PANDUAN KINERJA STAF MEDIS

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr.wb Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan
manusia dan menambah ilmu pengetahuan bagi mereka yang berusaha
mendapatkannya. Salawat dan salam senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah,
penghulu dan mahaguru bagi kita semua. Alhamdulillah Panduan Penilaian kinerja
staf medis RS UAD telah kita miliki. Panduan ini diharapkan menjadi acuan dalam
peningkatan mutu kinerja staf medis di lingkungan RS UAD yang kita cintai ini.

Ucapan terimakasih kepada Komite Medis yang telah menyelesaikan Panduan

Penilaian Kinerja Staf Medis ini. Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna
kecuali Allah SWT, saran dan masukan dari kita sangat diharapkan untuk
kesempurnaan pedoman ini untuk masa yang akan datang. Wassalamu’alaikum wr.
wb.

Sleman, Oktober 2018

dr. Aulia Rahman

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan i

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

BAB I .................................................................................................................................. 1
DEFINISI ....................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Definisi ............................................................................................................... 2
C. Tujuan ................................................................................................................ 3
BAB II ................................................................................................................................ 4
RUANG LINGKUP ...................................................................................................... 4
TATA LAKSANA ......................................................................................................... 5
BAB IV ............................................................................................................................... 9
DOKUMENTASI .......................................................................................................... 9
BAB V .............................................................................................................................. 20
PENUTUP.................................................................................................................... 20

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan ii

 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah lembaga yang memberikan pelayanan klinik dengan
badan dan jiwa manusia sebagai sasaran kegiatannya, maka mutu
pelayanan medik menjadi indikator penting untuk menilai baik buruknya
pelayanan rumah sakit. Oleh karena itu, untuk mewujudkan suatu pelayanan
medis yang bermutu sangat diperlukan adanya tata pengaturan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan medis yang dilaksanakan oleh para dokter,
perawat dan tenaga klinik lainnya. Sebagaimana sistem governance di
bidang manajemen, pada saat ini telah dikembangkan sistem governance
di bidang klinik dengan menggunakan istilah clinical governance, yaitu
suatu kerangka kerja yang bertujuan untuk menjamin agar pelayanan
kesehatan dapat terselenggara dengan baik berdasarkan standar pelayanan
yang tinggi serta dilakukan pada lingkungan kerja yang memiliki tingkat
profesionalisme tinggi. Dalam konsep ini setiap petugas yang terlibat
dalam pelayanan klinik harus memahami dan menerapkan prosedur-prosedur
yang dapat mencegah terjadinya resiko akibat penatalaksanaan medik
Kepuasan pasien merupakan hal yang sangat penting dalam menilai mutu
pelayanan kesehatan. Ada dua faktor utama yang mempengaruhi mutu pelayanan
kesehatan, yaitu pelayanan yang diharapkan (expected services), dan pelayanan
yang dirasakan (perceived services). Jika harapannya terlampaui maka
pelayanan tersebut dirasakan sebagai mutu pelayanan yang ideal dan sangat
memuaskan. Jika harapan sesuai dengan pelayanan yang diterima maka mutu
pelayanannya memuaskan, dan jika harapannya tidak terpenuhi pada pelayanan
yang diterima maka mutu pelayanan tersebut dianggap kurang memuaskan.
Penilaian mutu pelayanan kesehatan dapat ditinjau dari beberapa sisi, yaitu
sisi pemakai jasa pelayanan kesehatan dan penyelenggara pelayanan
kesehatan. Dari sisi pemakai, pelayanan kesehatan yang bermutu adalah suatu
pelayanan kesehatan yang dapat memenuhi kebutuhan, diselenggarakan dengan

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 1

cara yang sopan dan santun, tepat waktu, tanggap dan mampu menyembuhkan
keluhannya serta mencegah berkembang atau meluasnya penyakit.
Sumber daya manusia yang mempunyai peran paling utama dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah tenaga Profesi Medis. Oleh karena
itu pihak manajemen rumah sakit tentunya mengharapkan tenaga medis yang
bekerja dilingkungan harus mempunyai mutu pelayanan kesehatan yang baik,
bertanggung jawab dan berdisiplin tinggi.
Sebagai upaya untuk mencapai tujuan dimaksud, maka Komite Medik
dalam menyelesaikan masalah yang berkaitan dengan tenaga medis serta
melakukan pemantauan dan pembinaan.
Berdasarkan UURS pasal 29 tentang Kewajiban Rumah Sakit bahwa
setiap Rumah sakit Wajib memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit,dan membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien. Berdasarkan UU RS Pasal 46 Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit. Untuk dapat melaksanakannya, maka
Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan melakukan evaluasi secara terus
menerus terhadap semua setiap staf medis yang bekerja di Rumah Sakit ini sebagai
acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi dampak tuntutan dari
pasien.

