INSTRUMEN PENILAIAN ORIENTASI PELAYANAN

PENILAIAN
No Indikator
1 2 3 4 5

Dalam menyelesaikan tugas pelayanan internal selalu

1 V
bersikap sopan
Dalam menyelesaikan tugas pelayanan eksternal
2 V
selalu bersikap sopan
Dalam menyelesaikan tugas pelayanan internal sangat
3 V
memuaskan
Dalam menyelesaikan tugas pelayanan eksternal
4 V
sangat memuaskan

0 0 3.5 11.25 0

92 79.12

Garut, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

H.ASEP SOBUR, S.Kep Ners, MM

NIP : 19681020 198803 1 003

Selalu dapat menyelesaikan tugas pelayanan sebaik-

baiknya dengan sikap sopan dan sangat memuaskan
baik untuk pelayanan internal maupun eksternal
organisasi
 INSTRUMEN PENILAIAN INTEGRITAS

PENILAIAN
No Indikator
1 2 3 4 5

1 Dalam melaksanakan tugas selalu bersikap jujur V

2 Dalam melaksanakan tugas selalu bersikap ikhlas V

Dalam melaksanakan tugas tidak pernah

3 v
menyalahgunakan wewenang
Dalam melaksanakan tugas selalu berani menanggung
4 V
risiko dari tindakan yang dilakukannya

0 0 0 15 0

94 80.84

Garut, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

H.ASEP SOBUR, S.Kep Ners, MM

NIP : 19681020 198803 1 003

Selalu dalam melaksanakan tugas bersikap jujur,

ikhlas dan tidak pernah menyalahgunakan
wewenangnya serta berani menanggung resiko dari
tindakan yang dilakukannya
 INSTRUMEN PENILAIAN KOMITMEN
PENILAIAN
No Indikator
1 2 3 4 5

Sebagai unsur aparatur negara selalu berusaha dengan

1 V
sungguh-sungguh menegakkan ideologi negara Pancasila
Sebagai unsur aparatur negara selalu berusaha dengan
2 V
sungguh-sungguh menegakkan UUD'45
Sebagai unsur aparatur negara selalu berusaha dengan
3 V
sungguh-sungguh menegakkan NKRI
Sebagai unsur aparatur negara selalu berusaha dengan
4 V
sungguh-sungguh menegakkan Bhineka Tunggal Ika
Sebagai unsur aparatur negara dalam pelaksanaan tugas
5 V
selalu berdaya guna terhadap organisasi tempat ia bekerja.
Sebagai unsur aparatur negara dalam pelaksanaan tugas
6 v
selalu berhasil guna terhadap organisasi tempat ia bekerja
Sebagai unsur aparatur negara selalu mengutamakan tugas
7 kedinasan terhadap organisasi tempat ia bekerja dari pada V
kepentingan pribadi dan/atau golongan

0 0 0 26.25 0

94 80.84

Garut, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

H.ASEP SOBUR, S.Kep Ners, MM

NIP : 19681020 198803 1 003

Selalu berusaha dengan sungguh-sungguh menegakkan

ideologi negara Pancasila, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia (NKRI), Bhineka Tunggal Ika dan rencana-rencana
pemerintah dengan tujuan untuk dapat melaksanakan
tugasnya secara berdaya guna dan berhasil guna serta
mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan
pribadi dan/atau golongan sesuai dengan tugas, fungsi dan
tanggung jawabnya sebagai unsur aparatur negara terhadap
organisasi tempat ia bekerja.
 INSTRUMEN PENILAIAN DISIPLIN

PENILAIAN
No Indikator
1 2 3 4 5

Selalu mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau

1 peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa tanggung V
jawab

2 Selalu mentaati ketentuan jam kerja v

Selalu mampu menyimpan dan/atau memelihara barang-

3 barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dengan v
sebaik-baiknya.

0 0 0 11.25 0

94 80.84

Garut, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

H.ASEP SOBUR, S.Kep Ners, MM

NIP : 19681020 198803 1 003

Selalu mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau

peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa tanggung
jawab dan selalu mentaati ketentuan jam kerja serta mampu
menyimpan dan/atau memelihara barang-barang milik negara
yang dipercayakan kepadanya dengan sebaik-baiknya.
 INSTRUMEN PENILAIAN KERJASAMA

PENILAIAN
No Indikator
1 2 3 4 5

Selalu mampu bekerjasama dengan rekan kerja di dalam

1 V
organisasi
Selalu mampu bekerjasama dengan rekan kerja di luar
2 v
organisasi
Selalu mampu bekerjasama dengan atasan di dalam
3 V
organisasi

4 Selalu mampu bekerjasama dengan atasan di luar organisasi v

Selalu mampu bekerjasama dengan bawahan di dalam

5 V
organisasi
Selalu mampu bekerjasama dengan bawahan di luar
6 V
organisasi

7 Selalu menghargai dan menerima pendapat orang lain V

Selalu bersedia menerima keputusan yang diambil secara sah

8 V
yang telah menjadi keputusan bersama.

0 0 7 22.5 0

92 79.12

Garut, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

H.ASEP SOBUR, S.Kep Ners, MM

NIP : 19681020 198803 1 003
Selalu mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,
bawahan baik di dalam maupun di luar organisasi serta
menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia
menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.
 INSTRUMEN PENILAIAN KEPEMIMPINAN

PENILAIAN
No Indikator
1 2 3 4 5

1 Selalu bertindak tegas

2 Selalu bertindak tidak memihak

3 Selalu memberikan teladan yang baik

Memiliki kemampuan menggerakan tim kerja untuk

4
mencapai kinerja yang tinggi
Selalu mampu menggugah semangat dan menggerakkan
5
bawahan dalam melaksanakan tugas
Selalu mampu mengambil keputusan dengan cepat dan
6
tepat.

0 0 0 0 0

0 0.00

Garut, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

H.ASEP SOBUR, S.Kep Ners, MM

NIP : 19681020 198803 1 003

Selalu bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan

teladan yang baik, kemampuan menggerakan tim kerja
untuk mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah
semangat dan menggerakkan bawahan dalam
melaksanakan tugas serta mampu mengambil keputusan
dengan cepat dan tepat.
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ............
NIP : ..........

No Tanggal Uraian
1 2 3

1 Januari s.d. Penilaian SKP sampai dengan 31 Desember =

Desember
- sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = ......... (Sangat Baik)
Integritas = ......... (Sangat Baik)
Komitmen = ......... (Sangat Baik)
Disiplin = ......... (Sangat Baik)
Kerjasama = ......... (Sangat Baik)
Kepemimpinan = .........
Jumlah = 0
Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)
RILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Ka. Puskesmas Garawangsa

..........
#VALUE!
 KETERANGAN

1 = Menyatakan tidak ada atau tidak tampak

2 = Menyatakan sedikit atau kurang tampak

3 = Menyatakan adakalanya tampak jelas

4 = Menyatakan pada umumnya tampak jelas

Menyatakan tampak jelas dalam perilaku sehari-

5 = hari.