F O R M U L I R I S I A N C A L O N P E N E R I M A B E A S I S W A PT.

C H A N D R A A S R I

I DATA DIRI
1. Nama Lengkap MUHAMMAD RAJA NAJAHTAMA
2. Jenis Kelamin 1 1 = laki-laki, 2 = perempuan
3. Agama 1 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Budha, 5 = Hindu, 6 = Konghucu, 7 = lainnya
4. Alamat LINK.TEGAL BUNTU..RT/RW:011/007..KEL/DESA:TEGAL RATU..KECAMATAN : CIWANDAN

5. Kode Pos 42445

6. Telepon Rumah 81311469494
7. No Handphone 81911274368

II KELUARGA
1. Nama Ayah/Wali MAMAT NASIHI
2. Pekerjaan Ayah/Wali 7 1 = PNS, 2 = Peg. Swasta, 3 = Wirausaha, 4 = TNI/POLRI, 5 = Petani, 6 = Nelayan, 7 = lainnya
3. Nama Ibu MASTUVIAH
4. Pekerjaan Ibu 7 1 = PNS, 2 = Peg. Swasta, 3 = Wirausaha, 4 = TNI/POLRI, 5 = Petani, 6 = Nelayan, 7 = lainnya
5. Jumlah Tanggungan Orang
6. No Hp Orang Tua 817775518
7. Status Orang Tua Ayah 1 Ibu 1 1 = kandung, 2 = tiri, 3 = angkat, 4 = lainnya
8. Kondisi Orang Tua Kandung Ayah 1 Ibu 1 1 = masih hidup, 2 = wafat, 3 = lainnya

III RUMAH TINGGAL

1. Kepemilikan 1 1 = sendiri, 2 = sewa tahunan, 3 = sewa bulanan, 4 = menumpang, 5 = tidak memiliki
2. Luas Tanah m2
3. Luas Bangunan m2
4. Jarak Rumah ke Kampus Km
5. Jumlah Penghuni 5 Orang

IV EKONOMI KELUARGA
1. Penghasilan Ayah Rp.
2. Penghasilan Ibu Rp.

V PENDIDIKAN (SLTA)
1. Nama Sekolah SMA INSAN KAMIL BOGOR
2. Tahun Lulus 2019
3. Jurusan IPA 1 = IPA, 2 = IPS, 3 = Bahasa, 4 = Keagamaan, 5 = lainnya
4. Nilai Rapor Rata-Rata
a. Semester 4 Skala
b. Semester 5 Skala
c. Semester 6 Skala
5. Prestasi Ko/Ekstrakurikuler terbaik

VI PRODI DITERIMA
1. Nama Program Studi TEKNIK KIMIA
2. Alasan memilih Prodi tersebut KARNA SAYA SUKA YANG BERBAU UNSUN KIMIA DAN FISIKA

VII CATATAN KHUSUS

Kondisi Kesehatan
(Sakit kronis / ketunaan tertentu)

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan di atas adalah benar, dan informasi tersebut saya sampaikan
sebagai salah satu persyaratan untuk melamar sebagai calon penerima beasiswa PT. Chandra Asri. Saya bersedia dikenai sanksi
apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

Serang, ………………………………………
MUHAMMAD RAJA NAJAHTAMA