BAB II

KONSEP MEDIS

A. DEFENISI NEFROLITHIASIS
Nefrolitiasis merujuk pada batu ginjal. Batu atau kalkuli dibentuk didalam
salurtan kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih oleh kristalisasi dari substans
ekskresi di dalam urine (Nursalam, 2011)
Menurut Sjamsubidrajat (2010) neprolitiasis adalah batu didalam saluran
kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang
saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih
atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam
kandung kemih(batu kandung kemih)
Mary baradero (2010) mendefinisikan nefrolitiasis adalah batu ginjal yang
ditemukan didalam ginjal, yang merupakan pengkristalan mineral yang mengelilingi
zat organik, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya batu kal kulit
terdiri atas garam kalsium (oksalata dan fosfat) atau magnesium fosfat dan asam urat.
Pendapat lain menjelaskan batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu
keadaan terdapatnya kal kuli di ginjal (arif Muttaqin, 2011)
Batu ginjal adalah terbentuknya batu dalam ginjal (pelviks atau kaliks) dan mengalir
bersama urin (Susan Martin, 2010)
Berdasarkan definisi diatas, maka bisa diambil kesimpulan bahwa batu ginjal
atau bisa disebut nefrolitiasis adalah suatu penyakit yang terjadi pada saluran
perkemihan karena terjadi pembentukan batu didalam ginjal, yang terbanyak pada
bagian pelvis ginjal yang menyebabkan gangguan pada saluran dan proses
perkemihan.

B. ETIOLOGI

Menurut Kartika SW.W.(2013) ada beberapa faktor yang menyebabkan terbentuknya

batu ginjal, yaitu :

1. Faktor dari dalam(instrinstik), seperti keturunan, usia (lebih banyak pada usia 30-
50 tahun, dan jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan)
2. Faktor dari luar (ekstrinstik) seperti geografik, cuaca dan suhu, asupan air(bila
jumlah air dan kadar mineral kalsium pada air yang diminum kurang), diet
 banyak, purin, oksalat(teh, kopi, minuman soda, dan sayuran berwarna hijau
terutama bayam), kalsium(daging, susu, kaldu, ikan asin, dan jerowan), dan
pekerjaan (kurang begerak)

Beberapa penyebab lain adalah(Arif Muttaqin, 2011):

1. Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan
menjadi inti pembentukan batu saluran kencing.
2. Statis obstruksi urin
Adanya obstruksi dan statis urin akan mempermudah pembentukan batu saluran
kencing
3. Suhu
Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak pengeluaran keringat
sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air minum
meningkatkan insiden batru saluran kemih.
4. Idiopatik

C. PATOFISIOLOGI
Batu terbentuk di traktus ketika konsentrasi substansi tertentu seperti Ca oksalat,
Ca fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat
defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal pencegah kristalisasi
dalam urin. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup PH
urin dan status cairan pasien.
Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan
tekanan hidrostatis dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal.
Infeksi(peilonefritis dan cystitis yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat
terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan
sedikit gejala namun secara fungsional perlahan-lahan merusuk unit fungsional ginjal
dan nyeri luar biasa dan tak nyaman. Batu yang terjebak di ureter, menyebabkan
gelombang nyeri yang luar bisa. Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya
sedikit yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu.
Umumnya batu diameter <0,5-1 cm keluar spontan. Bila nyeri mendadak menjadi
akut, disertai nyeritekan di seluruh area kostoverbal dan muncul mual dan muntah,
 maka pasien sedang mengalami kolik renal. Diare dan ketiaknyamanan abnominal
dapat terjadi.
Selain itu ada beberapa teori yang membahas tentang prosses pembentukan batu
yaitu:
1. Teori inti(nucleus) :
Kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urine yang
sudah mengalami supernaturasi
2. Teori matriks
Matriks organik yang berasal dari serum dan protein urine memberikan
kemungkinan pengendapan kristal
3. Teori inhibitor kristalisasi:
Beberapa substansi dalam urine menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi
yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi

Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi dimana supersaturasi ini tergantung

dari PH urine, kekuatan ion, konsentrasi cairan dan pembentukan kompleks. Terdapat
beberapa jenis batu, diantaranya:

1. Batu kalsium
Batu jenis ini sering ditemukan. Bentuknya besardengan permukaan halus, dapat
bercampur antara kalsium dengan fosfat. Batu kalsium sering dijumpai pada orang
yang mempunyai kadar bitamin D berlebihan atau gangguan kelenjar paratiroid.
Orang menderita kanker, stroke, atau penyakit sarkodosis juga dapat menderita batu
kalsium. Batu kalsium dapat disebabkan oleh :
a. Hiperkalsiuria abortif : Gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya
absorsi khusus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroidd.
b. Hiperkal siuria renalis : kebocoran pada ginjal

Makanan yang menyebabkan batu kalsium yaitu daging, susu, kaldu, ikan asin, dan
jerowan.

2. Batu oksalat
Batu oksalat dapat disebabkan oleh
a. Primer autosomal resesif
b. Ingesti-inhalasi: Vitamin C, ethylenglicol, methoxyflurane, anestesi
 c. Hiperoksaloria : inflamasi saluran cerna, reaksi usus halus, sindrom
malabsorbsi

Makanan yang dapat menyebabkan batu okslat yaitu teh, kopi, minuman soda, dan
sayuran berwarna hijau terutama bayam, kiwi, almond, kacang mede, produk kedelai,
gandum, kokoa, cokelat, makanan tinggi vitamin C. Konsumsi lebih dari 1000mg
vitamin C perhari dapat meningktakan kadar oksalat

3.Batu asam urat

Permukaanya halus, berwarna coklat lunak. Batu ini dapat disebabkan oleh:

a. Makanan yang banyak mengandung purin

b. Pemberian sitositatik pada pengobatan neoplasma
c. Dehidrasi kronis
d. Obat: tiazid, lazik, salisilat

Makanan yang menyebabkan batu asam urat yaitu jeroan, ikan teri, sarden,
makarel(ikan kembung), keramg, gorengan, hingga sayur kangkung dan bayam.

4. Batu struvit
Batu ini biasanya berbentuk tanduk rusa. Biasanya mengacu pada riwayat infeksi,
terbentuk pada urinyang kaya ammonia alkalipersisten akibat UTI kronik. Batu sistin
terjadi terutama pada beberapa pasien yang mengalami defek absorsi sistin.
Pola makan belum terbukti mempengaruhi pembentukkan batu sturvit.
5. Batu sistin
Berbentuk krista kekuningan timbul akibat tingginya kadar sistin dalam urin. Keadaan
ini terjadi pada penyakit sistinuria. Kelainan herediter yang resesif autosomal dari
pengangkutan asam amino dimembran batas sikat tubulus proksimal meliputi sistim,
arginin, ornitin, sitrulin dan lisin.
Batu sistin disebabkan oleh kelainan genetik.
 Pathway
Faktor eksternal (keturunan, usia (30-50 tahun), jenis kelamin)
Faktor internal (geografi, cuaca (dehidrasi), suhu, asupan air)
Infeksi saluran kemih
idiopatik

Pengendapan garam mineral, infeksi, mengubah PH urine dari asam menjadi

alkalis

Pembentukan batu ginjal (nefrolithiasis)

Obstruksi saluran kemih

Ureter Kurang informasi Distensi pada Hambatan aliran

ginjal
Obstruksi di ureter urine
Kurang pengetahuan

Kalkulus berada Kontraksi uretra

stressor Peningkatan
diureter meningkat
tekanan hidrostatik
Dx. Ansietas Kolik meningkat
Gesekan pada
Hidronefrosis
dinding ureter
Iritasi saraf
Terjadi inflamasi abdominal Distensi saluran
kemih
Mual muntah
Pelepasan terhadap
mediator kimia Distensi kandung
(bradikinin, histamin, Anoreksia kemih
prostaglandin) Iritasi lumen uretra
Berkemih tidak
Merangsang
Dx. Defisit Nutrisi tuntas/ tiba-tiba
Hematuria
hipotalamus berhenti

