V PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI - LAKI 5 TAHUN DENGAN

Dengue Hemorrhagic Fever II dd Demam Tifoid,
GIZI BAIK
NORMOWEIGHT, NORMOHEIGHT

Oleh :
Alivio Bagaskara G99181084/F-7
Joshua Jota Romadhona G991906018/F-6
Gabriel Manggala S. G991902023/F-19

Pembimbing :
dr. Noor Alifah, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 BAB I
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Bagas Dwi Santosa
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 24 Juni 2014
Agama : Islam
Berat Badan : 26 kg
Tinggi Badan : 115 cm
Alamat : Siswodipuran, Boyolali
Tanggal masuk : 27 Juni 2019
No. RM : 19587538

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh melalui autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap ibu
pasien.

A. Keluhan Utama

Demam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali dengan keluhan
utama demam sejak 4 hari SMRS. Demam disertai batuk muntah dan baru
berhenti 1 hari SMRS. Demam pertama kali muncul hari Minggu (23/6/19)
dan dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah
sehari 1-2 kali yang berisi lendir dan makanan. Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut di bagian pusat. Terakhir hari minggu (2/7/19). BAB dan BAK
dalam batas normal. Keluhan lain seperti mimisan disangkal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit saluran pencernaan : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini ayah pasien bekerja sebagai seorang security dan ibu pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien berobat menggunakan jaminan
kesehatan BPJS. Kondisi ekonomi pasien kurang.

F. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Status ibu G2P2A0. Ibu rutin kontrol selama masa kehamilan di
bidan dan menerima vitamin dan suplemen. Riwayat penyakit saat
kehamilan disangkal. Kesan kehamilan normal.
Pasien lahir spontan, cukup 39 bulan, dan berat lahir 3100 gram,
langsung menangis kuat, tidak biru, gerak aktif, tidak kuning. Kesan
kelahiran normal.

G. Imunisasi
Hep B : 0 bulan

BCG : 1 bulan

Polio : 1,2,3,4 bulan

3
 DPT- HB : 2,3,4,18 bulan

Campak : 9 bulan

Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai Kemenkes 2005.

H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1) Pertumbuhan
Pasien lahir dengan berat badan lahir 3100 gram. Pasien rutin
diantar ke posyandu. Saat ini, pasien berusia 5 tahun dengan berat badan
26 kg, panjang badan 115 cm.
Kesan : Pertumbuhan sesuai usia.
2) Perkembangan
Pasien saat ini berada di kelas 1 SD, memiliki banyak teman, mudah
bergaul, tidak mengalami kesulitan dalam mengikuti pelajaran sekolah,
mendapat ranking, dan tidak pernah tinggal kelas.
Kesan : Perkembangan pasien baik.
I. Riwayat Nutrisi
Pasien biasa akan 3 kali sehari dengan nasik, lauk pauk, sayur, terkadang
disertai buah. Pasien dikatakan suka jajanan sekolah hampir setiap hari.
Kesan kualitas dan kuantitas cukup.
J. Pohon Keluarga

II

III

An. BDS, laki-laki

5 tahun, 26 kg
4
Pasien merupakan anak kedua. Ayah dan ibu menikah satu kali
III. PEMERIKSAAN FISIK (01/07/2019, Pukul 06.00)
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, CM (GCS:E4V5M6), gizi kesan baik
b. Tanda vital
Laju nadi : 100 /menit, reguler
Laju napas : 28 x/menit
Suhu : 35,8° C
SiO2 : 99 %
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Berat badan : 26 kg
Tinggi badan : 115 cm
c. Status Gizi
i. Secara klinis: gizi baik
ii. Secara Antropometri (kurva CDC)
1) BB / U = >97p
2) TB / U = 90 p
3) BB/TB = 123,809
Interpretasi: kesan gizi baik
d. Kepala : mesocephal
e. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor diameter 2mm/2mm, edema palpebra minimum
(+).
f. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
g. Mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-)
h. Tenggorokan : dinding faring hiperemis (-), T1-T1, kripte melebar (-),
detritus (-)
i. Telinga : sekret (-/-)
j. Leher : kelenjar getah bening membesar (-)
k. Toraks : simetris, retraksi (-)

5
l. Cor
I : iktus cordis tidak tampak
P : iktus cordis teraba di spatium intercosta 4 linea midklavikularis sinistra
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : bunyi jantung I-II interval normal, reguler, bising (-)
m. Pulmo
I : pengembangan dinding dada simetris
P: fremitus raba simetris
P: sonor / sonor di seluruh lapang pulmo
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
n. Abdomen
I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+)
P : timpani
P : nyeri tekan (+) di seluruh regio perut, supel, hepar dan lien tidak
teraba membesar.
o. Ekstremitas :
Edema Akral dingin
- - - -
- - - -
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

