No.

RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
NIK :
PENYERAHAN DAN PERSETUJUAN RAWAT GABUNG (Mohon diisi / Tempelkan label jika ada)

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima bayi saya, saya telah memeriksanya dan meyakinkan bahwa
bayi tersebut adalah benar anak saya.
Saya telah mengecek gelang identitas bayi yang berisi keterangan pengenal yang sesuai yaitu :
No. RM :
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *
Tgl/ Jam Lahir :
BB/ PB :
DPJP :
Dengan ini saya menyetujui untuk melakuakn tindakan rawat gabung, yaitu perawatan ibu dan bayi dalam
satu ruang selama 24 jam, dan saya akan ikut merawat bayi serta menjaga keamanan bayi saya selama
proses rawat gabung.

Kediri, Jam WIB

Yang menyerahkan Petugas Ruang Nifas Ibu / Keluarga

( ) ( ) ( )

*) Coret yang tidak perlu