B. Definisi
Merupakan suatu proses pengumpulan data, menganalisis informasi terhadap
setiap kinerja staf medis yang dilaksanakan berdasarkan data yang
komprehensif untuk menilai pencapaian program dan mendeteksi serta
menyelesaikan masalah yang dihadapi. Dalam melaksanakan evaluasi kinerja
staf medis di perlukan suatu metode dan proses penilaian dan pelaksanan tugas

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 2

seseorang atau kelompok orang atau unit-unit kerja yang sesuai dengan standar
kinerja dan tujuan rumah sakit.
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi professional dilakukan
secara objektif dan berbasis bukti. Hasil proses review bisa tidak ada perubahan
dalam tanggung jawab staf medis fungsional, perluasan tanggung jawab,
pemabatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan atau kegiatan yang
lainnya. Setiap waktu sepanjang tahun, bila bukti yang dapat dipertanyakan
kurangnya peningkatan kinerja, ada review dan kegiatan sesuai laiinya yang
diambil. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas
kewenganan di dokumentasikan dalam file kredensial staf medis fungsional atau
file lainnya
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis
yang diberikan oleh setiap staf medis fungsional diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayan masing-masing staf medis dan untuk mengurangi
kesalahan dalam pelayanan medis yang akan dilaksanakan.

C. Tujuan
1. Rumah sakit dapat mengetahui kinerja dari para staf atau karyawan yang
ada di rumah sakit.
2. Dapat meningkatkan kinerja rumah sakit dalam memberikan pelayanan
terhadap pasien sesuai dengan visi misi rumah sakit dan peraturan yang
berlaku .

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Staf Medis
a) Dokter Umum
b) Dokter Spesialis
c) Dokter Gigi Umum
d) Dokter Gigi Spesialis

2. Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),
Instalasi ICU, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rehabilitasi Medik, Instalasi
Rekam Medik, Semua Unit Pelayanan di RS Universitas Ahmad Dahlan

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 4

 BAB III
TATA LAKSANA

I. Penilaian Kinerja Staf Medis

1. Evaluasi dilaksanakan kepada anggota staf medis baru ketika staf mulai
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya di unit kerja. Evaluasi
dilakukan terhadap keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan serta
perilaku kerja yang diharapkan untuk dilaksanakan serta memastikan
bahwa keterampilan staf sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Penilaian tentang kewenangan klinis akan dievaluasi setiap tiga tahun
sekali oleh Komite Medik melalui proses rekredensial sesuai dengan
Panduan Rekredensial.
3. Penilaian kinerja Staf Medis dilaksanakan setiap tahun sekali oleh kepala
bagian medis dan ketua sub komite mutu profesi, berkolaborasi dengan
staf IT, staf klinis terkait, dan mitra bestari.
1) Proses penilaian kinerja staf medis :
a. Melakukan Review Grafik: data pasien yg dirawat, data
tindakan/ prosedur.
b. Memonitor Pola Praktik Klinis: monitoring teknik diagnostik
dan pengobatan melalui audit rekam medik dan kepatuhan
terhadap SPO. Monitoring kualitas klinis melalui data
morbiditas dan mortalitas.
c. Simulasi.
d. Proctoring (prospective, concurrent, retrospective).
e. External peer review.
f. Diskusi dengan peers group atau individu yang terlibat dalam
pelayanan pasien.
g. Wawancara.
h. Pengisian kuesioner.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 5

 2) Hasil penilaian staf medis akan digunakan sebagai bahan
pertimbangan rekredensial staf medis setiap tiga tahun oleh Komite
Medik sesuai dengan Panduan Rekredensial.
3) Metode yang digunakan menggunakan penilaian Evaluasi Praktik
Professional Berkelanjutan (EPPB) yang memiliki area kompetensi
sebagai berikut:
a. Asuhan pasien (praktisi memberikan asuhan pasien dengan
kasih, tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan
penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir
hayat).
b. Pengetahuan medis/klinis (dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis
dan sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan
pasien dan pendidikan orang-orang lainnya).
c. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
(menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi,
evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien).
d. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan
komunikasi-(yang akan memampukan dan menjaga hubungan
profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim
kesehatan lain).
e. Profesionalisme (terpancar dalam komitmen untuk secara
terus menerus mengembangkan professionalitas, praktek-
praktek etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman
dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat).
f. Praktek berbasis sistem (melalui pemahaman terhadap konteks
dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan).
4. Form penilaian kinerja Staf Medis harus ditandatangani oleh Kepala
Bagian Medis dan Keperawatan dan Wakil Direktur.
5. Hasil penilaian kinerja Staf Medis akan disimpan menjadi catatan dalam
file kepegawaian, komite medis, dan unit pelayanan.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 6