6
IV. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali dengan keluhan utama
demam sejak 4 hari SMRS. Demam disertai batuk muntah dan baru berhenti 1
hari SMRS. Demam pertama kali muncul hari Minggu (23/6/19) dan dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sehari 1-2 kali yang
berisi lendir dan makanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di bagian
pusat. Terakhir hari minggu (2/7/19). BAB dan BAK dalam batas normal.
Keluhan lain seperti mimisan disangkal.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sakit sedang, pasien
compos mentis dan gizi kesan baik. Pemeriksaan tanda vital: N: 90 x/menit,
RR: 26 x/menit, t: 36,2º C (per axiler), SiO2: 98%. Pada pemeriksaan regio
abdomen didapatkan nyeri tekan pada seluruh regio abdomen. Pemeriksaan
neurologi dalam batas normal. Status gizi secara antropometris: gizi baik.

V. DAFTAR MASALAH
1. Demam 1 minggu
2. Muntah
3. Nyeri perut

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Dengue Hemorrhagic Fever
2. Demam Tifoid
3. Gizi baik, normoweight, normoheight

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Dengue Hemorrhagic Fever II dd Demam Tifoid
2. Gizi baik, normoweight, normoheight.

7
VIII. PENATALAKSANAAN
Terapi
1. Mondok bangsal Anak
2. Inf. KaEn3B 20tpm
3. Paracetamol syr 3 x cth1½

Planning
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan IgM Salmonella

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP
1. 1 Juli 2019; pukul 06:00 (dalam perawatan hari 7 )
Subjektif:
Demam (-), batuk (-) pilek (-) mual (-), muntah (-), mimisan (-), nyeri perut (+)
Objektif:
a. Keadaan Umum:
Tampak sakit sedang, CM
b. Tanda Vital:
Suhu : 35.8° C per axilla
Laju nadi : 100 kali/menit reguler
Laju nafas : 28 kali/menit
SiO2 : 98%
TD : 100/60 mmHg

8
c. Kepala : mesocephal
d. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor diameter 2mm/2mm, edema palpebra
minimal (+).
e. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
f. Mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-)
g. Tenggorokan : dinding faring hiperemis (+), T1-T1, kripte melebar (-),
detritus (-)
h. Telinga : sekret (-/-)
i. Leher : kelenjar getah bening membesar (-)
j. Toraks : simetris, retraksi (-)
k. Cor :
I : iktus cordis tidak tampak
P : iktus cordis teraba di spatium intercosta 4 linea midklavikularis sinistra
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : bunyi jantung I-II interval normal, reguler, bising (-)
l. Pulmo :
I : pengembangan dinding dada simetris
P: fremitus raba simetris
P: sonor / sonor di seluruh lapang pulmo
A: suara dasar vesikuler (+/+) , suara tambahan (-/-)
m. Abdomen :
I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+)
P : timpani
P : nyeri tekan (+) di regio umbilical, supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar.

9
n. Ekstremitas :
Edema Akral dingin
- - - -
- - - -
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium 1 Juli 2019:

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hematokrit 37 % 31 - 43
Trombosit 86 L /UL 181 – 521
Protein Plasma 4.8 L g/dl 6-8

Assessment:
1. Dengue Hemorrhagic Fever II dd Demam Tifoid
2. Gizi baik, normoweight, normoheight.

Penatalaksanaan
Terapi
1. IVFD D 1/2 NS 20 tpm
2. Inj. Cefotaxime 3 x 500mg
3. Paracetamol 3 x ½ tab po
4. Pseudoefedrin HCl 3 x 1 cth po

Planning
1. EEG saat tidak demam

10
2. 2 Juli 2019; pukul 06:00 (dalam perawatan hari 8)
Subjektif:
Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), mimisan (+), nyeri perut
(+).
Objektif:
a. Keadaan Umum:
Tampak sakit sedang, CM
b. Tanda Vital:
Suhu : 36.2° C per axilla
Laju nadi : 90 kali/menit reguler
Laju nafas : 26 kali/menit
SiO2 : 98%
Tekanan Darah : 120/75 mmHg
c. Kepala : mesocephal
d. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor diameter 2mm/2mm.
e. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
f. Mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-)
g. Tenggorokan : dinding faring hiperemis (+), T1-T1, kripte melebar (-),
detritus (-)
h. Telinga : sekret (-/-)
i. Leher : kelenjar getah bening membesar (-)
j. Toraks : simetris, retraksi (-)
k. Cor :
I : iktus cordis tidak tampak
P : iktus cordis teraba di spatium intercosta 4 linea midklavikularis sinistra
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : bunyi jantung I-II interval normal, reguler, bising (-)
l. Pulmo :
I : pengembangan dinding dada simetris