Nyeri dipersepsikan
Dx. Gangguan
Nyeri pinggang Eliminasi Urine

Dx nyeri akut
D. GAMBARAN KLINIS
Keluhan pada penderita nefrolitiasis yaitu:
1. Nyeri dan pegal di daerah pinggang : lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu
berada.bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang
rasanya lebih tumpuldan sifatnya konstan
2. Hematuria : darah dari guinjal berwarna coklat tua, dapata terjadi karenaadanaya
trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik.
3. Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan desytensi pelpis
ginjal serta ureter proksimal yang meyebabkan kolik
4. Sumbatan : batu menutup aliran urin akan menimbulakn gejla infeksi saluran
kemih: demam dan menggil
5. Gejala gastrointestinal, meliputi :
a. Mual
b. Muntah (nursalam,2011)
6. Berkemih tidak tuntas
E. Komplikasi

Komplikasi yang disebabkan dari batu nafrolitiatis adalah:

1. Sumbatan: akibat pecahan batu

2. Infeksi : akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi
3. Kerusakan fungsi ginjal : akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan
pengangkatan batu ginjal
4. Hidronefrosis (Susan Martin, 2007)
F. Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan diagsnostik dalam menegakkan diagnosa nefrolitiasis, yaitu :

1. Urin :
a. PH >7,6
b. Sedimen sel darah merah > 90%
 c. Biakan urin
d. Eksresi kaslsium fosfor, asam urat
2. Darah :
a. HB turun
b. Leukositosis
c. Urium kreatinin
d. Kalsium, fosfor, asam urat
3. Radiologi :
a. Foto BNO/NP untuk melihat lokasi batu dan besar batu
b. USG abdomen
c. PIV ( pieolografi intravena)
d. Sistoskpi (Mary Baradero, 2008)
G. Penatalaksaan
1. Terapi medis dan simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu yang dapat
dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin G. Terapi
sistomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum
yang berlebihan atau banyak sekitar 2000 cc/hari da pemberian diuretik
bendofluezida 5-10 mg/hari.
2. Terapi mekanik (litotripsi)
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan
untuk membawa tranduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Cara ini
disebut nefrolitotrpsi.
Salah satu alternatif tindakan yang paling sring dilakukan adalah ESWL.
ESWL (ekstracorporeal schock wave lithotripsy) adalah tindakan memecahkan
batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut.
ESWL menggunakan alat yang dapat memancarkan gelombang kejut.
Gekombang kejut ini dikosentrasikan disekitar ginjal yang berguna untuk
menghancurkan batu ginjal menjadi pecahan-pecahan yang lebih kecil sehingga
dapat dikeluarkan bersama urin.
Prosedur ini cukup efektif didalam menghancurkan batu ginjal dengan
diameter kurang dari 2cm. Pembuangan endapan kristal-kristal yang berdiameter
lebih dari 2 cm disarankan melalui prosedur penanganan batu ginjal lainnya.
 Prosedur ESWL

ESWL dilakukan tanpa sayatan atau bedah sehingga sering diterapkan sebagai
prosedur rawat jalan atau one day care (ODC). Metode ESWL lama menerapkan
perendaman bagian tubuh dibak air hangat (suam-suam kuku). Sementara pada metode
ESWL terbaru pasien akan diminta berbaring saja dengan nyaman diruang tindakan.

Bantal empuk akan diletakan disekitar perut atau belakang ginjal. Posisi tubuh
pasien disesuaikan dengan alat ESWL agar gelombang kejut bisa ditargetkan dengan
mudah kedaerah sekitar ginjal.

Dokter akan memberikan obat bius (anestesi) yang disesuaikan dengan kondisi
pasien, biasanya lokal atau setengah badan. Setelah pemberian anestesi, dokter akan
menggunakan sinar romgsen untuk menentukan lokasi batu ginjal secara tepat.

