menyampaikan  Mendengarkan

 kesimpulan  Menyetujui kontrak

 Menyusun kontrak selanjutnya

selanjutnya  Menjawab salam

 Memjelaskan tujuan

kontrak yang akan

datang

 Mengucapkan salam

D. Kriteria Evaluasi

a. Evaluasi struktur

 Pelaksanaan kegiatan sesuai rencana

 Keluarga bersedia menerima mahasiswa

 Menyiapkan media satu hari sebelum pelaksanaan

b. Evaluasi proses

 Keluarga dapat menyambut dengan ramah

 Situasi mendukung, tidak ada gangguan

 Keluarga dapat berpartisipasi aktif selama kegiatan

 pelaksanaan sesuai waktu dan strategi pelaksanaan

c. Evaluasi hasil

 didapatkan data- data keluarga sesuai dengan TUK minimal

80% dapat terkaji .

 PRA PLANNING

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU

ANGGOTA KELUARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN KOPING
KELUARGA DI PUSKESMAS BAWANGAN DESA
KEDUNGDOWO KECAMATAN PLOSO

Pertemuan II Hari/Tanggal : 2017

A. Latar Belakang

Pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada hari , Mei 2017.

Mahasiswa Stikes Pemkab Jombang akan melakukan pengkajian pada keluarga 1

dan 2. Pada pengkajian ini perawat akan melakukan wawancara (hasil anamnesis

keluarga berisi tentang kemposisi keluarga, identitas masing-masing keluarga, tipe

keluarga, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, keluhan utama

masing-masing anggota keluarga, dll) untuk kelengkapan dalam menentukan

masalah keperawatan yang mungkin terjadi pada keluarga 1 dan 2.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit diharapkan didapat

data-data kesehatan dari Keluarga 1 dan 2.

2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit didapatkan data

tentang

a. Data sosial budaya

b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

 c. Lingkungan

d. Struktur keluarga

e. Fungsi keluarga

f. Stres dan koping keluarga Pemeriksaan fisik

g. Harapan keluarga

C. Rancangan Kegiatan

a. Metode : Diskusi dan Wawancara

b. Media dan alat : Format pengkajian ,alat tulis , nursing kit, Alat

Cek Gula Darah

c. Hari/tanggal : , Mei 2017

d. Tempat :

e. Waktu : 1x60 menit

f. Strategi pelaksanaan , Mei 2017

No Waktu Kegiatan mahasiswa Respon keluarga

1 5 menit Orientasi

 Mengucapkan  Menjawab salam

salam perkenalan  Mendengarkan

 Mengingat kontrak  Menyepakati

,waktu dan tujuan kontrak waktu dan

pertemuan tujuan pertemuan

 Menanyakan  Keluarga bersedia

kesediaan keluarga

2 45 Kerja

menit Melakukan pengkajian

 tentang

 Data sosial  Mendengarkan dan

keluarga menyimak

 Riwayat dan tahap  Menanggapi

perkembangan  Menjawab

keluarga pertanyaan

 Lingkungan

 Struktur keluarga

 Fungsi keluarga

 Setres dan koping

keluarga

 Pemeriksaan fisik

 Harapan keluarga

 Memberi pujian

dan semangat pada

hal-hal positif yang

ada dalam keluarga

3 10menit Terminasi

 Menyampaikan  Mendengarkan

kesimpulan  Menyetujui

 Menyusun kontrak kontrak selanjutnya

selanjutnya  Menjawab salam

 Memjelaskan
 tujuan kontrak yang

akan datang

 Mengucapkan

salam

D. Kriteria Evaluasi

a. Evaluasi struktur

 Pelaksanaan kegiatan sesuai rencana

 Keluarga bersedian menerima mahasiswa

 Menyiapkan media satu hari sebelum pelaksanaan

b. Evaluasi proses

 Keluarga dapat menyambut dengan ramah

 Situasi mendukung, tidak ada gangguan

 Keluarga dapat berpartisipasi aktif selama kegiatan

 pelaksanaan sesuai waktu dan strategi pelaksanaan

c. Evaluasi hasil

 didapatkan data- data keluarga sesuai dengan TUK minimal

80% dapat terkaji .