11
 P: fremitus raba simetris
P: sonor / sonor di seluruh lapang pulmo
A: suara dasar vesikuler (+/+) , suara tambahan (-/-)
m. Abdomen :
I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+)
P : timpani
P : nyeri tekan (+) di regio umbilical, supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar.
n. Ekstremitas :
Edema Akral dingin
- - - -
- - - -
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

Assessment:
1.Dengue Hemorrhagic Fever II dd Demam Tifoid
2.Gizi baik, normoweight, normoheight.

Penatalaksanaan
Terapi
1. IVFD D 1/2 NS 20 tpm
2. Inj. Cefotaxime 3 x 500mg
3. Paracetamol 3 x ½ tab po
4 Pseudoefedrin HCl 3 x 1 cth po

Planning
EEG saat tidak demam

12
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Demam berdarah dengue adalah demam akut yang disebabkan oleh
empat serotype virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama
yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, trombositopenia,
peningkatan hematokrit, dan dapat disertai dengan atau tanpa hepatomegali.
Infeksi virus dengue dapat menyebabkan Demam Dengue (DD), Dengue
Hemorrhagic Fever (DHF), dan Dengue Shock Syndrom (DSS).2

B. ETIOLOGI
Virus dengue termasuk group B Arthropod borne virus (Arboviruses)
dan sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili flaviviridae yang
mempunyai 4 jenis serotype yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi
dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap
serotype yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype
yang lain. Serotipe DEN-3 merupakan serotype yang dominan dan banyak
berhubungan dengan kasus berat.3

C. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini terdapat di daerah tropis, terutama di negara ASEAN dan
Pasifik Barat. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh
nyamuk Aedes, di Indonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes, yaitu Aedes aegypti
dan Aedes albopictus.4
Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968,
tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Pada tahun 1993
DBD telah menyebar ke seluruh provinsi di Indonesia dan endemis di banyak
kota-kota besar. Angka morbiditas rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat

13
 dan mencapai angka tertinggi pada tahun 1998 yaitu 35 orang per 100.000
penduduk dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang.1
Morbiditas dan mortalitas demam berdarah dengue bervariasi dan
dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain status imunologi penderita,
kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, virulensi virus, dan kondisi
geografi setempat.1
Pada beberapa negara penularan virus dengue dipengaruhi oleh adanya
musim, jumlah kasus biasanya meningkat bersamaan dengan peningkatan curah
hujan. Jumlah penderita di Indonesia meningkat antara bulan September sampai
Februari dan mencapai puncaknya pada bulan Januari.1
Walaupun demam berdarah dengue bisa mengenai semua kelompok
umur, namun terbanyak pada anak di bawah umur 15 tahun. Penderita demam
berdarah dengue di Indonesia terbanyak umur 5-14 tahun.1

D. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS DBD

Ada dua patofisiologi yang utama pada DBD :
1. Meningkatnya permeabilitas kapiler yang menghasilkan kebocoran plasma
dan ini menyebabkan hipovolemia, hemokonsentrasi, serta renjatan.
2. Adanya hemostasis yang abnormal melibatkan perubahan pembuluh darah,
trombositopenia, dan koagulopati.
Hemostasis yang abnormal menyebabkan bermacam-macam
manifestasi perdarahan. Penyebab perdarahan pada DBD sangat komplek dan
mungkin melibatkan satu atau lebih dari trombositopenia, kerusakan pembuluh
darah kecil, ganguan fungsi trombosit, dan disseminated intravascular disease
(DIC). Kerusakan trombosit dapat secara kuantitatif maupun kualitatif. Oleh
karena itu, pasien dengan trombosit kurang dari 100.000/mm3 mungkin didapat
waktu perdarahan yang memanjang. DIC terjadi pada renjatan berkepanjangan
dan berat serta menyebabkan perdarahan hebat dan irreversible shock dengan
prognosis buruk.1

14
 Manusia dapat terinfeksi 4 serotipe dengue selama hidup. Hampir
semua pasien DBD pernah terinfeksi dengan salah satu dari 4 serotipe virus
dengue sebelumnya, yang dikenal dengan hipotesa antibodi heterotipik.1
Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu
100 tahun ini, dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu :
1. Teori virulensi virus
Teori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan
menjadi sakit kalau jumlah dan virulensi virus cukup kuat. Keempat serotipe
virus mempunyai potensi patogen yang sama dan syok sindrom terjadi
sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.

