A.

Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. N D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Banjarejo, Wonosari
Diagnosa Medis : Obs Dyspnea e.c Susp DC
Nomor CM : 45 37 56
Tanggal masuk perawatan : 4 Januari 2014
b. Keluarga / Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 55 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas.
b. Kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri dada seperti
tertekan. .Pasien mengatakan tidak mau tidur karena mengeluh
kesakitan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat gagal jantung
sudah lebih dari 3 bulan dan riwayat hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya
keluarga yang menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien
mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti
Hipertensi, Jantung dan Diabetes Mellitus.
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
3. Pola Kebiasaan Pasien
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan
porsi sedang dengan sayur dan lauk seperti tempe dan tahu. Keluarga
pasien mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas air putih dan teh setiap
harinya.
2) Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga
pasien mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang
diberikan gizi dari rumah sakit, Pasien mengatakan pasien minum 1/2
gelas air putih. Pasien terpasang infus D5 15 Tpm.
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB yaitu 1x setiap 2 hari,
Keluarga pasien mengatakan BAK 5 – 6 x sehari.
2) Selama Sakit
Selama sakit keluarga pasien mengatakan pasien BAB dan BAK
menjadi terganggu.
c. Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidak bekerja, Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa diam jika di rumah seperti pasien
suka mengerjakan semua pekerjaan seperti mencari kayu, di sawah dan
menyapu.
d. Pola Istirahat dan Tidur
 1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidur malam ± 5 – 6
jam, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
2) Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bias tidur karena nyeri
dada dan terkadang sesak nafas
4. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tampak gelisah
b. Gaya Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berbicara, Saat di ajak
berbicara pasien jarang menjawabnya karena keterbatasan
pendengaran pasien yang sudah berkurang.
5. Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh sakit, Pasien
hanya menjawab sedikit – sedikit. Pasien berinteraksi pasif.
6. Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit shalat 5 waktu
dengan rajin tetapi selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5
waktu karena kondisi yang tidak memungkinkan.
7. Pemeriksaan Fisik
Keluhan umum : lemah
Tingkat kesadaran: composmentis
Pengukuran antropometri
BB : 35 Kg
TB : 145 cm
IMT : 16,64 Kg/m2
Tanda vital : TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C
a. Pemeriksaan Kepala
1) Kepala
Bentuk kepala Brakhiocephalus, simetris, tidak ada luka, rambut
pasien sudah berwarna putih, kulit kepala pasien berminyak.
2) Leher
Leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada lesi.
3) Mata
Konjungtiva Bactericus, mata berair, keluarga mengatakan mata
pasien masih bisa melihat dengan jelas.
4) Telinga
Keluarga pasien mengatakan pasien pendengarannya sudah
berkurang yaitu telinga kanan dan kiri, telinga simetris, tidak ada
luka, telinga pasien terlihat terdapat sedikit kotoran.
5) Hidung
Simetris, pada hidung pasien terdapat cairan, Hidung pasien
tidak ada pembesaran polip.
6) Mulut
Mulut pasien terlihat berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada
stomatitis, bau mulut, gigi pasien terlihat kurang bersih.
b. Pemeriksaan Thoraks/ dada
1) Inspeksi
Susunan ruas tulang belakang lordosis, bentuk dada asimetris,
kulit keriput, pasien batuk kering, tidak ada lesi.
2) Auskultasi
Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-
c. Pemeriksaan Jantung
Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri.
d. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi
 Pertumbuhan rambut tidak ada, simetris, tidak ada benjolan,
terdapat retraksi.
2) Auskultasi
Bising usus : 25 x/menit
3) Perkusi
Kuadran I : dull
Kuadran II : tympani
Kuadran III : tympani
Kuadran IV : tympani
4) Palpasi
Bagian Kuadran IV pasien mengatakan sakit
e. Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter.
f. Pemeriksaan Ekstermitas
1) Ekstermitas atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada fraktur, capillary refill tidak
lebih dari 3 detik, ekstermitas dapat digerakkan dengan baik.
2) Ekstermitas bawah
Anggota gerak kaki lengkat, tidak ada fraktur, ekstermitas dapat
digerakkan dengan baik, tidak ada luka.
g. Pemeriksaan Kulit / Integument
Kulit terlihat tidak ada lesi, turgor kulit jelek, struktur keriput, akral
dingin
8. Terapi
a. Ambroxol 3 x 1 sendok
b. PCT 3 X 500 mg
c. Diet bubur saring

B. Analisa Data
Hari, tanggal : Selasa, 6 Januari 2014
Waktu : 18.00 WIB
 Data Masalah Penyebab

DS : Penurunan Penurunan kontraksi

Keluarga pasien mengatakan dari dokter curah jantung miokard sekunder
mengatakan jantung pasien bermasalah. terhadap gagal
DO : jantung
- Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg

N : 89 x / menit

RR : 45 x / menit

S : 35,4 °C

- Keluhan umum: lemah

- Catatan Dokter : Ictus
cordis +, bergeser ke kiri.

DS : Hambatan Perubahan
- Pasien mengatakan sesak nafas pertukaran membran alveolar-
- Pasien mengatakan saat berbaring gas kapiler
sesak nafas
- Pasien mengatakan nyeri dada seperti
tertekan
DO :
- RR : 45 x / menit
- Pasien terlihat terengah-engah
- Catatan Dokter : vesikuler +/+ ,
Ronchi +/+, Wheezing -/-
DS : 1. Pasien mengatakan mengeluh nyeri Instoleran Masalah sirkulasi
pada dada dan sesak saat beraktivitas dan aktivitas
istirahat
 2. Pasien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit gagal jantung

DO : Pasien tampak

C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.
(kode diagnosis : 00029)
2. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-kapiler (kode diagnosis : 00030)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan masalah sirkulasi (kode diagnosis
: 00092)
D. Intervensi Keperawatan
No. Dx NOC NIC

1. Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung

curah jantung keperawatan selama 3x12 (4040)
berhubungan jam diharapkan masalah 1. Pastikan tingkat
dengan penurunan curah jantung aktivitas pasien
perubahan dapat berkurang dengan yang tidak
kontraktilitas. kriteria hasil : membahayakan
(kode Keefektivan pompa jantung curah jantung atau
diagnosis : (0400) memprovokasi
00029) 1. Tekanan darah sistol dan serangan jantung
diastol dalam batas 2. Intruksikan pasien
normal tentang pentingnya
2. Nadi dalam batas normal untuk segera
3. Intake dan output dalam melaporkan bila
24 jam seimbang merasakan nyeri
4. Tidak ada distensi vena dada
leher
 5. Nyeri dada berkurang 3. Evaluasi episode
6. Edema paru tidak terjadi nyeri dada
7. Dispneu berkurang (intensitas, lokasi,
radiasi, durasi dan
faktor yang memicu
serta meringankan
nyeri dada)
4. Lakukan penilaian
komprehensif pada
sirkulasi perifer
(misalnya, cek nadi
perifer, edema,
pengisian ulang
kapiler, warna dan
suhu ekstremitas)
secara rutin sesuai
kebijakan agen.
5. Monitor tanda-
tanda vital secara
rutin
6. Catat tanda dan
gejala penurunan
curah jantung
7. Monitor
keseimbangan
cairan

2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan

pertukaran keperawatan selama 3x12 (3350)
gas jam diharapkan masalah 1. Monitor kecepatan
berhubungan penurunan curah jantung irama, kedalaman,
 dengan dapat berkurang dengan dan kesulitas
perubahan kriteria hasil : bernafas
membran Status pernafasan : 2. Monitor suara nafas
alveolar- Pertukaran gas (0415) tambahan
kapiler (kode 1. Frekuensi dan irama 3. Monitor pola nafas
diagnosis : pernafasan dalam batas 4. Monitor keluhan
00030) normal sesak nafas pasien,
2. Dispneu dapat berkurang termasuk kegiatan
3. Tidak ada suara nafas yang meningkatkan
tambahan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
5. Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan

3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Terapi aktivitas (4310)

aktivitas keperawatan selama 3x12 1. Pertimbangkan
berhubungan jam diharapkan masalah kemampuan klien
dengan penurunan curah jantung dalam berpartisipasi
masalah dapat berkurang dengan melalui aktivitas
sirkulasi kriteria hasil : spesifik
(kode Keefektivan pompa jantung 2. Berkolaborasi
diagnosis : (0400) dengan (ahli) terapis
00092) 4. Tekanan darah sistol dan fisik, okupasi dan
diastol dalam batas terapis rekreasional
normal dalam perencanaan
5. Nadi dalam batas normal dan pemantauan
6. Intake dan output dalam program aktivitas,
24 jam seimbang jika memang
7. Tidak ada distensi vena diperlukan.
leher
 8. Nyeri dada berkurang 3. Bantu klien dan
9. Edema paru tidak terjadi keluarga untuk
10. Dispneu berkurang mengidentifikasi
kelemahan dalam
level aktivitas
tertentu
4. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
ambulasi,
transfer/berpindah,
berputar dan
kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
5. Ciptakan lingkungan
yang aman untuk
dapat melakukan
pergerakan otot
secara berkala sesuai
dengan indikasi
6. Monitor respon
emosi, fisik, sosial,
dan spiritual
terhadap aktivitas
fisik.

