PEDOMAN PELAYANAN KOMITE

MEDIS
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr wb
Alhamdulillah atas limpahan rahmat dan ridha Allah SWT penyusunan
Pedoman Pelayanan Komite Medis telah selesai dilaksanakan. Dengan adanya
Pedoman Pelayanan Komite Medis diharapkan dapat tercapai hasil pelayanan
yang baik sehingga mendukung terciptanya tertib administrasi rumah sakit secara
keseluruhan.
Kami mengucapkan penghargaan dan terimakasih kepada pihak yang
berperan dalam penyusunan Pedoman Pelayanan Komite Medis ini, semoga
pedoman ini menjadi acuan dalam pelayanan Komite Medis Rumah Sakit
Universitas Ahmad Dahlan. Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan pedoman
ini sangat diharapkan.
Wassalamu’alaikum wr wb

Yogyakarta, Oktober 2018

Tim Penyusun

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan i

 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................i
BAB I .........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.................................................................................................................1
1.1. LATAR BELAKANG................................................................................................1
1.2. TUJUAN.....................................................................................................................1
1.3. RUANG LINGKUP. ..................................................................................................1
1.4. BATASAN OPERASIONAL. ...................................................................................2
1.5. LANDASAN HUKUM ..............................................................................................2
BAB II .......................................................................................................................................3
STANDAR KETENAGAAN ...............................................................................................3
BAB III ......................................................................................................................................5
STANDAR FASILITAS .......................................................................................................5
3.1. DENAH RUANG. ......................................................................................................5
3.2. STANDAR FASILITAS. ...........................................................................................5
BAB IV ......................................................................................................................................6
TATA LAKSANAKAN PELAYANAN ...............................................................................6
4.1. TUGAS KOMITE MEDIS .......................................................................................6
4.2. HUBUNGAN KOMITE MEDIS DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT. ...7
4.3. SUB KOMITE KREDENSIAL. ...............................................................................8
4.4. SUB KOMITE MUTU PROFESI. .........................................................................12
BAB V......................................................................................................................................21
LOGISTIK..........................................................................................................................21
BAB VI ....................................................................................................................................22
PENGENDALIAN MUTU ................................................................................................22
BAB IX ....................................................................................................................................23
PENUTUP ...........................................................................................................................23

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan ii

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG.

Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di

Rumah Sakit oleh Direktur Rumah Sakit, tapi bukan merupakan wadah
perwakilan staf medis, seperti yang tertuang dalam Permenkes No 755 tahun
2011.

Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis

(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial , penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis.

1.2. TUJUAN.

Pedoman Pelayanan Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola

klinik yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medis di rumah
sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme satf medis.

1.3. RUANG LINGKUP.

Komite Medis RS UAD adalah organisasi non struktural yang memiliki

tanggungjawab menjaga pelayanan medis di RS berjalan dengan baik, bermutu
dan mengutamakan keselamatan pasien dengan cara menjaga dokter yang
berpraktek di RS memiliki kompetensi yang baik, menjaga mutu dan memiliki
etika dan disiplin yang baik. Jadi ruang lingkup pelayanan Komite medis dapat
diringkas hanya menjadi 3 hal yaitu kredensial dokter, menjaga mutu profesi
dokter dan menjaga etik dan disiplin dokter.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 1

1.4. BATASAN OPERASIONAL.
Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak
mengatur atau menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan
kepegawaian.

1.5. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis RS.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Registrasi dan Perijinan Praktek.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 2

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Komite Medis dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit, dengan struktur

organisasi atau ketenagaan terdiri dari :

1. Ketua Komite Medis

2. Sekretaris Komite Medis
3. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota
4. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi dan anggota
5. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Ketua Komite -
Dokter Umum 1
Medis
Sekretaris Komite -
Dokter Umum 1
Medis
Ketua Sub Komite
Dokter Spesialis 1
Kredensial
Pelatihan Kredensial
Ketua Sub Komite Pelatihan Mutu dan
Dokter Spesialis Audit Medis 1
Mutu
Ketua Sub Komite
Dokter Spesialis 1
Etik dan Disiplin

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Berdasarkan SK direktur No 005/SK/DIR/RSUAD/VII/2017, maka ketenagaan di