2. Teori imunopatologi (The Secondary Heterologous Dengue Infection

Hypothesis)
Teori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah
terinfeksi dengan virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan
dengan tipe virus dengue tipe yang berlainan. Akibat infeksi kedua oleh tipe
virus yang berlainan pada seseorang penderita dengan kadar antibodi anti
dengue rendah maka respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam
beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit sistem
imun dengan menghasilkan titer antibodi IgG anti dengue. Selain itu,
replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi
dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal ini akan
mengakibatkan terbentuknya komplek antigen antibodi (komplek virus-
antibodi) yang selanjutnya akan :

a. Mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat

aktivasi C3 dan C5 menyebabkan meningkatnya permeabilitas
pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu.
Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan
anoksia jaringan, asidosis metabolik dan berakhir dengan kematian.

15
 b. Dengan terdapatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka
akan mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan
mengalami metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem RE
sehingga berakibat terjadinya trombositopenia hebat dan perdarahan.
Disamping itu, trombosit yang mengalami metamorfosis akan
melepaskan faktor trombosit 3 yang dapat mengaktivasi sistem
koagulasi.
c. Aktivasi faktor Hageman (Faktor XII) yang selanjutnya juga
mengaktivasi sistem koagulasi sehingga berakibat terjadinya
pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam proses ini maka
plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan pada
pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin
degradation Product.4
Skema patogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection
Hypothesis :

Secondary Heterologous Dengue Infection

Replikasi Virus Reaksi Antibody Anamnestik

Komplek Virus
Antibodi

Agregasi Platelet Aktivasi Sistem Koagulasi Aktivasi komplemen

Penghancuran Pelepasan factor 3 Aktivasi Factor Plasmin Anafilatoksin

trombosit oleh RES trombosit Hageman (C3a dan C5a)

Trombositopenia Koagulopati Kinin Permeabilitas Vaskuler

Konsumtif Meningkat

Penurunan Factor Pembekuan Perembesan Plasma

16
Perdarahan Hebat Shock

Sumber: Suvatte, 1978

E. MANIFESTASI KLINIK

Sumber: WHO SEARO 2011

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga
merupakan suatu self limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar 2-7
hari.4

Gambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Demam
DBD didahului oleh panas tinggi yang timbul mendadak dan terus
menerus dengan sebab yang tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap
pemberian antipiretik (mungkin hanya turun sedikit kemudian naik
kembali). Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok
maka panas akan turun dan penderita sembuh sendiri.5

17
2. Tanda perdarahan
a. Perdarahan karena manipulasi
Uji tornikuet / rumple leed test yaitu dengan mempertahankan manset
tensimeter selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie
atau tidak di daerah volar lengan bawah. Sekarang ini banyak dianut
RL (+) bila dalam 1 inchi persegi petekie berjumlah > 10 bukan 20
seperti sebelum tahun 1975.4

Uji tornikuet sebagai manifestasi perdarahan yang paling ringan dapat

dinilai sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari
pertama demam. Pada DBD, uji tornikuet pada umumnya memberikan
hasil positif. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif atau
positif lemah selama masa syok.3

b. Perdarahan spontan
- Petekie
- Perdarahan gusi
- Epistaksis
- Hematemesis dan melena
3. Pembesaran hepar
Hepar yang membesar pada umumnya dapat diraba pada permulaan
penyakit dan pembesaran hepar ini tidak sejajar dengan berat penyakit.
Nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa disertai ikterus.3

4. Syok
Manifestasi syok pada anak terdiri atas :
a. Kulit pucat, dingin, dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan,
dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan oleh
sirkulasi yang insufisien yang menyebabkan peninggian aktivitas
simpatikus secara reflek.

