Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka hokum/pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pihak berwajib dalam hal ini Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Gununghalu, 15 Oktober 2019
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-