RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB.

SINJAI

PENGGUNAAN RESTRAINT

Nama Pasien : ……………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………

No. RM : ……………………………………………

Diagnosa pasien : …………………………………………………………………………….

Alasan penggunaan restraint : ........................................................……………..
Tanggal mulai restraint : ..................................... Jam : .. .......... Wita
Jenis restraint yang digunakan :
□ Physical restraint ( pengendalian fisik/tanpa alat)
□ Extremitas restraint
□ Chemical restraint : ………………………………….. (jenis obat yang digunakan)

OBSERVASI Asupan Nutrisi Nama

Ket
Tgl Jam Mika Miki
Isti
TD N P Minum Makan NGT
Perawat
rahat

Catatan :
1. Pasien miring kanan – miring kiri setiap 2 jam
2. Restraint dilonggarkan :
a. Usia ≥ 18 thn → 4 jam sekali
b. Usia 9 s/d 17 thn → 2 jam sekali
c. Usia ≤ 9 thn → 1jam sekali
d. Restraint kimia →24 jam
3. Bebas dari restraint :
Jam : ……………………..
Tanggal : ……………………..
Perawat yang bertugas : ……………………..