ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

DENGAN DISTOSIA BAHU

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 13 Desember 2019
Jam : 14.00 WIB
Tempat : Bidan Dewi

A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata

Nama istri : Ny. Annisa Nama suami : Tn. M. Iqbal

Umur : 22 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Melayu Suku : Melayu
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Penghasilan : - Penghasilan : Rp 4.000.000,-
Alamat : Jl. Bougenvil no.20 Alamat : Jl. Bougenvil no.20
Kota Jambi Kota Jambi

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan mengeluh mules pada perut bagian bawah
menjalar ke punggung serta keluar lendir bercampur darah sejak pukul 09.00 WIB.

3. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi uterus sejak tanggal 13 Desember 2019 jam 01.00 WIB
Kekuatan : kuat
Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah, menjalar ke punggung
Pengeluaran per vaginam
Lendir darah : ya
Air ketuban : tidak, banyaknya - cc, warna -
Darah : tidak ada, banyaknya - cc, warna -

4. Riwayat Menstruasi
a) Menarche : 12 tahun
b) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 12 maret 2019
c) Siklus Menstruasi : teratur
d) Lama Menstruasi : 7 hari
Banyak Perdarahan : 3-4 kali ganti pembalut/ hari
e) Keluhan Terkait Menstruasi
Nyeri Haid : tidak ada
Fluor Albus : tidak ada
f) Perkiraan Taksiran Persalinan : 19 Desember 2019
 5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a) ANC
Frekuensi : 5 kali teratur
Tempat : Bidan Annisa
b) Gerakan Janin dalam 24 jam : 10x/12 jam
c) Tanda Bahaya Yang Timbul : tidak ada
d) Keluhan Umum Tentang Kehamilan Sekarang: -
e) Jenis Kelamin Bayi Yang Diinginkan : apa saja yang penting selamat
f) Kehawatiran –Kekhawatiran Khusus : tidak ada
g) Imunisasi TT
Imunisasi TT 1 : ya , tanggal 17-12-2018
Imunisasi TT 2: ya, tanggal 17-01-2019
Informasi yang pernah didapat : pola makan selama hamil (makan
sedikit dan sering serta makan makanan tinggi kalori tinggi protein), tanda bahaya
selama kehamilan (adanya perdarahan, ketuban pecah, gerakan janin berkurang,
pusing hingga pandangan kabur, bengkak pada wajah dan tangan) dan tanda-tanda
persalinan

h) Terapi yang didapat beserta dosisnya : Fe 1 tablet/hari , B complex 1

tablet/hari, kalsium 1x1

6. Riwayat Kehamilan,Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Perk Ke Lahir Pen Tempat Bayi Jenis Riwayat Hidu

a ha olo Persali Persalinan Persalin p
win
mil ng -nan an/Nifas Umu
an Ater Pre- Abortu Jen BB Spt Tind (HPP)
an r
ke m Matu s is L akan
(gr)
r
- - - - - - - - - - - - -

7. Riwayat Kontrasepsi

Ibu menyatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

8. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Pernah Diderita Sekarang Dan Dahulu

Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan, seperti : DM, Asma
Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, Hepatitis,
Penyakit Menular Seksual, (HIV AIDS) dll
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria
Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi panggul
Ibu tidak pernah menderita keputihan
9. Riwayat Operasi
Ibu tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

10. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan ,
seperti: DM, Asma
Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang menderita penyakit menular,
seperti : TBC, Hepatitis, Penyakit Menular Seksual dll
Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang memiliki keturunan kembar
Ibu menyatakan dari keluarga suami/istri tidak ada yang mengalami sindrom Down

11. Riwayat Sosial

a) Status Perkawinan
Menikah Berapa Kali : 1 kali
Lama Menikah : 1 tahun
b) Respon Ibu Dan Keluarga Terhadap Kehamilan : senang, menerima
c) Dukungan Keluarga : keluarga sangat mendukung
d) Pengambil Keputusan Dalam Keluarga : Suami
e) Kekerasan Dalam Rumah Tangga : Tidak ada
f) Adat Yang Dipercaya : Tidak ada
g) Gizi Yang Dikonsumsi Dan Kebiasaan Makan
 Sebelum Hamil
Pola Makan : 3x/hari, keluhan (-)
Variasi Makanan : Porsi sedang, nasi, lauk : tahu, tempe, ikan,
daging, sayur : bayam, kangkung, buah
(pisang,pepaya,apel).
Minum : ± 8 gelas belimbing sehari
 Saat Hamil
Pola Makan : 3x/hari, keluhan (-)
Variasi Makanan : Porsi sedang, macam : nasi, sayur (kangkung,
bayam), lauk-pauk (tempe, tahu, ikan), buah
(pisang,papaya,apel)
nasi, lauk : tahu, tempe, ikan, daging, sayur :
bayam, kangkung.
Minum : ± 10 gelas belimbing sehari