18
 b. Anak yang semula rewel, cengeng, dan gelisah lambat laun
kesadarannya menurun menjadi apati, sopor, dan koma. Hal ini
disebabkan kegagalan sirkulasi serebral
c. Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi
cepat dan lembut sampai tidak teraba oleh karena kolaps sirkulasi.
d. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang
e. Tekanan sistolik anak menurun menjadi 80 mmHg atau kurang
f. Oliguria sampai anuria karena menurunnya perfusi darah yang melalui
arteri renalis.3
Untuk gambaran laboratoris biasanya kelainan hematologis yang paling
sering adalah kenaikan hematokrit 20 % atau lebih melebihi nilai
hematokrit penyembuhan, tombositopenia, leukositosis ringan,
perpanjangan waktu perdarahan dan penurunan kadar protrombin. Kadar
fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk pecahan fibrin naik.5

F. DIAGNOSIS

Gambar 2. Klasifikasi infeksi dengue berdasarkan WHO tahun 2011

19
 Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada kriteria menurut WHO
(1997), yaitu :

1. Kriteria Klinis
a. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari tanpa sebab
yang jelas (tipe demam bifasik).
b. Manifestasi perdarahan:
Uji Turniquet (+)

Petechie, echimosis, purpura

Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

Hematemesis dan atau melena.

c. Hepatomegali
d. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan
Nadi cepat dan lemah

Penurunan tekanan darah

Akral dingin

Kulit lembab

Pasien tampak gelisah

2. Kriteria Laboratoris
a. Trombositopenia (AT <100.000/ul)
b. Hemokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama
dengan 20% dibandingkan dengan masa konvalesen yang dibandingkan
dengan nilai Hct sesuai umur, jenis kelamin dari populasi.
Ditemukannya dua atau tiga patokan klinis pertama disertai
trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk klinis
membuat diagnosis DBD. Dengan patokan ini, 87 % kasus tersangka

20
 DBD dapat didiagnosis dengan tepat, yang dibuktikan oleh pemeriksaan
serologis.3

Adanya efusi pleura ( X-ray thoraks atau USG) adalah bukti

yang paling obyektif menunjukkan adanya kebocoran plasma,
sementara hipoalbuminemia merupakan bukti pendukung. Hal ini
sangat berguna untuk mendiagnosis DBD pada pasien : anemia;
perdarahan berat; di mana tidak ada dasar hematokrit; kenaikan
hemtokrit sampai < 20% karena terapi intravena awal.6

Mengingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan sangat erat

kaitannya dengan pengelolaan dan prognosis maka WHO (1997) membagi DBD
dalam beberapa derajat setelah kriteria laboratorik terpenuhi yaitu :

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

peradarahan adalah uji turniquet (+).

Derajat II : Derajad I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

Derajat III: Derajad II ditambah kegagalan sirkulasi ringan yaitu nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg) / hipotensi (tekanan
sistolik < 80 mmHg) disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita
gelisah.

Derajat IV: Derajad III ditambah renjatan berat dengan nadi yang tidak teraba dan
tekanan darah yang tidak terukur, dapat disertai dengan penurunan
kesadaran, sianosis dan asidosis.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis pasti infeksi dengue membutuhkan pemeriksaan penunjang,
baik dengan mengisolasi virus atau mendeteksi antibodi-dengue tertentu.
Isolasi virus atau deteksi DENV RNA dalam spesimen serum serotype tertentu,
Real Time Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR),
dalam fase akut spesimen serum harus dikumpulkan dalam waktu 5 hari dari

21
 timbulnya gejala. Jika virus tidak dapat dipisahkan atau terdeteksi dari sampel
ini, fase convalescent dari spesimen serum diperlukan sedikitnya 6 hari setelah
timbul gejala untuk membuat diagnosis serologi dengan tes antibodi IgM
dengue dengan IgM antibodi – captured enzyme linked Immunosorbent Assay
(ELISA MAC).7

H. DIAGNOSIS BANDING
DBD bisa didiagnosis banding dengan penyakit yang disertai gejala
klinis demam tinggi mendadak, yaitu dengue fever, demam cikungunya,
pharingitis akut, ISK akut, infeksi susunan saraf akut, malaria, dan proses
supurasi.8

I. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi DBD yang perlu diwaspadai adalah :
1. Syok ringan/berat, syok berulang
2. Enselophati dengue
Terjadi akibat gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremi, atau
perdarahan. Kemungkinan juga oleh trombosis pembuluh darah otak akibat
dari koagulasi intra vaskuler yang menyeluruh.
3. Kelainan ginjal
Pada syok berat yang tidak teratasi dengan baik dapat terjadi gagal ginjal
akut.
4. Efusi pleura
5. Sepsis

J. PENATALAKSANAAN
Terdapat 5 hal yang harus dievaluasi yaitu keadaan umum, renjatan,
kebocoran plasma, perdarahan terutama perdarahan gastrointestinal dan
komplikasi. Pada dasarnya terapi DBD bersifat suportif yaitu mengatasi
kehilangan cairan plasma akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat

22
perdarahan. Adapun penatalaksanan DBD menurut derajatnya adalah sebagai
berikut :

