Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1
KANTOR DESA : SUKAWENING
KECAMATAN : CIWIDEY
KABUPATEN : BANDUNG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /Pem-Des/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DADI ROSADI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204392011980002
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 14-11-1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : KP. SALAAWI RT 02 RW 09 DESA SUKAWENING
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau Beristri ke….. : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : UNU NURDIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204390606560003
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 06-06-1956
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. SALAAWI RT 02 RW 09 DESA SUKAWENING

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : DIAH SADIAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204395010590002
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 10-10-1959
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. SALAAWI RT 02 RW 09 DESA SUKAWENING

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagimana
mestinya.

Sukaweing, 17 Januari 2020

KEPALA DESA SUKAWENING

………………………………
 Lampiran I DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N4

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : UNU NURDIN

2. Bin : GANDA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204390606560003
4. Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 06-06-1956
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : KP. SALAAWI RT 02 RW 09 DESA SUKAWENING

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : DIAH SADIAH

2. Binti : ADA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204395010590002
4. Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 10-10-1959
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : KP. SALAAWI RT 02 RW 09 DESA SUKAWENING

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : DADI ROSADI
2. Bin : UNU NURDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204392011980002
4. Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 14-11-1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : KP. SALAAWI RT 02 RW 09 DESA SUKAWENING

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : WIDI WIDIYANTI
2. Binti : IWA KUSTIWA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3204385708000006
4. Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 17-08-2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : KP. CITEPUS RT 02 RW 03 DESA CIKONENG
KECAMATAN PASIRJAMBU KABUPATEN BANDUNG

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya .

Sukawening, 17 Januari 2020

Ayah Ibu

UNU NURDIN DIAH SADIAH