h) Pola Istirahat
Istirahat Tidur Siang/Malam : Cukup,tidur malam 8 jam/hari, tidur siang 1jam
Gangguan Tidur : tidak ada
i) Pola Eliminasi
BAB : 1 x/ hari konsistensi lunak, keluhan(-)
BAK :  6x/hr, warna jernih, keluhan (-)
j) Beban Kerja Dan Aktivitas Sehari-Hari
Pekerjaan : karyawan swasta dan ibu rumah tangga
 Aktivitas Dalam Bekerja : ibu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah
tangga seperti menyapu, mengepel, memasak
dan mencuci baju.
k) Pola seksual
Frekuensi : 1 x/2 minggu
Keluhan : tidak ada
l) Kebiasaan Hidup Sehat, Merokok, Minum Minuman Keras, Penggunaan Obat
Terlarang( ibu dan keluarga yang lain)
Merokok : tidak pernah
Minum Alkohol : tidak pernah
Menggunakan Obat Terlarang : tidak pernah
m)Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan
Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
-Ibu telah mengetahui tanda-tanda persalinan, yaitu perut mulas secara teratur,
mulasnya semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir,
keluar cairan ketuban dari jalan lahir
-Ibu sudah mengetahui sekilas mengenai proses persalinan melalui cerita ibunya, yaitu
bayi dapat lahir saat pembukaan rahim telah lengkap, lalu akan dilakukan bimbingan
meneran oleh bidan hingga bayi berhasil dilahirkan.
Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
- Sudah mempersiapkan biaya persalinan dengan tabungan bersalin
- Sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan untuk ibu dan bayi (jarit 2, baju
ganti 3, grito untuk ibu<sejenis stagen>, pakaian dalam untuk ganti, perlengkapan
mandi, grito bayi, baju bayi, gedong, topi bayi, kaos tangan, kaos kaki, minyak
telon dan bedak bayi )
- Sudah direncanakan suami yang akan mendampingi dalam proses persalinan.
- Ibu telah merencanakan untuk bersalin di Rumah Bidan Dewi
- Sudah disiapkan donor darah dari keluarga untuk kemungkinan terjadi komplikasi
saat persalinan yaitu ayah dari ibu.
- Telah disiapkan alat transportasi dari bidan penolong untuk rujukan

Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

- Ibu dan keluarga merasa senang menyambut kelahiran bayi, karena ini adalah anak
pertama sekaligus cucu pertama.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran dan Postur Tubuh : baik, lordosis
2. Keadaan umum : Composmentis

3. Antropometri
TB : 156cm
 BB : Sebelum Hamil 53 kg
Saat Hamil 65 kg
LILA : 27 cm

4. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,6 ° C
Respirasi : 24 x / menit

5. Memeriksa Kepala Dan Leher

 Edema Pada Wajah : tidak ada
 Chloasma gravidarum : tidak ada
 Memeriksa Mata
Conjuctiva : tidak pucat
Sklera : tidak ikterus
 Memeriksa Gigi
Caries : tidak ada
Epulis : tidak ada
 Palpasi Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
Bendungan Vena Jugularis : tidak ada
Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada
6. Memeriksa Payudara
 Inspeksi
Kesimetrisan : simetris/ normal
Putting Payudara : menonjol
Kebersihan payudara : bersih
 Palpasi
Kolostrum Atau Cairan Lain : tidak ada
Massa Atau Pembesaran Kelenjar Limfe : tidak ada
7. Memeriksa Abdomen
 Inspeksi
Bekas Luka Operasi : tidak ada
Linea Alba/Nigra : ada
Striae livide/albicans : tidak ada
Pembesaran : membujur
Bentuk : normal, tidak menggantung
 Palpasi Abdomen Untuk Mengetahui Letak, Presentasi, Posisi Dan Penurunan
Kepala Janin
Leopold I : TFU 2 jari dibawah processus xiphoideus, pada bagian
fundus teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras janin seperti
papan (punggung)
Leopold III : bagian terbawah janin teraba bagian keras, bulat dan tidak
dapat digerakkan (kepala), sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
 TFU dalam cm : 34 cm