23
 PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA
DEMAM BERDARAH DENGUE DBD (Bagan 1)

Tersangka DBD

 Demam tinggi, mendadak, terus-menerus, <

7 hari tidak disertai ISPA, badan lemah/lesu

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran

menurun Periksa uji tourniquet
Kejang, muntah darah, berak darah, berak hitam

Uji Tourniquet (+)

Uji tourniquet (-)
(Rumplee Leede)
(Rumplee Leede)

Jumlah trombosit Jumlah trombosit - Rawat jalan

< 100.000/ul > 100.000/ul - Parasetamol
- Kontrol tiap hari
sampai demam
hilang

Nilai tanda klinis & jumlah

trombosit, Ht bila masih demam
Rawat Inap hari sakit ke 3

Rawat Jalan
Minum banyak,
Parasetamol bila perlu
Kontrol tiap hari sp demam turun.
Bila demam menetap periksa Hb.Ht, Trombosit.
Perhatikan untuk orang tua pesan bila timbul tanda
syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut,
berat hitam, kencing berkurang

Lab :Hb/Ht naik dan trombosit turun

24
 PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD I
(Bagan 2)
DBD Derajad I
 Gejala klinis : demam 2-7 hari
 Uji tourniquet positif
 Lab. hematokrit tidak meningkat
trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum Pasien tidak dapat minum

Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 Pasien muntah terus menerus
sd. mkn tiap 5 menit.
Jenis minuman; air putih teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit
Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5%
Bila suhu > 38,5 derajad celcius beri (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan
parasetamol Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
Bila kejang beri obat antikonvulasif

Ht naik dan atau trombositopeni

Perbaikan klinis dan laboratoris Infus ganti ringer asetat

(tetesan disesuaikan, lihat Bagan 3)

Pulang
Kriteria memulangkan pasien :
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. Secara klinis tampak perbaikan
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml
7. Tidak dijumpai distress pernafasan

25
 PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD II
(Bagan 3)

DBD Derajat II

DB Derajad I + perdarahan spontan

Hemokonsentrasi & Trombositopeni
Cairan awal RA/NaCl 0,9% atau
RAD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 – 7
ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak Ada

Perbaikan

Tidak gelisah Gelisah

Nadi kuat Distres pernafasan
Tek Darah stabil Fre. nadi naik
Diuresis cukup Ht tetap tinggi/naik
(1 ml/kgBB/jam) Tek. Nadi < 20 mmHg
Ht Turun Tanda Vital memburuk Diuresis kurang/tidak
(2x pemeriksaan) ada

Tetesan dikurangi Ht meningkat Tetesan dinaikkan

10-15 ml/kgBB/jam
(bertahap)
5 ml/kgBB/jam Perbaikan
Evaluasi 12-24 jam
Perbaikan

Sesuaikan tetesan Tanda vital tidak stabil

3 ml/kgBB/jam Distress pernafasan Ht turun

Ht Naik

IVFD stop setelah 24-48 jam

apabila tanda vital/Ht stabil dan
diuresis cukup Koloid Transfusi darah segar
20-30 ml/kgBB 10 ml/kgBB
Keterangan : 1 CC = 15 Tetes
Perbaikan
26
 PENATALAKSANAAN KASUS DSS ATAU DBD DERAJAD III DAN IV
(Bagan 4)
DBD Derajad III & IV
DBD Derajad II + Kegagalan sirkulasi

Oksigenasi (berikan O2 2-4lpm/menit) Penggantian

volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)
RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB
secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?

Pantau tanda vital tiap 10 menit
Catat balans cairan selama pemberian
cairan intravena

Syok teratasi Syok tidak teratasi

Kesadaran membaik Kesadaran menurun

Nadi teraba kuat Nadi lembut / tidak teraba
Tekanan nadi > 20 mmHg Tekanan nadi < 20 mmHg
Tidak sesak nafas / Sianosis Distres pernafasan / sianosis
Ekstrimitas hangat Kulit dingin dan lembab
Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Ekstrimitas dingin
Periksa kadar gula darah
Cairan & tetesan disesuaikan
10 ml/kgBB/jam Lanjutkan cairan
15-20 ml/kgBB/jam
Tambahan koloid/plasma
Evaluasi ketat Dekstran 40/FFP
10-20 (max 30) ml/kgBB
Tanda vital Koreksi Asidosis
Tanda perdarahan evaluasi 1 jam
Diuresis
Hb, Ht, Trombosit Syok teratasi
Syok belum teratasi

Stabil dalam 24 jam

Ht turun Ht tetap tinggi/naik

Tetesan 5 ml/kgBB/jam Transfusi darah segar 10 Koloid
ml/kgBB 20 ml/kgBB
Dapat diulang sesuai kebutuhan
Tetesan 3 ml/kgBB/jam