Komite Medis adalah :

1. Ketua Komite Medis

2. Sekretaris Komite Medis
3. Ketua Subkomite Kredensial
4. Sekretaris

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 3

5. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi
6. Sekretaris
7. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
8. Sekretaris

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 4

 BAB III

STANDAR FASILITAS

3.1. DENAH RUANG.

(Ada pada lampiran)

3.2. STANDAR FASILITAS.

a. Ruang Pertemuan
 Meja dan Kursi
 Audio visual
 Telepon

b. Kantor Komite Medis dan Adminstrasi Komit

 Meja dan Kursi

 Lemari Buku
 Whiteboard
 Komputer
 Printer
 Map / folder file
 Buku Panduan Pelayanan Klinis
 Daftar Kewenangan Klinis masing-masing KSM

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 5

 BAB IV
TATA LAKSANAKAN PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes No 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medis,

tugas Komite Medis adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi,
dan menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindaklanjutnya kepada
direktur rumah sakit; sedangkan direktur rumah sakit menindaklanjuti
rekomendasi komite Medis dengan mengerahkan semua sumber daya agar
profesionalismepara staf medis dapat diterapkan di rumah sakit.

4.1. TUGAS KOMITE MEDIS

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang

bekerja di rumah sakit. Komite Medis bertugas melakukan kredensial bagi seluruh
staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara
kompetensi dan etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf
medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial, rekam medis, dan
sebagai nya dilaksanakan oleh direktur rumah sakit melalui komite lain, dan
bukan oleh komite Medis.
Komite Medis melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu :

a. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis

(entering to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;

Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite

b. mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi

berkelanjutan (continuing professional development);

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 6

 c. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga
pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from the
profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.

Dengan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas
direktur rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

4.2. HUBUNGAN KOMITE MEDIS DENGAN PENGELOLA RUMAH

SAKIT.

Ketua komite Medis bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit.

Disatu pihak direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala
sumber daya agar komite Medis dapat berfungsi dengan baik untuk
menyelenggarakan profesionalisme staf medis. Dilain pihak komite medis
memberikan laporan tahunan dan laporan berkalatentang kegiatan keprofesionalan
yang dilakukan kepada direktur rumah sakit . Dengan demikian lingkup hubungan
antara direktur rumah sakit dengan komite medis adalah dalam hal-hal yang
menyangkut profesionalisme staf medis saja.
Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik, direktur rumah sakit
bekerjasama dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di
rumah sakit . Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan
klinis untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh
komite Medis.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan
aman bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan
masalah keprofesian. Direktur rumah sakit bekerjasama dengan komite medis
untuk pengaturan layanan medis (medisal staff rules and regulation) agar
pelyanan yang professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga
keluar rumah sakit .

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 7

4.3. SUB KOMITE KREDENSIAL.
1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa
staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit
kredibel/
b. Tujuan Khusus
 Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional
dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit
 Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege)
bagi setiap staf medis yqng melakukan pelayanan medis di
rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran
gigi yang ditetapkan oleh kolegium Kedokteran/Kedokteran
Gigi Indonesia
 Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat
penugasan klinis ( clinical appointment ) bagi setiap staf
medisuntuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit
 Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan
institusi rumah sakit di hadapan pasien, yayasan dan
stakeholder rumah sakit lainnya.
2. Konsep
a. Konsep Dasar
Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang
benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi
profesi medis (terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi
) dan kompetensi fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan
proses kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing
dilakukan, yang pertama banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi
setelah seseorang mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya
perkembangan ilmu; faktor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 8

 Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang
dikenal dengan istilah kewenangan klinis ( clinical privilege ).
3. Mekanisme

Mekanisme kredensial adalah tanggungjawab komite Medis yang

dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan
dengan semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan
terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, sub komite kredensial melakukan
serangkaian kegiatan termasuk didalamnya adalah :

Menyiapkan instrument yng dibutuhkan meliputi :

 Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangan Klinis

 Pedoman Penilaian Komptetensi Klinis
 Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
 Daftar Mitra bestari
 Buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan medis
 Formulir-formulir yang dibutuhkan

 Menyusun tim mitra bestari

 Melakukan penilaian kompetensi sorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu.
 Menerbitkan rekomendasi kepada direktur tentang lingkup kewenangan
klinis seoang staf medis.
4. Keanggotaan

Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf

medis yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah
sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan
anggota , yang ditetapkan dan bertanggungjawab kepada ketua komite Medis.

