FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

1. Asal Rujukan Pasien

o Praktik dokter …………………..
o Rumah sakit……………………..
 Puskesmas Muara Rapak
o Datang sendiri
o Lain- lain…………………………
2. Biodata
a. Nama pasien : Ny. P
b. Umur : 67 Tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Jl. Borobudur RT. 39
f. Tgl masuk :
g. Tgl keluar :
h. Kunjungan ke :I
i. Tipe :
3. Tanda – tanda vital
o BP :
- Berbaring :-
- Duduk : Pasien ditensi pada saat duduk 110/80 mmHg
- Berdiri :-
o HR: 82 x/menit RR: 20 x/menit T: 36,8 °C TD: 110/80 mmHg
4. Pemeriksaan fisik
a. Status mental
1) Tingkat kesadaran : Alert, tingkat kesadaran compos mentis, GCS : 15
2) Orientasi
o Waktu : Pasien dapat menyebutkan hari ini hari apa, tanggal
berapa dan jam berapa sekarang.
o Tempat : Pasien dapat menyebutkan alamat rumahnya.
o Orang : Pasien dapat mengenali orang
3) Disorientasi : Tidak ada disorientasi
4) Depresi : Tidak ada depresi
5) Daya ingat : Baik
6) Ancietas : Pasien tidak mengalami ansietas
b. Integument
- Warna : Kuning langsat
 - Hangat/kering : Kulit lembab
- Diaphoresis : Tidak ada
- Joundice : Tidak ada
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Luka memar : Tidak ada
- Luka/ insisi : Tidak ada
- Lesi pada mukosa oral : Tidak ada
- Penampilan secara umum : Bersih
c. Musculoskeletal
- Kelemahan/paralise : Tidak ada
- Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
- Keseimbangan : Kuat
- Penurunan ROM : Tidak ada

d. Neurologi
- Pusing : Tidak ada
- Sakit kepala : Tidak ada
- Kekuatan otot ekstermitas : 5 5
5 5
- Reaksi pupil : Baik
- Reflek
o Fisiologi : Baik
o Patologi : Baik
e. Cardiopulmonal
- Arritmia : Tidak ada
- Chest pain : Tidak ada
- Distensi vena jugularis : Tidak ada
- Crepitasi : Tidak ada
- Rales/rounchi : Tidak ada
- Wheezing : Tidak ada
- Batuk : Tidak ada
- Sputum : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada oedema
f. Gastro intestinal
- Nafsu makan : Baik
- Intake cairan : ± 1500 cc/hari
- Status nutrisi : Baik
- Mual/muntah : Tidak ada
- Nyeri/perdarahan : Tidak ada
 - Flatus : Tidak ada
- Distensi abdomen : Tidak ada distensi abdomen
- Ostomy : Pasien tidak menggunakan ostomy
- Diare : Tidak ada
- Konstipasi : Tidak ada
- Bising usus : 12 x/menit
- Enteral nutrisi : Melalui oral
- Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk (ikan/ ayam/ telur), buah.
- Jumlah : Pasien makan 3 kali sehari dalam porsi sedang
- Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari. Pukul 07.00 pagi, 13.00
siang, dan 19.00 malam
g. Genito urinaria
- Dysuria / hematuria : Tidak ada
- Frekuensi : 4 – 5 x/hari
- Retensi urin : Tidak ada
- Inkontinensia urin : Tidak ada, pasien dapat mengontrol buang air
kecilnya.
- Karakteristik urin : Urin berwarna kuning jernih, bau khas
- Pengeluaran pada vagina/penis: Pasien mengatakan tidak ada keputihan
h. Tht
- Dysphagia : Tidak ada disfagia
- Kehilangan pendengaran : Pendengaran baik
- Drainase : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Dan lain – lain : Tidak ada
5. Nyeri
- Lokasi : Tidak ada nyeri
- Tingkat nyeri ( skala 1-10) :-
o Sebelum makan obat
o Sebelum makan obat
6. Status kesehatan dirumah
o Hanya ditempat tidur
o Bantuan dengan kursi roda
o Ketidakstabilan kardiovaskuler
o Penurunan pengelihatan
o Status mental
o Penurunan kekuatan otot
o Drainase luka
o Dyspnea
 o Nyeri berat
o Kerusakan mobilitas
 Lain-lain : Kurang terpapar informasi
7. Penatalaksanaan kolaboratif dan keperawatan setiap kunjungan:
- Pemeriksaan laboratorium :
- Perawatan luka :
- Pemberian terapi medic :
- Pengontrolan nyeri :
- Intruksi pemberian diit :
- Pemberian rasa aman dan nyaman:
- Pemantauan penyakit terminal :
- Kontrak untuk kunjungan berikutnya