27
Infus Stop tidak melebihi 48 jam
K. MONITORING
Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara
teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada
monitoring adalah :
- Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30
menit atau lebih sering sampai syok teratasi.
- Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan klinis pasien
stabil.
- Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan mengenai jenis
cairan, jumlah, dan tetesan untuk menentukan apakah cairan yang diberikan
sudah mencukupi.
- Jumlah dan frekuensi diuresis.1

L. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Pasien dapat dipulangkan apabila :
- Bebas panas 2 hari
- Nilai trombosit > 50.000 / ul
- Tidak didapatkan komplikasi.8

M. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

Pemberantasan DBD didasarkan atas pemutusan mata rantai penularan.
Dalam hal ini, komponen penularan terdiri dari virus-nyamuk Aedes-manusia.
Pemberantasan ditujukan pada manusia dan terutama pada vektornya.

28
 Prinsip yang tepat dalam pencegahan DBD adalah :
1. Memanfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh alamiah dengan
melaksanakan pemberantasan vektor pada saat sedikit terdapatnya kasus
DBD.
2. Memutus lingkaran penularan dengan menahan kepadatan vektor pada
tingkat sangat rendah untuk memberikan kesempatan penderita viremia
sembuh secara spontan.
3. Mengusahakan pemberantasan vektor di pusat daerah penyebaran, yaitu di
sekolah dan rumah sakit termasuk pula daerah penyangga di sekitarnya.
4. Mengusahakan pemberantasan vektor di semua daerah berpotensi penularan
tinggi.
Beberapa cara yang dapat dilaksanakan pada pemberantasan DBD
didasarkan atas pemutusan rantai penularan adalah :
1. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk Aedes dengan
menggunakan mosquito repellent dan insektisida dalam bentuk semprotan.
2. Pembasmian sarang nyamuk dengan jalan membuang kaleng, botol, ban, dan
semua yang mungkin dapat menjadi tempat nyamuk bersarang.
3. Menggunakan bahan kimia
- Membunuh larva dengan butir abate SG 1 % pada tempat penyimpanan air
dengan dosis 1 ppm yaitu 10 gram untuk 100 liter air. Cara ini sebaiknya
diulangi dalam jangka waktu 2-3 bulan.
- Melakukan ‘fogging’ dengan malation atau fetitrotion dalam dosis 438
gram/ha, dilakukan dalam rumah dan di sekitar rumah dengan
menggunakan larutan 4 % dalam solar atau minyak tanah.

29
N. MENGHITUNG STATUS GIZI

Growth Chart CDC Usia 2 tahun sampai 20 tahun anak laki-laki

Gambar 3. CDC growth chart untuk anak laki-laki usia 2-20 tahun

Gambar 4. CDC growth chart untuk anak laki-laki usia 2-20 tahun

30
CARA MENGGUNAKAN GRAFIK PERTUMBUHAN CDC
1. Tentukan umur anak terlebih dahulu. Jika umur anak lebih dari 16 hari
maka dibulatkan menjadi 1 bulan.
2. Gunakan grafik CDC 2000 sesuai usia kelahiran (0 bulan sampai dengan
usia 6 bulan atau 2 sampai dengan 20 tahun) dan jenis kelaminnya
(perempuan atau laki-laki)
3. Pada grafik CDC 2000, lihat sumbu vertikal atas panjang/ tinggi
badan,sesuaikan angka panjang/ tinggi badan yang diukur dan beri tanda
silang, kemudian tarik garis putus-putus horizontal ke kanan atau ke kiri
menuju garis persentil 50 pada grafik panjang/ tinggi badan dan diberi
tanda titik.
4. Pada tanda titik garis persentil 50 grafik panjang/ tinggi badan lanjutkan
garis putus-putus vertikal ke bawah menuju garis persentil 50 pada grafik
berat badan dan beri tanda titik.
5. Kemudian dari tanda titik dari garis persentil 50 grafik berat badan
lanjutkan penarikan garis putus-putus secara horizontal ke kanan atau ke
kiri menuju sumbu vertikal bawah berat badan dan beri tanda silang.
6. Baca skala berat badan seharusnya pada sumbu vertikal bawah berat badan.