 PRA PLANNING

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU

ANGGOTA KELUARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN KOPING
KELUARGA DI PUSKESMAS BAWANGAN DESA
KEDUNGDOWO KECAMATAN PLOSO

Pertemuan III Hari/Tanggal : 2017

A. Latar Belakang

Setelah melakukan pengkajian pada keluarga ditemukan satu masalah

kesehatan yaitu Ketidakefektifan Koping Keluarga. Pada pertemuan ini perawat

akan mengenalkan masalah kesehatan di atas kepada keluarga 1 dan 2 kemudian

bersama-sama dengan keluarga memprioritaskan masalah kesehatan yang ada

sehingga keluarga diharapkan dapat berpartisipasi aktif untuk kegiatan

selanjutnya.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit diharapkan keluarga 1

dan 2 mengerti permasalahan yang ada pada kedua keluarga.

2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit didapatkan data

tentang

a. Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan yang ada

b. Keluarga menyetujui adanya masalah kesehatan yang ada

 c. Keluarga memutuskan untuk memprioritaskan masalah

kesehatan yang ada

C. Rancangan Kegiatan

a. Metode : Diskusi dan Wawancara

b. Media dan alat : Format pengkajian ,alat tulis , nursing kit, Alat

Cek Gula Darah

c. Hari/tanggal : , Mei 2017

d. Tempat :

e. Waktu : 1x60 menit

f. Strategi pelaksanaan , Mei 2017

No Waktu Kegiatan mahasiswa Respon keluarga

1 5 menit Orientasi

 Mengucapkan salam  Menjawab salam

perkenalan  Mendengarkan

 Mengingat kontrak  Menyepakati kontrak

,waktu dan tujuan waktu dan tujuan

pertemuan pertemuan

 Menanyakan  Keluarga bersedia

kesediaan keluarga

2 50 Kerja

menit  Mengenalkan masalah  Mendengarkan dan

kesehatan yang ada, menyimak

berdiskusi dengan  Menanggapi

 keluarga tentang  Menjawab pertanyaan

masalah kesehatan yang

ada, keluarga

memprioritaskan

masalah kesehatan yang

ada bersama perawat.

3 5 menit Terminasi

 Menyampaikan  Mendengarkan

kesimpulan  Menyetujui kontrak

 Menyusun kontrak selanjutnya

selanjutnya  Menjawab salam

 Memjelaskan tujuan

kontrak yang akan

datang

 Mengucapkan salam

D. Kriteria Evaluasi

a. Evaluasi struktur

 Pelaksanaan kegiatan sesuai rencana

 Keluarga bersedian menerima mahasiswa

 Menyiapkan media satu hari sebelum pelaksanaan

b. Evaluasi proses

 Keluarga dapat menyambut dengan ramah

 Situasi mendukung, tidak ada gangguan

 Keluarga dapat berpartisipasi aktif selama kegiatan

  pelaksanaan sesuai waktu dan strategi pelaksanaan

c. Evaluasi hasil

 didapatkan data- data keluarga sesuai dengan TUK minimal

80% dapat terkaji .

 PRA PLANNING

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU

ANGGOTA KELUARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN KOPING
KELUARGA DI PUSKESMAS BAWANGAN DESA
KEDUNGDOWO KECAMATAN PLOSO

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pertemuan ke IV

Topik : Diabetus Mellitus dan Diit Diabetes Mellitus

Hari/Tanggal : , Mei 2017

Waktu : Jam WIB

Penyaji : M. Affan Ash S

Tempat :

A. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan diharapkan keluarga 1 dan 2 mampu

mengetahui dan memahami tentang Diabetes Mellitus dan Diit Diabetes

Mellitus

2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan / pendidikan kesehatan selama 1x60

menit keluarga 1 dan 2 diharapkan mampu :

a. Mengetahui tentang pengertian Diabetus Mellitus

b. Mengetahui tentang penyebab Diabetes Mellitus

 c. Mengetahui tentang pentingnya diit Diabetus Mellitus

d. Mengetahui tentang diit menu makanan Diabetes Mellitus

e. Mengetahui dampak/bahaya yang diakibatkan jika tidak melakukan diit

Diabetes Mellitus

B. Sasaran

Sasaran ditujukan pada keluarga 1 dan 2 yang kurang memperhatikan tentang

menu diit Diabetes Mellitus.

C. Strategi Pelaksanaan

1. Metode : Ceramah, Diskusi

2. Media : Leaflet

D. Setting

Peserta penyuluhan duduk berhadapan dengan penyaji

E. Pelaksanaan Kegiatan

No Kegiatan Penyuluhan Peserta Waktu Media

1 Fase pendahuluan - Salam pembuka - Menjawab 9 menit Verbal

Menyampaikan salam

topic & tujuan - Mendengarkan

penyuluhan

- Mengkaji

pemahaman awal

keluarga 1 dan 2

tentang Diabetus

Mellitus

2 Fase kerja 1. Penyampaian  Mendengarkan 50 menit lefleat

materi dengan penuh

Penyaji menjelaskan perhatian

tentang :  Bertanya

a. Mengetahui  Menjawab

tentang pengertian pertanyaan

Diabetus Mellitus  Mendengarkan

b. Mengetahui

tentang penyebab

Diabetes Mellitus

c. Mengetahui

tentang pentingnya

diit Diabetus

Mellitus

d. Mengetahui

tentang diit menu

makanan Diabetes

Mellitus

e. Mengetahui

dampak/bahaya

yang diakibatkan

jika tidak

melakukan diit

Diabetes Mellitus

2. Tanya jawab
Memberikan

kesempatan kepada

peserta untuk bertanya

3. Evaluasi

Memberikan

pertanyaan tentang :

a. Mengetahui

tentang pengertian

Diabetus Mellitus

b. Mengetahui

tentang penyebab

Diabetes Mellitus

c. Mengetahui

tentang pentingnya

diit Diabetus

Mellitus

d. Mengetahui

tentang diit menu

makanan Diabetes

Mellitus

e. Mengetahui

dampak/bahaya

yang diakibatkan

jika tidak
 melakukan diit

Diabetes Mellitus

3 Fase penutup Salam penutup Menjawab salam 1 menit

F. Evaluasi

1. Evaluasi Struktural

a. Kontrak waktu pertemuan selanjutnya

b. Kesiapan penyuluh dan media

2. Evaluasi Proses

a. Peserta

1) Keluarga 1 dan 2 mengikuti kegiatan sampai selesai

2) Peserta aktif berdiskusi (min 1-2 orang mengajukan pertanyaan)

b. Penyuluh

1) Mampu memfasilitasi jalannya penyuluhan

2) Mampu menjalankan perannya sesuai tugas dan tanggung jawab

c. Evaluasi Hasil

Pada bagian akhir, peserta secara volunteer/ditunjuk mampu

menyebutkan ulang hal-hal berikut ini :

a. Mengetahui tentang pengertian Diabetus Mellitus

b. Mengetahui tentang penyebab Diabetes Mellitus

c. Mengetahui tentang pentingnya diit Diabetus Mellitus

d. Mengetahui tentang diit menu makanan Diabetes Mellitus

e. Mengetahui dampak/bahaya yang diakibatkan jika tidak melakukan diit

Diabetes Mellitus
 PRA PLANNING

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU

ANGGOTA KELUARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN KOPING
KELUARGA DI PUSKESMAS BAWANGAN DESA
KEDUNGDOWO KECAMATAN PLOSO

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pertemuan Ke V

Topik : Review tentang Diabetes Mellitus dan Diit Diabetes

Mellitus

Hari/Tanggal : , Mei 2017

Waktu : Jam WIB

Penyaji : M. Affan Ash S

Tempat :

A. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan pendidikan kesehatan diharapkan keluarga 1 dan 2 mampu

mereview kembali tentang Diabetus Mellitus dan menerapkan diit Diabetes

Mellitus yang telah disampaikan oleh mahasiswa pada pertemuan ke IV .

2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan / pendidikan kesehatan selama 1x60

menit keluarga 1 dan 2 diharapkan mampu :