Balikpapan……………………2018

Siti Normah
NIM. P07220116116
I. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. DS :
- Ny. P mengatakan kurang Defisit Kurang Terpapar
mengetahui makanan apa saja Pengetahuan Informasi
yang boleh dimakan dan harus
dihindari untuk mengatasi
penyakitnya.
- Ny. P dan Ny. H tidak
mengetahui bahwa penyakit
DM dapat diturunkan kepada
anak dan cucunya.
- Ny. P mengatakan untuk pola
makannya sama saja saat
sebelum sakit, hanya saja
mengurangi konsumsi gula.

DO :
- Pasien dan keluarga tampak
bingung saat ditanya makanan
apa yang boleh dimakan dan
tidak boleh dimakan bagi orang
yang terkena DM.
- Pasien dan keluarga menjawab
tidak tahu saat ditanya apakah
tahu bahwa penyakit DM dapat
diturunkan ke anak dan cucu.
2. DS :
- Ny. P mengatakan dulu sebelum Ketidakefektifan pola
Manajemen
sakit suka mengonsumsi perawatan kesehatan
Kesehatan Tidak
makanan yang manis.
keluarga
- Ny. P dan keluarga mengatakan Efektif
gula darahnya terakhir cek lab
225 g/dL
- Keluarga Ny. P mengatakan ke
Puskesmas hanya jika Ny. P
mengeluhkan sesuatu (tidak
control gula darah secara rutin)
- Keluarga Ny. P tidak tahu
bahwa obat-obatan yang didapat
dari Puskesmas harus diminum
rutin.

DO :
- Tampak obat-obatan dari
Puskesmas 3 hari yang lalu
hanya diminum beberapa
(harusnya sudah diminum 3 kali
namun hanya diminum sekali)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

1 Defisit pengetahuan berhubungan 09 Oktober 2018 13 Oktober 2018

dengan kurang terpapar informasi.