E. Implementasi
Hari/Tanggal Dx Implementasi Catatan
Perkembangan
Senin,14
Oktober
2019 I, II, Monitor tanda-tanda TD:115/70
08.00 WIB III vital mmHg
N : 89x/menit

S : 36oC

RR: 45x/menit
11.00 WIB I Mengkaji sirkulasi
Nadi : 89x/menit
perifer pasien
Mencatat tanda dan Terdapat edema
gejala penurunan paru dan nyeri
curah jantung dada
Memonitor
keseimbangan cairan
13.30 WIB II Memonitor kecepatan
irama, kedalaman dan
Pasien
kesulitan bernafas
mengatakan
pada pasien
masih sesak nafas
Memonitor suara
nafas dan pola nafas
serta keluhan sesak
nafas pasien
Memberikan bantuan
terapi oksigen bila
diperlukan
15.30 WIB III Menilai kemampuan
pasien dalam Pasien terlihat
berpartisipasi melalui kooperatif dalam
aktivitas spesifik
 Berkolaborasi dengan tindakan yang
ahli terapis tentang diajarkan
terapi yang akan
diberikan
mengidentifikasi
kelemahan dalam
level aktivitas tertentu
Membantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur
Menciptakan
lingkungan yang aman
dan nyaman
Memonitor respon
emosi, fisik, sosial dan
spiritual terhadap
aktivitas fisik

Selasa, 15
Oktober
2019 I, II, Monitor tanda-tanda TD:120/80
08.00 WIB III vital mmHg
N : 89x/menit

S : 36,5oC

RR: 42x/menit
10.00 WIB I Mengkaji sirkulasi
Nadi : 89x/menit
perifer pasien
 Mencatat tanda dan Terdapat edema
gejala penurunan paru dan nyeri
curah jantung dada
Memonitor
13.30 WIB II keseimbangan cairan
Memonitor kecepatan
irama, kedalaman dan
Pasien
kesulitan bernafas
mengatakan
pada pasien
masih sesak nafas
Memonitor suara
nafas dan pola nafas
serta keluhan sesak
nafas pasien
Memberikan bantuan
terapi oksigen bila
16.00 WIB III diperlukan
Menilai kemampuan
pasien dalam Pasien terlihat
berpartisipasi melalui kooperatif dalam
aktivitas spesifik tindakan yang
Berkolaborasi dengan diajarkan
ahli terapis tentang
terapi yang akan
diberikan
mengidentifikasi
kelemahan dalam
level aktivitas tertentu
Membantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur
 Menciptakan
lingkungan yang aman
dan nyaman
Memonitor respon
emosi, fisik, sosial dan
spiritual terhadap
aktivitas fisik

Rabu, 16
Oktober
2019 I, II, Monitor tanda-tanda TD:120/80
08.30 WIB III vital mmHg
N : 90x/menit

S : 36,2oC

RR: 39x/menit
10.00 WIB I Mengkaji sirkulasi
Nadi : 90x/menit
perifer pasien
Mencatat tanda dan Terdapat edema
gejala penurunan paru dan nyeri
curah jantung dada
Memonitor
keseimbangan cairan
14.00 WIB II Memonitor kecepatan Pasien
irama, kedalaman dan mengatakan
kesulitan bernafas masih sesak nafas
pada pasien
Memonitor suara
nafas dan pola nafas
 serta keluhan sesak
nafas pasien
Memberikan bantuan
terapi oksigen bila
diperlukan Pasien terlihat
16.00 WIB III Menilai kemampuan kooperatif dalam
pasien dalam tindakan yang
berpartisipasi melalui diajarkan
aktivitas spesifik
Berkolaborasi dengan
ahli terapis tentang
terapi yang akan
diberikan
mengidentifikasi
kelemahan dalam
level aktivitas tertentu
Membantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur
Menciptakan
lingkungan yang aman
dan nyaman
Memonitor respon
emosi, fisik, sosial dan
spiritual terhadap
aktivitas fisik