5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 9

 a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur
rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis
yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapai bahan-bahan
pendukung (mis : bukti sertifikat).
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaiakn oleh direktur
kepada komite Medis.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi
oleh pemohon.
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white
paper)
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
ad hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
1. Kompetensi
a) Kognitif
b) Afektif
c) Psikomotor
2. Kompetensi fisik.
3. Kompetensi mental / perilaku
4. Perilaku Etis ( etichal standing )
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik
10. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh
dengan cara :
1. Menyusun daftar keweangan klinis dilakukan dengan meminta masukan
dari setiap kelompok staf medis.
2. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan dafar
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 10

 3. Mengkaji ulang daftar trincian kewenangan klinis bagi staf medis
dilakukan secara periodic
11. Rekomendasi pemberian kewenangan kloinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa :
1. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
2. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
3. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
4. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
5. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi
6. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri

13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medis melalui direktur rumah sakit.
Selanjutnya komite medis menyelenggarakan pembinaan profesi antara
lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
1. Pendidikan
2. Perizinan (lisensi)
3. Kegaiatn menjaga mutu profesi (mis : Menjadi anggota organisasi
profesi)
4. Kualifikasi personal :
Riwayat disiplin dan etik profesi’
Keanggotaan dalam perhimpunan
profesi yang diakui Keadaan sehat
jasmanai dan mental
Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
5. Pengalaman di bidang keprofesian

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 11

 6. Riwayat tempat praktek terdahulu
7. Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis , bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan
klinis dilakukan dengan pertimbangan :
1. Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
2. Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
3. Ada tindakan disiplin dari Komite Medis

4.4. SUB KOMITE MUTU PROFESI.

1. Tujuan Tujuan Umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah
sakit
2. Tujuan Khusus

a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh

staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kjadian yang tidak diharapkan
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan,
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
3. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus
sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
4. Keanggotaan.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 12

 Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah
sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan
anggota , yang ditetapkan dan bertanggungjawab kepada ketua komite
Medis.
5. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian
dengan dugaan kelalaian seorang staf medis , mekamisme yang digunakan
adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua staf
medis (no blaming culture), dengan cara tidak menyebutkan nama (no
naming), dan tidak mempermalukan (no shaming).
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara
sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance, dan asesmen terhadap pelayan Medis di rumah sakit.
Secara umum , pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran penting,
yaitu :
a) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit
b) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi yang
dimiliki
c) Sebagai dasar bagi komite Medis dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis
d) Sebagai dasar bagi komite Medis dalam merekomendasikan perubahan
/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf Medis.

Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan terus
menerus seperti tercantum dibawah ini:

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 13

 Memilih Topik

Menerapkan Menetapkan
Perbaikan Standar

Membandingkan Mengamati
dengan standar Praktik

Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis

dilaksanakan sebagai berikut :
 Pemilihan topic yang akan dilakukan audit
 Penetapan standard an criteria
 Penetapan jumlah kasus /sampel yang akan diaudit
 Membandingkan standar/ kriteriadengan pelaksanaan pelayanan
 Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar criteria
 Menerapkan perbaikan
 Rencana reaudit

6. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis .

(1) Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan – pertemuan ilmiah
yang harus dilaksanakan oleh masing – masing kelompok staf medis
dengan pengaturan – pengaturan waktu yang disesuaikan.
a. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus
kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 14

 b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir
c. peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari
subkomite mutu profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit
sebagai narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi
pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah
yang dapat diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun dan
tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi

(2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang

membutuhkan.
a. Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b. Komite medis berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit
untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk
proses pendampingan (proctoring) tersebut.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 15

4.5. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI.
1. Tujuan.
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit
dibentuk dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care)
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di
rumah sakit.
2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit
harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja
professional yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi
yang baik. Dengan kinerja professional yang baik tersebut pasien akan
memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan
upaya pendisiplinan berperilaku professional staf medis di lingkungan
rumah sakit.

c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam

pengmbilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja
yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit
merupakan upaya pendiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di
rumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini
tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin
profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di
organisasi profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika
medis di organisasi profesi, maupun penegakan hokum.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 16

 e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian
pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1. Peraturan internal rumah sakit
2. Peraturan internal staf medis
3. Etik rumah sakit
4. Norma etika medis dan norma – norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis
antara lain:
1. Pedoman pelyanan kedokteran di rumah sakit
2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4. Pedoman syarat – syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
medis (white paper) di rumah sakit.

5. Kode etik kedokteran Indonesia. Pedoman perilaku professional

kedokteran
6. (buku penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik).
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di
Indonesia.

8. Pedoman pelayanan medis/klinik

9. Standar prosedur operasional asuhan medis.

3. Keanggotaan
Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas
sekurang – kurangnya 3(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan
klinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin
profesi sekurang – kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja.
Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 17

 komite medis. Selain itu kepala/direktur rumah sakit bertnaggungjawab atas
tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk
oleh ketua subkomite etika dan disiplinprofesi. Panel terdiri dari 3(tiga) orang
staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil denagn susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa.
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama
dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar
rumah sakit, baik atas permintaan komte medis dengan persetujuan
kepal/direktur rumah sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.

Panel tersebuit dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi komite medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku
professional adalah sebagai berikut :
6. Sumber Laporan
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
 Manajemen rumah sakit.
 Staf medis lain
 Tenaga kesehatan lain atau tenaga non
kesehatan
 Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari :

 Hasil konferensi kematian

 Hasil konferensi klinis

7. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 18

 Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut,
ataran lain.
1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis
3. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
4. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
8. Pemeriksaan

a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi

b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas secretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifar
tertutup dn pengambilan keputusannya bersift rahasia.
9. Keputusan.
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti
baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk
panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah
sakit melalui komite medis.
10. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 19

 c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.

11. Pelaksanaan Keputusan

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesibtentang pemberian tindakan
disiplin profesibdiserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua
komite medis sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah sakit
melakukan eksekusi
12. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium,
lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit
pendidikan dan latihan, komite medis, dan sebagainya.
13. Pertimbangan Keputusan Etis.
14. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak – pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 20

 BAB V
LOGISTIK

NO PERSEDIAAN JUMLAH BARANG

BARANG
1 Kertas HVS 1 Rim
2 Bolpoint 12
3 Tinta komputer 2
4 Klip Besar 1
5 Klip Kecil 2
6 Spidol Whiteboard 4
7 Isolasi 1
8 Lemari Arsip 1
9 Komputer 2
RUMAH TANGGA
1 Tissue gulung 2
2 Keranjang Sampah 1

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 21

 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Mutu komite Medis dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang
mengutamakan keselamatan pasien. Indikator mutu untuk komite medis RS UAD
adalah :

a. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis

b. Kejadian pelanggaran Etik dan disiplin satf medis

Indikator-indikator ini dievaluasi tiap bulan dan dialporkan kepada

direktur serta dibuat laporan pertanggungjawaban tahunan oleh komite medis
kepada direktur.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 22

 BAB IX
PENUTUP

Panduan ini disusun sebagai Pedoman Pelayanan Komite Medis di

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan. Dengan adanya pedoman ini
diharapkan dapat menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan mutu pelayanan komite medis. Dikarenakan komite medis
merupakan organisasi staf medis yang memberikan saran kepada Direktur RS
UAD berkaitan dengan pelayanan medis, mengkoordinasikan pelayanan
medis dan mengarahkan pelayanan medis sesuai Visi-Misi Rumah Sakit
dalam mendukung terciptanya tertib administrasi rumah sakit secara
keseluruhan.
Demikianlah Pedoman Pelayanan Komite Medis di Rumah Sakit
Universitas Ahmad Dahlan semoga dapat menjadi acuan dan dilaksanakan
sebaik mungkin.

Rumah Sakit Universitas Ahmad Dahlan 23