INFORM CONSENT

No. Dokumen : FK/UKP- /

/2019
DAFTAR No. Revisi :1
TILIK Tanggal Terbit : 18 Januari 2019
Halaman :1/2

PUSKESMAS

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakahpetugasmenyiapkanlembar inform consent ?

2 Petugasmenulisjenistindakkan, prosedurtindakkan,
rutetindakkanpadalembar inform consent.

3 Apakahpetugaskesehatanmenjelaskanmengenaiprosedurtindakan
yang akandilakukan, tujuan, manfaat,
dampakkalautidakdilakukandanresikodaritindakantersebutkepada
pasiendankeluarga ?

4 Apakahpetugasmemastikantingkatpemahamanpasiendankeluarga
terhadapinformasi yang diberikan ?

5 Apakahpasiendiberikesempatanuntukmembacaisidari inform
consent ?

6 Apakahpasiendiberikesempatanuntukmenerimaataumenolaktinda
kan yang diberikan ?

7 Apakahpasienmenandatangani form inform consent besertasaksi

?

8 Apakahpetugasmenandatangani form inform consent ?

9 Apakahpetugasmenyimpan form inform consent yang

telahditandatanganipasienataukeluarga di
dalamrekammedispasien,

10 Apakahpetugaskesehatanmendokumentasikanhasil inform
consent di buku register kegiatan ?

Total ya / tidak

Compliance Rate ( CR ) : ............ % Klatak, ............................20

Cara menghitung CR Pelaksana / Auditor

Yax 100 % = .......%

Ya + tidak (…………………..................)