Perlimaan : 2/5
HIS : 3x.10’
35
TBJ : 3875 gram
 Auskultasi
DJJ : punctum maksimum di kuadran kiri bawah perut ibu
Frekuensi : 148x / menit
Keteraturan : regular
Intensitas : Kuat

8. Memeriksa Tangan Dan Kaki

 Inspeksi Dan Palpasi
Edema, Pucat Pada Kuku Jari : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Perkusi Reflek Patella : +/+

9. Anus
Hemoroid : tidak

Pemeriksaan Dalam
Tanggal 13 Desember 2019
Jam 14.15 WIB
Oleh Bidan Annisa

v/v : lendir bercampur darah, tidak ada kondiloma, tidak odem, tidak varises, tidak ada
jaringan parut
v/t : Perineum elastis, tidak ada kelainan di jalan lahir vagina, pembukaan 5 cm,
pendataran serviks 60 %, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, molase 0 UUK
kiri depan, penurunan kepala di H-II

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

II. DIAGNOSA
Diagnosa : G1 P0 A0, UK 38- 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup
presentasi kepala.
III. DIAGNOSA POTENSIAL
-
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
-
V. RENCANA TINDAKAN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
2. Siapkan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan ( partus set , heacting
set, alat resusitasi )
3. Lakukan asuhan sayang ibu :
- Berikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi
persalinan.
- Informasikan pada ibu mengenai proses persalinan dan batasan yang diberlakukan.
- Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi
ketidaknyamanan.
- Ajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi.
4. Anjurkan pada suami dan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses persalianan
5. Anjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan dan tidak terlalu sering tidur telentang
6. Lakukan pemeriksaan Nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam,
Tekanan darah tiap 4 jam
7. Anjurkan ibu untuk minum susu, teh, atau makan makanan yang cukup gizi
8. Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi.
9. Anjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
10. Lakukan pendokumentasian dan catat semua temuan kedalam partograf.

VI. TINDAKAN
Tanggal : 13 Desemnber 2019 Jam : 14.15 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

2. Menyiapkan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan ( partus set ,
heacting set, alat resusitasi )
3. Melakukan asuhan sayang ibu :
- Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi
persalinan.
- Menginformasikan pada ibu mengenai proses persalinan dan batasan yang
diberlakukan.
- Melakukan usapan pada abdomen dan punggung untuk mengurangi
ketidaknyamanan.
- Mengajarkan cara bernafas yang benar saat terjadi kontraksi.
4. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan tidak terlalu sering tidur telentang
5. Menganjurkan pada suami atau keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan
6. Melakukan pemeriksaan Nadi ibu, memeriksa DJJ janin setiap 30 menit, suhu tiap 2
jam, Tekanan darah tiap 4 jam
7. Menganjurkan ibu untuk minum susu, teh, atau makan makanan yang cukup gizi
8. Menjelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi.
 9. Menganjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dg agama dan kepercayaannya.
10. Melakukan pendokumentasian dan mmencatat sem ua temuan kedalam partograf

VII. EVALUASI
Tanggal : 13 Desember 2019 Jam : 18.00 WIB
1. Keadaan ibu sudah tenang
2. Kemajuan persalinan berlangsung dengan normal
3. Ibu sudah mengkonsumsi satu mangkok sayur sop tanpa nasi ,meminum susu juga
memakan buah apel dan jeruk, makan roti, dan sudah minum dua gelas air mineral.
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2019
Jam : 19.20 WIB

S : Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan

O : KU baik
Kesadaran composmentis
Tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit Suhu : 370 C
DJJ 145 x/menit, teratur
His 4 x dalam 10, teratur lamanya 45 detik
v/v : keluar lendir bercampur darah, vulva dan sfingter ani membuka , perineum
menonjol
v/t : pembukaan 10 cm, pendataran 100 %, ketuban (-) jernih, presentasi belakang
kepala, UUK anterior, molase 0, hodge III,tidak teraba bagian kecil janin
A : G1P0A0 UK 38-39 minggu inpartu kala II
P : Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan kondisi janin
baik.
Meminta suami atau keluarga untuk mendampingi ibu selama proses persalinan
Meminta keluarga untuk membantu ibu dalam posisi yang nyaman dan memberikan
minum pada saat ibu merasa lelah
Membimbing ibu untuk meneran ketika ada dorongan untuk meneran
Meminta ibu untuk bernafas biasa jika tidak ada kontraksi
Memeriksa DJJ diantara kontraksi
Menolong kelahiran kepala dengan perasat Ritgen.

Tanggal Pengkajjian : 13 Desember 2019

Jam : 19. 30 WIB
S : Ibu merasa ingin mengejan serta ibu merasa lelah dan haus.
O : KU lemah dan pucat
Kesadaran composmentis
Tanda vital
TD : 90/70 mmHg Nadi : 90 x/menit
RR : 25 x/menit Suhu : 36,80 C
DJJ 150 x/menit, teratur
His 4 x dalam 10, tidak teratur lamanya 45 detik
Ibu meneran dengan baik, kepala sudah lahir tidak ada lilitan tali pusat tetapi tidak
melakukan putar paksi luar

A : G1P0A0 UK 38 minggu inpartu kala II dengan distosia bahu

P : Memberikan infus RL 20 tetes per menit
Melakukan tarikan curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan
Melakukan episiotomy mediolateral untuk memperluas jalan lahir
Melakukan tekanan suprapubik untuk membantu bahu depan bebas dari simpisis
Melakukan Maneuver Mc Robert
- Bahu tetap tertahan setelah dilakukan Maneuver Mc Robert
Melakukan maneuver corkcrew
- setelah ibu diposisikan pada posisi Mc Robert dan pada puncaknya His
- Minta keluarga membantu posisi meneran setengah duduk
- Kepala yang sudah lahir disanggah dengan tangan kiri dan masukkan tangan
kanan secara obstetrik pada bahu posterior
- Bekerja sama dengan asisten, minta bantuan asisten untuk menekan fundus
uteri
- Lakukan putaran 180 derajatsearah muka bayi hingga bahu anterior lahir
- Lakukan sanggah susur untuk mengeluarkan seluruh tubuh bayi
- Letakkan bayi diatas perut ibu
- Potong tali pusat

Tanggal Pengkajjian : 13 Desember 2019

Jam : 19.40 WIB

S : Ibu merasa perutnya masih terasa mules

pemeriksaan pada ibu
KU lemah dan pucat
 Kesadaran composmentis
Tanda vital
TD : 90/70 mmHg Nadi : 90 x/menit
RR : 25 x/menit Suhu : 36,80 C
Pemeriksaan pada bayi
As : 7-8 BB: 3500gram PB : 48 cm
Jenis kelamin bayi laki - laki
A : P1A0 inpartu kala III
P : Memberikan suntikan oksitosin 10 IU IM pada sepertiga paha kanan atas bagian luar
Memotong tali pusat bayi
Meletakkan bayi pada dada ibu untuk kontak kulit dan IMD
Melakukan penegangan tali pusat terkendali
Melahirkan plasenta
Melakukan massase fundus sampai kontraksi uterus baik
Memeriksa kelengkapan plasenta baik sisi maternal maupun fetal
Memeriksa laserasi pada perineum dan vagina
Melakukan estimasi perdarahan

Tanggal Pengkajjian : 13 Desember 2019

Jam : 19.55 WIB

S : Ibu merasa lelah dan pusing

O : KU lemah ,pucat
Kesadaran composmentis
Tanda vital
TD : 90/70 mmHg Nadi : 88 x/menit
RR : 25 x/menit Suhu : 36,80 C
Plasenta lahir lengkap
Perdarahan 350 cc
Laserasi derajat 3
A : P1A0 inpartu kala IV dengan laserasi derajat 2
P : Menambah jumlah tetesan infuse menjadi 40 tetes per menit
Memantau kondisi bayi
Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi sekarang
Melakukan penjahitan perineum
Memeriksa TTV, perdarahan, kontraksi, Fundus Uteri, dan kandung kemih setiap 15
Menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua
Mencatat semua tindakan kedalam partograf