 6. EPPB diterapkan untuk seluruh kewenangan klinis.
7. Setiap tenaga medis yang mendapat penilaian diberikan kesempatan
untuk mengklarifikasi hasil penilaian tim sebelum ditetapkan oleh
Direktur.
8. Evaluasi dilaksanakan secara berkala setiap 6 bulan sekali atau per
semester.
9. Hasil penilaian kinerja ini akan menjadi acuan untuk pengembangan
karir, keberlangsungan kontrak dan remunerasi.
10. Evaluasi praktek professional terus menerus dan review tahunan dari
setiap anggota staf medis fungsional dilaksanakan dengan proses yang
seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
11. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
proaktif seperti membandigkan dengan literatur kedokteran.
12. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. Informasi dari
proses evaluasi praktik professional tersebut didokumentasikan dalam
file kredensial anggota staf medis fungsional dan file lainnya yang
relevan.
II. Kinerja staf klinis yang dievaluasi adalah :
1) Perawatan pasien (Patient Care). Parameter perawatan pasien (Patient
Care) antara lain: Pengkajian awal ( assesment awal ) dilaksanakan
dalam waktu 25 jam sejak pasien MRS, kehadiran DPJP untuk visite
pasien, kesalahan verivikasi hasil pemeriksaan lab, pemberian site
marking.
2) Pengetahuan Medis / Klinik ( Medical / Clinical Knowlwdge ).
Parameter pengetahuan medis / klinik ( medical / clinical knowledge )
yaitu dokter mengikuti diklat minimal 20 jam pertahun.
3) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improement). Parameter pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik
(practice base learning improemet) yaitu penggunaan singkatan yang
tepat pada penulisan diagnose dan therapy.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 7

4) Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication). Parameter keterampilan interpersonal dan komunikasi
(interpersonal and skill comunication) antara lain: menerima komplain
dari pasien atau keluarga pasien, menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf.
5) Praktek berbasis sistem (System Base Practice). Parameter praktek
berbasis sistem (system base practice) yaitu: hasil bacaan (expertise)
terbaca, lengkap, dan tepat waktu ( Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
Jam Jelas ).
6) Profesionalisme. Parameter profesionalisme yaitu: menghadiri rapat
tim medis. 3. Informasi didapat dari : 1) Status RM baik pasien yang
sudah pulang ( tertutup ) atau pasien yang masih dalam perawata. 2)
Observasi langsung, misalnya: a. Kehadiran DPJP untuk visite pasien. b.
Terjadi false dalam pemberian obat. c. Pelaksanaan Time Out. 3)
Monitoring terhadap teknis pelayanan. 4) Laporan dari unit / Instalasi /
Manajemen. Informasi dari proses evaluasi praktek professional tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial anggota staf medis fungsional
dan file lainnya yang relevan

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 8

 BAB IV
DOKUMENTASI
1. Form Penilaian Kinerja Staf Medis

PENILAIAN KINERJA DOKTER

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN BEDAH
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mngetahui : Sleman,.................................
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 9

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan 2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan 2(dua) kali
histerokopi
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita
.
Mngetahui : Sleman,.................................
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip 10
Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN MATA
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP :..........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada 2(dua) kali
uveitis akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mngetahui : Sleman,.................................
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 11

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN ANAK
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi <50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang <80%
mengalami serangan yang tidak berespon dengan
terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Sleman,.....................................................
Mngetahui :
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 12

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan <100%
rehabilitasi medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8- <100%
325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari
oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <100%
11.00 Wita

Sleman,.....................................................
Mngetahui :
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 13

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal 2 (dua) kali
tube
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural 2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Sleman,.....................................................
Mngetahui :
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 14

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
hasil laboratorium
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, 1(satu) kali

dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal
dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Sleman,.....................................................
Mngetahui :
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 15

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 2 (dua) kali
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
hasil (expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan 1(satu) kali

tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Sleman,.....................................................
Mngetahui :
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 16

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk
pasien yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali

pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Mngetahui : Sleman,.................................
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 17

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF DOKTER UMUM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali

pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 11.00 Wita

Sleman,.....................................................
Mngetahui :
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Nip.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 18

 PENILAIAN KINERJA DOKTER RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN,
SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 4 bulan)

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama 2(dua) kali
pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada 2(dua) kali
asma akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali
rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita 2(dua) kali
imobilisasi
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
ginjal
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit 2(dua) kali
keganasan yang belum terbukti dengan pemeriksaan
Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 1 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita
Mngetahui : Sleman,.................................
Kepala Bidang Pelayanan Medis

dr. Aulia Rahman

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 19
Nip
 BAB V
PENUTUP

Proses evaluasi staf medis ini merupakan suatu proses pengumpulan data,
menganalisis informasi terhadap setiap kinerja staf medis yang dilaksanakan
berdasarkan data yang komprehensif untuk menilai pencapaian program dan
mendeteksi serta menyelesaikan masalah yang dihadapi. Adanya proses evaluasi
secara terus menerus diharapkan tercapainya pelayanan medis yang bermutu dan
berdaya saing. Demikianlah Panduan proses evaluasi staf klinis di Rumah Sakit
Universitas Ahmad Dahlan. Dengan segala daya dan upaya yang optimal, semoga
proses evaluasi dapat dilaksanakan sebaik mungkin.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 20