31
CARA MENGINTERPRETASIKAN KURVA PERTUMBUHAN CDC

Gambar 5. CDC growth chart persentil Indeks Massa Tubuh/Usia

Intepretasi:
BB/U
- BB/U < persentil 10 (P10) :deficit
- BB/U >persentil 90 (P90) :kelebihan
BB/U dibandingkan standar (P50) yang diacu dalam persen %:
- 80-120% : gizi baik
- 60-80% :gizi kurang
- <60% :gizi buruk
Persentil
Jika 100 anak dengan usia dan jenis kelamin yang sama diurutkan
berdasarkan tingginya.
TB/U < persentil 5 :defisiensi berat
TB/U antara persentil 5 dan 10: evaluasi laju pertumbunhan untuk membedakan
perawakan pendek yang disebabkan : defisiensi gizi kronis atau factor
konstitusional.

32
TB/U dibandingkan standar baku (P50) dalam persen %:
- 90-110% :tinggi baik
- 70-90% :tinggi kurang
- <70% :tinggi sangat kurang
BB/TB berdasarkan klasifikasi waterlow:
- >120% :obes
- 110-120% :gizi lebih / overweight
- 90-110% : gizi baik
- 70-90% :gizi kurang
- <70% :gizi buruk10

33
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus dengue (DENV-1, -2, -3, and -4) dengan vektor nyamuk yang sering
menyerang anak-anak. Gejala khasnya berupa demam mendadak 2-7 hari,
timbulnya manifestasi perdarahan, trombositopenia (<100.000/mm3), dan bukti
peningkatan permeabilitas kapiler. Manajemen pasien DHF adalah terapi cairan
suportif.

B. Saran
Untuk pasien dan yang merawat
1. Minum/ rehidrasi cairan melalui oral yang banyak. Bisa dengan jus buah atau
cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk menggantikan
kekurangan cairan akibat demam dan muntah.
2. Berikan parasetamol untuk demam tinggi dan pasien merasa tidak nyaman
3. Pasien harus segera dibawa ke rumah sakit jika terdapat salah satu dari yang
beberapa tanda berikut: tidak ada perbaikan klinis, perburukan di masa kritis
(hari ke 4-6), nyeri perut hebat, muntah terus-menerus, ekstremitas dingin dan
lembab, lesu atau mudah marah / gelisah, perdarahan (misalnya tinja hitam
atau muntah di tanah), tidak buang air kecil lebih dari 4-6 jam
Untuk dokter umum
1. Pantau status hidrasi pasien selama fase demam penyakit.
2. Jika pasien tidak dapat mentoleransi cairan oral, mereka mungkin
membutuhkan cairan IV. Cek status hemodinamik sesering mungkin dengan
memeriksa denyut jantung pasien, waktu pengisian kapiler, tekanan nadi,
tekanan darah, dan keluaran urin.
3. Pantau pasien secara ketat selama masa kritis. Fase kritis demam berdarah
dimulai dengan penurunan suhu dan berlangsung 24-48 jam.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soegeng, S., 2002. Ilmu Penyakit Anak : Demam Berdarah Dengue. Jakarta:
Salemba Medika.
2. Depkes RI. Pencegahan dan Pemberantasan Demam Berdarah Dengue.
Jakarta: Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; 2006.
3. Sumarmo,S., 2002. Infeksi dan Penyakit Tropis : Infeksi Virus Dengue. Jakarta:
IDAI.
4. Rampengan, T.H., 1997. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak : Demam
Berdarah Dengue. Jakarta: EGC.
5. Behrmen RE, Kliegman RM. 2000. Nelson Texbook of Pediatrics, Vol II E/15
WB Saunders, Philadelphia.
6. WHO. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue
and Dengue Haemmorhagic Fever: Revised and Expanded.
http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf. Diakses pada 14 Januari
2015.
7. Centers for Disease Control and Prevention (2009). Dengue and Dengue
Hemorrhagic Fever: Information for Helath Care Practitioners.
http://www.cdc.gov/Dengue/resources/Dengue&DHF%20Information%20for
%20Health%20Care%20Practitioners_2009.pdf. Diakses pada 14 Januari
2015.
8. Komite Medik RSDM, 2004. Standar Pelayanan Medis Kelompok Staf Medis
Fungsional Anak. RSUD Dr.Moewardi, Surakarta.
9. Wilmana, F., Gan, S. 2007. Farmakologi dan Terapi : Analgesik-Antipiretik,
Analgesik Anti-Inflamasi Nonsteroid, dan Obat Gangguan Sendi Lainnya.
Jakarta: Balai Pustaka FK UI, hal 237-239.
10. Centers for Disease Control and Prevention. 2013.Use and Intepretation of the
WHO and CDC Growth Charts for Children from Birth to 20 Years in the
United States. CDC

35
11. WHO/TDR. 2009. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention,
and Control. Geneva: WHO Press.

36