2 Manajemen kesehatan tidak efektif 09 Oktober 2018 12 Oktober 2018

berhubungan dengan
ketidakefektifan pola perawatan
kesehatan keluarga.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Kriteria Evaluasi
Intervensi
DX Umum Khusus Kriteria Standart
1. Setelah Setelah mendapat Respon 1. Klien dan 1.1.Kaji
dilakukan penyuluhan verbal klien keluarga dapat pengetahuan
kunjungan tentang Diabetes dan menjelaskan klien dan
rumah, Melitus selama keluarga pengertian keluarga
klien dan 30 menit dapat penyakit DM tentang
keluarga keluarga Ny. S menjelaskan 2. Klien dan diabetes
mengerti dapat tentang keluarga dapat mellitus
tentang menyebutkan : diabetes menyebutkan 4 1.2.Pantau TTV
penyakit 1. Menjelaskan mellitus. dari 7 penyebab 1.3. Berikan
diabetes pengertian penyakit DM pendidikan
mellitus dan penyakit DM 3. Klien dan kesehatan
diet bagi 2. Menyebutkan 4 keluarga dapat pada klien
penderita dari 7 penyebab menyebutkan 3 dan
DM. penyakit DM dari 3 tanda dan keluarga
3. Menyebutkan 3 gejala klasik tentang
dari 3 tanda dan penyakit DM diabetes
gejala klasik 4. Klien dan mellitus :
penyakit DM keluarga dapat diet bagi
4. Menyebutkan 3 menyebutkan 3 penderita
dari 5 dari 5 DM.
pencegahan pencegahan 1.4.Instruksikan
penyakit DM penyakit DM klien dan
5. Menyebutkan 5. Klien dan keluarga
prinsip 3 J keluarga dapat kapan harus
dalam menyebutkan ke
pengaturan diet prinsip 3 J dalam pelayanan
penderita DM pengaturan diet kesehatan
6. Menyebutkan 3 penderita DM 1.5. Evaluasi
dari 4 contoh 6. Klien dan kembali
menu bagi keluarga dapat pendidikan
penderita DM. menyebutkan 3 kesehatan
dari 4 contoh yang telah
menu bagi diberikan
penderita DM. kepada klien
dan
keluarga
2. Setelah Setelah dilakukan Respon Klien dan keluarga 2.1. Kaji pola
dilakukan kunjungan rumah verbal dapat mengetahui hidup klien
kunjungan selama 3 hari, serta memahami dan
rumah, klien dan tentang pentingnya keluarga
klien dan keluarga dapat kesehatan dan 2.2. Kaji
keluarga mengelola melakukan riwayat
dapat penyakit diabetes perawatan pada kesehatan
mengelola mellitus. anggota keluarga keluarga
penyakit yang sakit. 2.3. Pantau
diabetes TTV
mellitus. 2.4. Lakukan
pemeriksaa
n gula
darah
2.5. Anjurkan
klien untuk
memeriksa
kan gula
darahnya
rutin di
puskesmas.
2.6. Anjurkan
keluarga
untuk
memantau
klien
dalam
mengonsu
msi obat
rutinnya.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

1 Defisit pengetahuan Pertemuan ke -1
berhubungan dengan Jumat, 05 Oktober 2018 Pukul 12.00
kurang terpapar WITA
informasi. - Melakukan pengkajian
1.1.Kaji pengetahuan klien dan keluarga
tentang diabetes mellitus.
1.2. Melakukan pemeriksaan TTV

2 Manajemen kesehatan 2.1. Mengkaji pola hidup klien dan

tidak efektif keluarga
berhubungan dengan 2.2. Mengkaji riwayat kesehatan keluarga
ketidakefektifan pola 2.3. Melakukan pemeriksaan TTV
perawatan kesehatan
keluarga.

3 Defisit pengetahuan Pertemuan ke- 2

berhubungan dengan Selasa, 08 Oktober 2018 Pukul 14.30
kurang terpapar WITA
informasi. 1.1 Kaji pengetahuan klien dan keluarga
tentang diabetes mellitus.

Manajemen kesehatan 1.3 Melakukan pemeriksaan TTV

4
tidak efektif 1.4 Melakukan pemeriksaan gula darah
berhubungan dengan 1.5 Menganjurkan klien untuk
ketidakefektifan pola memeriksakan gula darahnya rutin di
perawatan kesehatan puskesmas.
keluarga. 1.6 Menganjurkan keluarga untuk
memantau klien dalam mengonsumsi
obat rutinnya.
5 Defisit pengetahuan Pertemuan ke – 3
berhubungan dengan Rabu, 10 Oktober 2018 Pukul 15.00 WITA
kurang terpapar 1.2.Memberikan pendidikan kesehatan
informasi. pada klien dan keluarga tentang
diabetes mellitus : diet bagi penderita
DM.
1.3. Menginstruksikan klien dan keluarga
kapan harus ke pelayanan kesehatan.
1.4. Mengevaluasi kembali pendidikan
 kesehatan yang telah diberikan kepada
klien dan keluarga