Melalui alat ESWL dokter urologi akan memberikan 1000 sampai 2000
gelombang kejut yang difokuskan pada batu ginjal. Gelombang kejut ini akan
menghancurkan endapan batu ginjal menjadi pecahan-pecahan yang lebih kecil, sehingga
dapat dikeluarkan bersama urin.

Dalam beberapa kasus doktr akan melakukan teknik stenting atau memasukan
selang (Djstent) dari lubang kencing melalui kandung kemih menuju ginjal sebelum
ESWL dimulai. Teknik ini digunakan pada pasien yang mengalami gejala nyeri hebat,
penyumbatan disaluran ginjal menuju kandung kemih (ureter), beresiko terkena infeksi
saluran kemih, dan menurunnya fungsi ginjal. Prosedur ESWL secara menyeluruh
umumnya berlangsung selama 45 sampai 60 menit.

3. Tindakan bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor. Alat gelonmbang
kejut, pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama. Namaun
demikian saat ini bedah dilakukakan hanya pada 1-2% pasien. Intervensui bedah
di indikasikan jika batu tersebut berrespon terhadap bentuk penanganan lain. Ini
juga dilakukan untuk mengoreksi setiap abnormalitas anatomi dalam ginjal untuk
memperbaiki drainase urin. Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain :
a. Pielolititomi : jika batu berada di piala ginjal
 b. Nefrolitotomi/nefraktomi : jika batu terlatak di dalam ginjal
c. Ureterolitotomi : jika batu berada dalam ureter
d. Sistolitotomi : jika batu berada di kandung kemih (anatomi dan fisiologi,
2014)

BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN URINARI
Menurut Aswadi (2009) pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.
Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan
klien saat ini.
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, no registrasi,
diagnosa medis, tan tanggal medis.
2. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasa sangat mengganggu saat ini.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang
mempengaruhi, memperbesar sehingga mulai kapan timbul sampai dibawa
ke RS.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien dengan batu ginjal didapatkan riwayat adanya batu dalam ginjal.
Menurut Kartika S.W (2013) kaji adanya riwayat batu saluran kemih pada
keluarga, penyakit ginjaln, hipertensi, gout, ISK kronis, riwayat penyakit
beda usus halus, bedah abdomen, hiperparatiroidisme, penggunaan
antibiotika, anti hipertensi, natrium, bikarbonat, alupurinol, pospat, tiazit,
pemasukan berlebihan kalsium atau vit. D.
c. Riwayat penyakit keluarga
 Yaitu mengenai gambaran kesehatan keluarga, adanya riwayat keturunan dari
orang tua.
d. Riwatan psikososial
Bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya dan bagaimana
perawat secara umum. Menurut Arif Mutakin (2011) pengkajian psikologis
pasien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk
memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan
perilaku pasien. Perawat mengumpulkan pemeriksaan awal pasien tentang
kapasitas fisik dan intelektual saat ini yang menentukan tingkat perlunya
pengkajian psikosiosial spiritual yang seksama.
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup
Bagaimana pola hidup orang atai klien yang mempunyai penyakit batu ginjal
dalam menjaga kebersihan dari klien perawatan dan tatalaksana hidup sehat.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Nafsu makan pada klien batu ginjal yang terjadi nafsu makan menurun
karena adanya luka pada ginjal. Kaji adanya mual dan muntah, nyeri tekan
abdomen, diet tinggi, kalsium atau oksalat atau pospat atau ketidakcukupan
pemasukan cairan, terjadi abdominal, penurun bising usus (Kartika S.W,
2013)
c. Pola aktifitas dan latihan
Klien mengalami gangguan aktivitas karena kelemahan fisik gangguan
karena adanya luka pada ginjal
d. Pola eliminasi
Bagaimana pola BAB dan BAK pada pasien batu ginjal biasanya BAK
sedikit karena adanya sumbatan atau batu ginjal dalam saluran kemih, BAK
normal.
e. Pola tidur dan istirahat
Klien batu ginjal biasanya tidur dan istirahat kurang atau terganggu karena
adanya penyakutnya.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi klien terhadap tindakan oprasi yang akan dilakukan dan
bagaimana dilakukan oprasi
g. Pola sensori dan kognitif
 Bagaimana pengetahuan klien terhadap penyakit yang dideritanya selama di
RS.
h. Pola reproduksi seksual
Apakah klien dengan nerfrolitiasis dalam hal tersebut masih dapat melakukan
dan selama sakit tidak ada gangguan yang berhubungan dengan produksi
seksual.
i. Pola hubungan peran
Biasanya klien nefrolitiasis dalam hubungan orang sekitar tetap baik tidak
ada gangguan.
j. Pola penanggulangan stress
Klien dengan nefrolitiasis tetap berusaha dan selalu melakukan hal yang
positif jika stress muncul
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien tetap berusaha dan berdoa supaya penyakit yang diderita ada obat dan
dapat sembuh
5. Pemeriksaan fisik fokus
Menurut Arif Muttakin (2011) pada pemeriksaan fokus nefrolitiasis didapatkan
adanya perubahan TTV sekunder dari nyeri kolik. Pasien terlihat sangat
kesakitan, keringat dingin, dan lemah.
a. Insfeksi
Pada pola eliminasi urin terjadi perubahan akibat adanya hematuria, retensi
urin, dan ssering miksi, adanya nyeri kolik menyebabkan pasien terlihat mual
dan muntah
b. Palpasi
Palpasi ginjal dilakukan untuk mengidentifikasi masa. Pada beberapa kasus
dapat teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis
c. Perkusi
Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan degan memberikan ketokan
pada sudut kostovertebral dan didapatkan respon nyeri.
B. DIAGNOSA
1. Gangguan eliminasi urine
2. Nyeri akut
3. Defisit nutrisi
4. Ansietas
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Gangguan eliminasi urin 1. Eliminasi urine 1. perawatan retensi urine 1. Perawatan urine
(D.0040) Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Kategori :fisiologi keperawatan selama 3x24 1. Moniter intake dan output 1. Agar mengetahui
Subkategori : eliminasi jam masalah gangguan Mandiri intake dan output
Definisi eliminasi urine teratasi 2. Berikan waktu yang cukup urine
Disfungsi eliminasi urin dengan indikator : pengosongan kandung kemih (10 Mandiri
Penyebab: Kriteria hasil: menit) 2. Agar dapat
1. Penurunan kapasitas 1) Pola eliminasi (3) 3. Lakukan pengkajian mengetahui waktu
kandung kemih 2) Jumlah urine (3) komperhensif sistem perkemihan yang tepat untuk
2. Iritasi kandung kemih 3) Intake cairan (3) fokus terhadap inkontinesia mengosongkan
3. Penururnan Keterangan: (misalnya, urin output, pola kandung kemih
kemampuan menyadari 1) Sangat terganggu berkemih, fungsi kognitif, 3. Agar mengetahui
tanda-tanda gangguan 2) Banyak terganggu masalah saluran perkemihan bagaimana output
kandung kemih 3) Cukup terganggu sebelumnya) urin dari pasien,
4. Efek tindakan medis 4) Sedikit terganggu Kolaborasi bagaimana pola
dan diagnostik 5) Tidak terganggu - berkemih pasien,
(mis.oprasi 2. Keparahan gejala Health education maupun
ginjal,oprasi saluran Setelah dilakukan tindakan 4. Anjurkan pasien keluarga untuk mengetahui apa
 kemih,anastesi, dan 3x24 jam masalah keparahan mencatat urine output sesuai saja masalah yang
obat-obatan) gejala dapat teratasi dengan kebutuhan terjadi pada
5. Kelemhan otot pelpis indikator: saluran kemi
6. Ketidakmampuan Kriteria hasil: 2.bantuan berkemih sebelumnya
mengkomunikasikan 1) Intensitas gejala (3) Observasi Health education
kebutuhan eliminasi 2) Frekuensi gejala (3) - 4. Agar klien dan
Gejala dan tanda mayor 3) Menetapnya gejala (3) Mandiri keluarga
Subjektif Keterangan: 1. Tetapkan waktu untuk memulai mengetahui output
1. Desakan berkemih 1) Berat dan mengakhiri berkemih dalam sesuai kebutuhan
(urgensi) 2) Cukup berat jadwal bantuan berkemih jika 2.bantuan berkemih
2. Urin menetes 3) Sedang tidak berkemih dalam 24 jam Observasi
(driblling) 4) Ringan Kolaborasi -
3. Sering buang air kecil 5) Tidak ada - Mandiri
Objektif Health education 1. Agar dapat
1. Distensi kandung 2. Ajarkan pasien untuk secara menetapkan waktu
kemih sengaja menahan urine diantara memulai dan
2. Berkemih tidak tuntas sesi eliminasi , jika secara mengakhiri jadwal
(hesitancy) (kondisi ) kognitif (pasien) tidak berkemih
3. Volume residu terganggu Health education
meningkat 2. Agar klien dapat
Gejala dan tanda minor menahan urine
 Subjektif sengaja pada sesi
(tidak tersedia) eliminasi
Objektif
(tidak tersedia)

2. Nyeri akut (D.0077) 1. kontrol nyeri 1.manajemen nyeri 1. Manajemen nyeri

Kategori : psikologis setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Subkategori : nyeri dan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor kepuasan pasien 1. Agar mengetahui
kenyamanan masalah kontrol nyeri teratasi terhadap manajemen nyeri dalam kepuasan pasien
dengan indikator : interval yang spesifik terhadap
Definisi Kriteria hasil : Mandiri manajemen nyeri
Pengalaman sensori atau 1) mengenali kapan nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri yang yang psesifik
emosional yang berkaitan terjadi (3) komprehensif yang meliputi Mandiri
dengan kerusakan jaringan 2) mengenali apa yang terkait lokasi , karakteristik , onset / 2. Agar dapat
aktual atau fungsional, dengan dengan gejala nyeri (3) durasi frekuensi , kualitas , mengkaji nyeri
onset mendadak atau lambat 3) melapor nyeri yang intensitas atau berat nyeri dan yang
dan berintensitas ringan hingga terkontrol (3) pencetus komprehensif
berat yang berlangsung kurang keterangan : 3. Pastikan perawatan analgesik 3. Agar pasien
dari 3 bulan. 1) Tidak pernah menunjukan dilakukan dengan pemantauan diberikan
2) Jarang menunjukan yang ketat perawatan
Penyebab 3) Kadang-kadang analgesik sesuai
 1. Agen pencedera
fisiologis
(mis.infalamsi,
iskemia, noeplasma)
2. Agen pencedera fisik 2.
(mis. Amputasi
terbakar, terpotong,
prosedur operasi
trauma, latihan fisik
berlebihan )
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. tampakk meringis
2. nersikap protektif (mis.
Waspada, posisi
menghindari nyeri)
gejala dan tanda minor
subjektif
menunjukan Kolaborasi dengan
4) Sering menonjolkan 4. Kolaborasi dengan pasien orang pemantauan dari
5) Secara konsisten terdekat dan tim kesehatan perawat
menunjukan lainnya untuk memilih dan Kolaborasi
Tingkat nyeri mengimplementasikan tindakan 4. Agar dapat
Setelah dilakukan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi berkolaborasi
keperawatan selama 3x24 sesuai kebutuhan dengan tim
jam masalah tingkat nyeri 5. Beri tahu dokter jika tindakan kesehatan untuk
teratasi dengan indikator : berhasil atau jika keluhan pasien mengimplementasi
Kriteria hasil: saat ini berubah signifikan dari kan tindakan
1) Nyeri yang dilaporkan pengalaman sebelumnya penurunan
(3) Health education norfarmakologi
2) Panjangnya episode nyeri 6. Ajarkan metode farmakologi 5. Sehingga dokter
(3) untuk menurunkan nyeri mengetahui bahwa
3) Ekpresi nyeri wajah (3) 7. Ajarkan penggunaan teknik non tindakan yang
Keterangan : farmakologi diberikan telah
1) Berat berhasil
2) Cukup berat Health education
3) Sedang 6. Agar dapat
4) Ringan mengajarkan
5) Tidak ada metode
(tidak tersedia) farmakologi untuk
Objektif menurukan nyeri
1. proses berpikir 7. Agar perawat
terganggu dapat memberikan
2. menarik diri terapi farmakologi
3. berfokus pada diri pada pasien
sendiri 2 . manajemen obat 2.manajemen obat
Observasi Observasi
1. Monitor efek samping obat 1. Agar dapat
Mandiri mengetahui efek
2. Kaji ulang srategi bersama samping dari obat
pasien dalam mengololah obat Mandiri
obatan 2. Agar dapat
Kolaborasi mengetahui
3. Konsultasikan dengan strategi dalam
profesional perawatan mengelolah obat-
kesehatan lainnya untuk obatan
meminimalkan jumlah dan Kolaborasi
frekuensi obat yang 3. Agar dapat
dibutuhkan agar didapatkan berkonsultasi
efek terapeutik dengan perawat
 Health education profesional untuk
4. Ajarkan pasien dan /atau meminimalkam
anggota keluarga mengenai frekuensi obat
metode pemberian obat yang Health education
sesuiai 4. Agar pasien dan
keluarga dapat
mengetahui
pemberian obat
yang sesuai
3. Defisit nutrisi (D.0019) 1. Status nutrisi 1.Manajemen gangguan makan 1. Manajemen
Kategori : fisiologis Setelah dilakukan tindakan Observasi gangguan makan
Subkategori : nutrisi dan keperawatan selama 3x24 1. Monitor asupan kalori makanan Observasi
cairan jam masalah status nutrisi harian 1. Agar dapat
teratasi dengan indikator : Mandiri mengetahui
Definisi : Kriteria hasil: 2. Berikan dukungan terhadap asupan kalori
Asupan nutrisi tidak cukup 1) Asupan gizi (3) peningkatan berat badan dan makanan harian
untuk memenuhi kebutuhan 2) Asupan makanan (3) perilaku yang meningkatkan berat Mandiri
metabolisme 3) Asupan cairan (3) badan 2. Agar dapat
Keterangan: Kolaborasi memberikan
Penyebab 1) Sangat menyimpang dari 3. Kolaborasi dengan tim kesehatan dukungan
1. ketidakmampuan rentang normal lainnya untuk mengembangkan terhadap
 menelan makanan
2. ketidakmampuan
mencerna makanan
3. peningkatan kebutuhan
metabolisme
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
(tidak tersedia) 2. Status nutrisi: Asupan nutrisi
Objektif
1. berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. nafsu makan menurun
Objektif
1. otot pengunyah lemah
2. otot menelah lemah
2) Banyak menyimpang rencana perawatan dengan peningkatan berat
dari rentang normal melibatkan klien dan orang-orang badan
3) Cukup menyimpang dari terdekat dengan tepat Kolaborasi
rentang normal Health education 3. Agar dapat
4) Sedikit menyimpang dari 4. Anjarkan dan dukung konsep berkolaborasi
rentang normal nutrisi yang baik dengan klien dengan tim
5) Tidak menyimpang dari (dan orang terdekat klien dengan kesehatan lain
rentang normal tepat) untuk
mengembangkan
Setelah dilakukan tindakan 2.manajemen nutrisi rencana perawatan
keperawatan selama 3x24 Obsevasi Health education
jam masalah status 1. Monitor kecenderungan 4. Agar dapat
nutrisi:asupan nutrisi teratasi terjadinya penurunan dan berat mengajarkan dan
dengan indikator: badan mendukung
Kriteria hasil: Mandiri konsep nutrisi
1) Asupan kalori (3) 2. Lakukan atau bantu pasien terkait yang baik
2) Asupan protein (3) dengan perawatan mulut sebelum 2. Manajemen nutrisi
3) Asupan karbohidrat (3) makan Observasi
Keterangan : Kolaborasi 1. Agar dapat
1) Tidak adekuat - mengetahui
2) Sedikit adekuat Health education terjadinya
 3) Cukup adekuat 3. Instruksikan pasien mengenai penurunan berat
4) Sebagian besar adekuat kebutuhan badan
5) Sepenuhnya adekuat Nutrisi ( yaitu : membahas Mandiri
pedoman diet dan piramida 2. Agar dapat
makanan ) membantu pasien
untuk melakukan
perawatan mulut
Kolaborasi
-
Health education
3. Agar dapat
mengetahui
kebutuhan nutrisi
4. Ansietas (D.0080) 1. Tingkat kecemasan 1.pengurangan kecemasaan 1. Pengurungan
Kategori : psikologis Setelah dilakukan tindakan Observasi kecemasan
Subkategori : integritas ego keperawatan selama 3x24 1.identifikasi pada saat terjadi perubahan Observasi
jam masalah tingkat tingkat kecemasaan 1. Agar dapat
Definisi : kecemasan teratsi dengan Mandiri mengetahui
Kondisi emosi dan indikator: 3. Bantu klien mengidentifikasi tingkat kecemasan
pengalaman subjektif individu Kriteria hasil: situasi yang memicu kecemasaan Mandiri
terhadap objek yang tidak jelas 1) Distress (3) Kolaborasi 2. Agar klien dapat
dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakkan
untuk menghadapi ancaman
Penyebab
1. kurang terpapar
informasi
gejala dan tanda mayor
subjektif
1. merasa khawatir
dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi
objektif
1. tampak gelisah
2. tampak tegang
gejala dan tana minor
su jektif
1. anoreksia
2. mengeluh pusing
2) Perasaan gelisah (3) - mengetahui situasi
3) Kesulitan berkonsentrasi Health education yang memicu
(3) 4. Instruksikan untuk menggunakan kecemasan
Keterangan: teknik relaksasi kolaborasi
1) Berat 2. Teknik menenangkan Health education
2) Cukup berat Observasi 3. Agar klien dapat
3) Sedang 1. Identifikasi orang orang terdekat melakukan
4) Ringan klien yang bisa membantu klien tekhnik relaksasi
5) Tidak ada Mandiri dengan baik
2. Kontrol kecemasan diri 2. Kurangi stimulasi yang 2.Tekhnik menenangkan
Setelah dilakukan menciptakan perasaan takut Observasi
tindakan keperawatan maupun kecemasaan 1. Agar dapat
selama 3x24 jam Kolaborasi membantu klien
masalah kontrol _ yang dapat
kecemasan diri teratasi Health education membantu klien
dengan indikator: 3. Instruksikan klien untuk Mandiri
Kriteria hasil: menggunakan metode 2. Agar dapat
1) Memantau intensitas mengurangi kecemasaan ( mengurangi
kecemasan (3) misalnya teknik bernafas dalam, stimulus perasaan
2) Mengurangi distraksi,visualisasi,meditasi,relak takut maupun
penyebab kecemasan sasi otot,progressip,mendengar kecemasan
 3. merasa tidak berdaya (3) musik musik lembut). Kolaborasi
objektif 3) Mencari informasi -
1. sering berkemih untuk mengurangi Health education
kecemasan (3) 3. Agar klien dapat
Keterangan : menggunakan
1) Tidak pernah metode
dilakukan pengursngan
2) Jarang dilakukan kecemasan
3) Kadang-kadang
4) Sering dilakukan
5) Dilakukan secara
konsisten.
Daftar Pustaka