4.

1 Form evaluasi GMP

Lokasi :
Taggal :
1 GRUP A Lokasi/ lingkungan produksi

A Lokasi bangunan berada pada tempat :

1. Bebas pencemaran, semak belukar, Ya Tidak

dan genangan air
2. Bebas dari serangan hama, khususnya Ya Tidak
serangga dan binatang pengerit

3. Berada pada tempat yang juah dari Ya Tidak

pembuangan sampah padat maupun
cair atau daerah penupukan barang
ekas atau daerah kotor lainya

4. Lokasi bangunan tidak berada Ya Tidak

didaerah pemukiman penduduk yang
kumuh
B Kebersihan lingungan :

1. Sampah selalu dibuang dan tidak Ya Tidak

ditumpuk
2. Tempat sampah selalu tertutup Ya Tidak

3. Selokan berfungsi baik Ya Tidak

2 GRUP B Bangunan

B1 Ruang Produksi

A Desain dan tata letak : Sesuai Tidak

1. Luas ruangan produksi dengan jenis sesuai
dan ukuran alat serta jumlah karyawan
2. Tata letak/ pengaturan ruangan Rapi Tidak rapi
 3. Ruangan produksi mudah dibersihkan Ya Tidak
dan terpelihara kebersihanya

B Lantai

1. Terbuat dari : Tegel/ubin ....

2. Kebersihan terpelihara Ya Tidak

3. Kemiringan/kelandaian cukup ke arah Ya Tidak

got/selokan
4. Permukaan lantai kedap air, tahan Ya Tidak
terhadap air, garam, basa dan lainya
5. Permukaan lantai rata, halus tapi tidak Ya Tidak
licin
6. Mudah dibersihkan dan selalu dalam Ya
keadaan bersih
7. Pertemuan lantai dengan dinding Konus Tidak
konus

C Dinding

1. Terbuat dari bahan kedap air, rata, Ya Tidak

halus, berwarna terang, tahan lama,
kuat dan tidak mudah mengelupas
2. Dinding kedap air >2 m <2 m

3. Mudah dibersihkan dan selalu dalam Ya Tidak

keadaan berair dan debu, lendir, serta
kotoran lainya.
D Langit-langit

1. Terbuat dari bahan-bahan tahan lama Ya Tidak

dan tidak mudah terkelupas dan
mudah dibersihkan
2. Selalu bersih dari debu, sarang laba- Ya Tidak
laba dan kotoran lainya
3. Tinggi dari lantai <3 m >3 m

E Pintu, jendela dan ventilasi

 1. Pintu dan jendela terbuat dari bahan Ya Tidak
tahan lama dan tidak mudah pecah
2. Permukaannya bewarna terang, rata Ya Tidak
dan halus serta mudah dibersihkan
3. Pintu, jendela dan ventilasi dilengkapi Ya Tidak
dengan kawat kasa yang mudah
dibersihkan dan dirawat
4. Pintu didesain membuka keluar Ya Tidak

5. Pintu ditutup dengan baik dan selalu Ya Tidak

dalam keadaan tertutup
6. Cukup ventilasi Ya Tidak

7. Ventilasi selalu dalam keadaan bersih ya Tidak

dan tidak terpenuhi sarang laba-laba
B2 Kelengkapan ruang produksi

1. Penerangan diruang produksi Cukup Tidak

cukup

2. Tersedia tempat cuci tangan yang Ya Tidak

dilengkapi dengan sabun dan
pengeringnya
3. Tersedia tempat P3K Ya Tidak

B3 Tempat penyimpanan

1. Tempat penyimbangan bahan pangan Ya Tidak

terpisah dengan produk akhir
2. Tersedia tempat penyimpanan khusus Ya Tidak
untuk bahan bukan pangan seperti
bahan pencuci dll
3. Tempat penyimpanan mudah Ya Tidak
dibersihkan dan bebas dari hama serta
sirkulasi udara lancar
3 GRUP C Peralatan

A Kontruksi :

1. Peralatan produksi terbuat dari bahan Ya Tidak

yang kuat, tidak berkarat, mudah di
 bongkar, pasang serta mudah
dibersihkan
2. Permukaan peralatan yang kontak Ya Tidak
langsung dengan pangan terbuat dari
bahan yang halus, tidak bercelah, tidak
mengelupas dan tidak menyerap air
B Tata letak

Peralatan produsi ditata sesuai urutan Ya Tidak

proses produksi yang mudah
dibersihkan
C Kebersihan

Semua peralatan terpelihara dengan Ya Tidak

baik dan selalu dalam keadaan bersih
4 GRUP D Suplai air

1. Sumber (PDAM, sumur gali, dll) ...

2. Kualitas air Baik Tidak baik

3. Kuantitas Cukup Tidak

cukup

4. Air untuk pengolahan pangan Ya Tidak

memenuhi persyaratan air bersih
5 GRUP E Fasilitas dan kegiatan higiene dan sanitasi

E1 Alat kebersihan

1. Tersedia alat cuci dan pembersih Cukup Tidak

cukup

2. Selalu dalam keadaan bersih Ya Tidak

3. Penggunaa detergen ( ... ....

padat/cair/cream)
4. Pencucian peralatan makan dengan Ya Tidak
menggunakan air panas
 E2 Fasilitas higiene karyawan

1. Tersedia tempat cuci tangan lengkap Ya Tidak

dengan sabun dan lap bersih
2. Tersedia loker karyawan dan Ya Tidak
jamban/toilet dalam jumlah yang
cukup sesuai jumlah karyawan
3. Selalu dalam keadaan bersih Ya Tidak

4. Pintu jamban/toilet selalu dalam Ya Tidak

keadaan tertutup
5. Tersedia pakaian kerja karyawan Ya Tidak
dalam jumlah yang cukup
E3 Kegiatan higiene dan sanitasi

1. Pembersih ruangan dilakukan secara : .... ...

fisik (sikat), kimia (detegen),
gabungan fisik dan kimia
2. Kegiatan pembersihan, pencucian Ya Tidak
dilakukan secara rutin
3. Karyawan yang bertanggung jawab Ada Tidak ada
terhadap kegiatan pembersihan dan
pencucian
4. Penggunaan detergen dan desinfenktan Sesuai Tidak
petunjuk sesuai
petunjuk

6 GRUP F pengendalian hama

1. Hewan peliharaan Ada dan Tidak ada

berkeliaran
2. Pencegahan hama : lubang dan Ya Tidak
selokan selalu tertutup
3. Pemberantasan hama : tersedia Ya Tidak
alat/bahan penangkap hama
 4. Dalam memberantas hama tidak Ya Tidak
mencemari makanan
7 GRUP G Kesehatan dan higiene karyawan

G1 Kesehatan karyawan

1. Karyawan yang bekerja di ruang Ya Tidak

produksi dalam keadaan sehat
2. Ada karyawan yang menunjukan Ya Tidak
gejala sakit
3. Pemeriksaan kesehatan dilakukan Ya Tidak
secara berkala
G2 Kebersihan karyawan

1. Semua karyawan yang bekerja selalu Ya Tidak

menjaga kebersihan badan
2. Pakaian/perlengkapan kerja selalu Ya Tidak
dalam keadaan bersih
3. Semua karyawan selalu Ya Tidak
menggunakan pakaian kerja/celemek
lengkap dengan penutup kepala dan
alas kaki dengan baik dan benar
4. Kuku pendek dan rapi serta tidak Ya Tidak
menggunakan kutek/kuku paku
5. Semua karyawan selalu menutup Ya Tidak
luka dengan perban
6. Semua karyawan selalu mencuci Ya Tidak
tangan dengan sau sebelum memulai
kegiatan mengolah makanan,
sesudah menangani bahan dan
sesudah keluar toilet
7. Dalam menyentuh/mengambil Ya Tidak
makanan masak, karyawan selalu
menggunakan sarung tangan/penjepit
dan penutup mulut
G3 Kebiasaan karyawan

1. Dalam pengolahan makanan ada Ya Tidak

karyawan yang batuk dan bersin
tanpa menutup mulut
2. Ada karyawan yang menggaruk, Ya Tidak
memeganag rambut/kepala dan
hidung sewaktu mengolah makanan
 3. Ada karyawan yang menggunakan Ya Tidak
perhiasan, cincin, gelang, kalung
arloji berlebihan
4. Ada karyawan yang merokok dan Ya Tidak
meludah disembarang tempat pada
saat pengolahan makanan
5. Ada karyawan yang mencicipi Ya Tidak
makanan tanpa mengggunakan 2
sendok yang berbeda.
8 GRUP H Pengendalian proses

H1 Pengontrolan suhu

1. Alat pengukur suhu Ada Tidak ada

2. Suhu dalam proses pengolahan Selalu Tidak

makanan
dikontrol dikontrol

H2 Penyimpanan bahan makanan

1. Suhu penyimpanan dingin < 7oC Ya Tidak

2. Suhu penyimpanan panas > 60oC Ya Tidak

3. Penyimpanan bahan mentah terpisah Ya Tidak

dari bahan yang telah diolah
H3 Pencucian bahan makanan

1. Mencuci bahan makanan sebelum Ya Tidak

diolah
2. Mencuci bahan makanan dengan air Ya Tidak
mengalir
3. Makanan yang dimakan mentah Ya Tidak
sayur/buah dicuci dengan air panas
(80-100OC) selama 1-5 detik
H4 Pemilihan bahan makanan

1. Bahan makanan yang diterima, Ya Tidak

diperiksa sesuai dengan
spesifikasinya
2. Bahan makanan bebas dari benda Ya Tidak
asing
 H5 Bahan kemasan

1. Bahan kemasan yang digunakan ...

plastik/kertas.karton/kaleng)
2. Baha kemasan yang digunakan ...
(aman/tidak aman/berbahaya/tidak
berbahaya)
H6 Kontrol dan supervisi (frekuensi)

H7 Catatan atau protap Ada Tidak ada

10 GRUP I Penyimpanan

I1 Penyimpanan bahan pangan dan produk Ya Tidak

akhir disimpan ditempat yang bersih dan
terpisah
I2 Tata cara penyimpanan produk rapi dan Ya Tidak
bersih
I3 Penyimpanan bahan berbahaya, diberi Ya Tidak
tabel dan mendapatkan pengawasan
penggunaanya
11 GRUP J Pelatihan karyawan

Pelatihan/bimbingan/penyuluhan Pernah Belum

tentang cara pengolahan makanan yang diikuti pernah
baik pada karyawan dikuti