6 Manajemen kesehatan 1.3 Melakukan pemeriksaan TTV

tidak efektif
berhubungan dengan
ketidakefektifan pola
perawatan kesehatan
keluarga.
V. EVALUASI
No Hari/ Tanggal Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 Jumat, 05 Defisit pengetahuan S : Ny. P dan kelarga
Oktober 2018 berhubungan dengan mengatakan kurang mengetahui
kurang terpapar informasi. makanan apa saja yang boleh
dimakan dan harus dihindari
untuk mengatasi penyakitnya.
O : Pasien dan keluarga tampak
bingung saat ditanya makanan
apa yang boleh dimakan dan
tidak boleh dimakan bagi orang
yang terkena DM.
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 86 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,3 °C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1.1.Kaji pengetahuan klien dan
keluarga tentang diabetes
mellitus
1.3.Berikan pendidikan
kesehatan pada klien dan
keluarga tentang diabetes
mellitus : diet bagi
penderita DM.
1.4.Instruksikan klien dan
keluarga kapan harus ke
pelayanan kesehatan
1.5. Evaluasi kembali
pendidikan kesehatan yang
telah diberikan kepada klien
dan keluarga
Manajemen kesehatan S:
tidak efektif berhubungan - Ny. P mengatakan dulu
dengan ketidakefektifan sebelum sakit suka
pola perawatan kesehatan mengonsumsi makanan yang
 keluarga. manis.
- Ny. P dan keluarga
mengatakan cek lab terakhir
gula darah adalah 225 g/dL
O:
- Tampak obat yang didapat
dari puskesmas tidak
diminum rutin, harusnya
sudah diminum 3 kali namun
baru berkurang 1.
- Tampak hasil lab GDP
tanggal 2 oktober 2018 adalah
225 g/dL.
- TTV :
TD : 130/ 90 mmHg
N : 86 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,4 °C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.4 Lakukan pemeriksaan gula
darah
1.5 Anjurkan klien untuk
memeriksakan gula
darahnya rutin di
puskesmas.
1.6 Anjurkan keluarga untuk
memantau klien dalam
mengonsumsi obat
rutinnya.
2 Selasa, 09 Defisit pengetahuan S:
Oktober 2018 berhubungan dengan - Ny. P dan keluarga
kurang terpapar informasi. mengatakan tidak tahu bahwa
penderita DM ada diet
khusunya, yang keluarga tahu
hanyalah mengurangi
konsumsi gula.
O:
Ny. P dan keluarga tampak
 berpikir lama saat ditanya
apakah mengetahui diet khusus
bagi penderita DM
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Manajemen kesehatan S:
tidak efektif berhubungan - Ny. P dan keluarga
dengan ketidakefektifan mengatakan gula darah
pola perawatan kesehatan terakhirnya adalah 225
keluarga. g/dL.
- Keluarga mengatakan hari
ini obatya diminum tepat
waktu.
O:
hasil pemeriksaan GDS 210
g/dL
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 Rabu, 10 Oktober Defisit pengetahuan S:
2018 berhubungan dengan - Ny. P dan keluarga
kurang terpapar informasi. mengatakan setelah diberikan
pendidikan kesehatan
mengetahui dan memahami
diet bagi penderita DM
- Ny. P dan keluarga
mengatakan akan melakukan
diet sesuai dengan materi
yang diberikan.
- Ny. P dan keluarga
mengatakan akan control gula
 darahnya rutin sebulan sekali
di puskesmas
O:
- Ny. P dan keluarga paham
tentang pendidikan kesehatan
yang diberikan.
- Ny. P dan keluarga dapat
menjawab pertanyaan
evaluasi yang diberikan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Manajemen kesehatan S:
tidak efektif berhubungan - Keluarga Ny. P mengatakan
dengan ketidakefektifan obat-obatan diminum rutin
pola perawatan kesehatan dan tepat waktu.
keluarga. - Ny. P dan keluarga
mengatakan akan melakukan
pemeriksaan gula darah
secara rutin setiap bulan,
tidak hanya jika ada keluhan
O:
- Tampak obat-obatan diminum
rutin (setelah di cek obat-
obatan berkurang sesuai
anjuran dokter)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan