SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN/DUKUNGAN

PERALATAN PENDUKUNG LAINNYA

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : MAISURA,
A,Md Jabatan : Direktur
Utama Perusahaan : PT. IMS
FAMILY
Alamat : Jl. Medan - Banda Aceh No.1 Krueng Mane Aceh Utara
Lokasi Alat dan Peralatan
Pendukung Lainnya : Jl. Medan - Banda Aceh No.1 Krueng Mane Aceh Utara

Denganini menyatakan bahwa Perusahaan saya bersedia memberikan Sewa/Dukungan Peralatan beserta
Peralatan Pendukung lainnya sesuai denganKebutuhan (terlampir) untuk item pelaksanaan paket
pekerjaan: Rehab Bangunan Puskesmas Kecamatan Nibong dan Sarana Pendukung. Sewa atau
Dukungan Peralatan tersebut diatasakan diberikan Kepada:

Nama Perusahaan : CV. PINTO UTAMA

PenanggungJawab : MANSYUDDIN
(Direktur) Perusahaan
Alamat Perusahaan : Lr. Bayu Karing No.6 Aceh Utara Telp. (0645) 7044151

Apabila perusahaan tersebut diatas ditunjuk sebagai pemenang lelang Pada Kelompok Kerja Unit
Layanan Pengadaan: Pokja Konstruksi - XCI Banda Aceh. Perusahaan saya s anggup dan bersedia
menyelesaikan seluruh item pekerjaan apabila perusahaan yang saya dukung tersebut tidak mampu
menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan peralatan yang di dukung oleh perusahaan saya.
Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai peserta lelang
(Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut –turut atau sesuai
dengan ketentuan hokum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut di atas tidak mampu atau
tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan s aya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk d apat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krueng Mane, 08 Juni 2018

Penyewa Alat, Pemilik

Alat
CV. PINTO UTAMA PT. IMS FAMILY

MANSYUDDIN MAISURA. A,Md.

Direktur Direktur
Utama
Lampiran : Daftar Sewa/Dukungan Peralatan.

Jumlah Tahun Ukuran

No Jenis Merk dan Tenaga Kondisi (% ) Keterangan Lokasi Saat
Peralatan Pembuatan Kapasitas/Daya
Peralatan Mode Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Scafolding 10 Set Steger 2015 - Baik Milik Sendiri Krueng

Mane

2 Dump Truck 1 Unit Toyota/Dyna 2014 3,5 Ton - - Baik Milik Sendiri Krueng
Mane

3 Mobil Pick-Up 1 Unit Toyota 2008 1,8 Ton - - Baik Milik Sendiri Krueng
Mane

4 Kereta Sorong 2 Unit Arco 2015 4000 Ltr - - Baik Milik Sendiri Krueng
Mane

5 Generator Set 1 Unit Honda 2012 5000 Watt - - Baik Milik Sendiri Krueng
Mane
6 Pompa Air 1 Unit Honda 2016 1100 - - Baik Milik Sendiri Krueng Mane
Liter/Me
nit

7 Survey Equipment 1 Unit Gowin TSK 202 2012 - - - - Baik Milik Sendiri Krueng
Mane

8 Peralatan Tukang 1 Set - - - - Baik Milik Sendiri Krueng

Mane

Krueng Mane, 08 Juni 2018

Pemilik Alat
PT. IMS FAMILY

MAISURA A,Md
Direktur Utama