a. Mengingat pengertian Diabetus Mellitus

 b. Mengingat tentang penyebab Diabetus Mellitus

c. Mengingat tentang pentingnya diit Diabetus Mellitus

d. Mengingat tentang dampak/bahaya yang diakibatkan jika tidak melakukan

diit Diabetes Mellitus

e. Dapat menerapkan diit Diabetes Mellitus oleh keluarga 1 dan 2

B. Sasaran

Sasaran ditujukan pada kelurga 1 dan 2

C. Strategi Pelaksanaan

1. Metode : Ceramah, Diskusi

2. Media : Leaflet

D. Setting

Peserta penyuluhan duduk berhadapan dengan penyaji

E. Pelaksanaan Kegiatan

No Kegiatan Penyuluhan Peserta Waktu Media

1 Fase  Salam pembuka - Menjawab 5 menit Verbal

pendahuluan salam

2 Fase kerja 1. Mereview kembali  Menjawab 50 menit Verbal

pemahaman pertanyaan

keluarga tentang  menerapakan

Diabetus Mellitus

2. Mereview

penyebab diabetus

Mellitus

3. Mereview
 pentingnya diit

Diabetes Mellitus

4. Mereview

dampak/bahaya

yang diakibatkan

jika tidak

melakukan diit

5. Menerapkan diit

Diabetes Mellitus

dengan benar

3 Fase penutup Salam penutup Menjawab salam 5 menit Verbal

F. Evaluasi

1. Evaluasi Struktural

a. Kontrak waktu pertemuan selanjutnya

b. Kesiapan penyuluh dan media

2. Evaluasi Proses

a. Peserta

1) Keluarga 1 dan 2 mengikuti kegiatan sampai selesai

2) Peserta aktif menjawab pertanyaan

c. Evaluasi Hasil

Pada bagian akhir, peserta mampu menjawab pertanyaan yang diajukan

oleh penyuluh

menyebutkan ulang hal-hal berikut ini :

a. Mengingat pengertian Diabetus Mellitus

b. Mengingat tentang penyebab Diabetus Mellitus

c. Mengingat tentang pentingnya diit Diabetus Mellitus

d. Mengingat tentang dampak/bahaya yang diakibatkan jika tidak melakukan

diit Diabetes Mellitus

e. Dapat menerapkan diit Diabetes Mellitus oleh keluarga 1 dan 2

 PRE PLANNING

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA SALAH SATU

ANGGOTA KELUARGA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN KOPING
KELUARGA DI PUSKESMAS BAWANGAN DESA
KEDUNGDOWO KECAMATAN PLOSO

Pertemuan VI Hari/Tanggal : 2017

A. Latar Belakang

Setelah memberikan pendidikan kesehatan tentang Diabetes Mellitus dan diit

Diabetes pada keluarga 1 dan 2 didapatkan kedua keluarga mengikuti setiap

pertemuan dengan antusias, mulai dari pertemuan ke 1 yaitu wawancara dan

pengkajian sampai pertemuan kelima yaitu penerapan diit Diabetes, pada

petemuan keenam/terakhir ini mahasiswa akan melakukan evaluasi dari

pertemuan pertama samapai dengan petemuan kelima. Setelah dilakukan evaluasi

ini diharapkan keluarga dapat mengerti tentang Diabetes Mellitus dan cara diit

Diabetes secara benar.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit diharapkan koping

keluarga 1 dan 2 efektif.

2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan kunjungan selama 1x60 menit diharapkan :

a. Keluarga mengerti tentang Diabetes Mellitus

 b. Keluarga dapat mengerti tentang diit Diabetes dan

penerapannya.

c. Keluarga dapat menerapkan diit Diabetes secara mandiri dan

teratur.

C. Rancangan Kegiatan

a. Metode :Diskusi dan Wawancara

b. Media dan alat :Format pengkajian ,alat tulis , nursing kit, Alat

Cek Gula Darah

c. Hari/tanggal : , Mei 2017

d. Tempat :

e. Waktu : 1x60 menit

f. Strategi pelaksanaan

No Waktu Kegiatan mahasiswa Respon keluarga

1 5 menit Orientasi

 Mengucapkan salam  Menjawab salam

perkenalan  Mendengarkan

 Mengingat kontrak  Menyepakati

,waktu dan tujuan kontrak waktu dan

pertemuan tujuan pertemuan

 Menanyakan  Keluarga bersedia

kesediaan keluarga

2 50 Kerja

menit a. Menjelaskan kembali  Mendengarkan dan

secara singkat tentang menyimak

 Diabetes Mellitus dan  Menanggapi

keluarga menjelaskan  Mempraktekkan

kembali apa yang

dijelaskan mahasiswa

b. Keluarga menerapkan

diit Diabetes Mellitus

yang benar

c. Memberikan Pendidikan

Kesehatan tentang

pentingnya diit Diabetes

Mellitus dan berpesan

untuk terus

meneruskannya untuk

kesehatan anggota

keluarga

3 5 menit Terminasi

 Menyampaikan  Mendengarkan

kesimpulan  Menjawab salam

 Mengucapkan salam

D. Kriteria Evaluasi

a. Evaluasi struktur

 Pelaksanaan kegiatan sesuai rencana

 Menyiapkan media satu hari sebelum pelaksanaan

b. Evaluasi proses

 Keluarga dapat menyambut dengan ramah

 Situasi mendukung, tidak ada gangguan

 Keluarga dapat berpartisipasi aktif selama kegiatan

 Pelaksanaan sesuai waktu dan strategi pelaksanaan

c. Evaluasi hasil

 Didapatkan koping keluarga 1 dan 2 efektif, dengan mampu

mengerti tentang Diabetes Mellitus dan tentang Diit Dibetes

Mellitus.