PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

K o m p l ek P er k a n t o r a n d a n P em u k i m a n T er p a d u P e m er i n t a h P r o v i n si K e p u l a u a n B a n g k a B el i t u n g ,
Jl. Pulau Pongok Air Itam Pangkalpinang Telp (0717) 439369 - 439371

FORMULIR ISIAN
ORMAS

1. NAMA ORGANISASI :

2. BIDANG KEGIATAN :

3. RUANG LINGKUP :

4. ALAMAT KANTOR SEKRETARIAT :

5. TEMPAT DAN WAKTU PENDIRIAN :

6. ASAS CIRI ORGANISASI :

7. TUJUAN ORGANISASI :

8. NAMA PENDIRI :

9. NAMA PEMBINA :

10. NAMA PENASEHAT :

11. NAMA PENGURUS

a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :

12. MASA BHAKTI KEPENGURUSAN :

13. KEPUTUSAN TERTINGGI ORGANISASI :

14.UNIT/SATUAN/SAYAP OTONOM
:
ORGANISASI

15. USAHA ORGANISASI :

16. SUMBER KEUANGAN :

17. LAMBANG/ LOGO ORGANISASI 18. BENDERA ORGANISASI

PENGURUS ORMAS

……………………………………………………………………………………..

Pangkalpinang, - - 2017

Ketua Sekretaris

……………………………… ………………………………….
 CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI
ORMAS TINGKAT PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG

Nama Ormas : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
Nomor Surat :
Tanggal :

No. ADA TDK KELENGKAPAN KETERANGAN

1. Akte Notaris/ Akte Pendirian
Nama Notaris :
Nomor : Tanggal :

2. AD / ART (Terlampir)

3. Program Kerja (Terlampir)

4. SK Kepengurusan

6. Biodata Pengurus :
Ketua
Sekretaris
Bendahara

7. Fotocopy KTP Pengurus

Ketua
Sekretaris
Bendahara

8. Surat Keterangan Domisili Kantor/Sekretariat dari

Kantor Lurah Setempat

9. Formulir Isian

10. N P W P ( atas nama organisasi )

Nomor :

11. Nomor Rekening Bank ( atas nama organisasi )

Nomor :
Bank :

12. Foto Kantor/Sekretariat dengan Papan Nama

13. Fasilitas Kantor/Sekretariat meliputi :

- Staf Sekretariat :..........Org
- No. Telp/HP :.............
- Fasilitas Pendukung Kantor/Sekretariat :.......

Surat Kepemilikan Bangunan Kantor/Sekretariat

Hak Milik/Kontrak/Lainnya :
13.
- Sertifikat Kepemilikan/Kontrak/dan Lainnya
Atas Nama : ..................

14. Surat Pernyataan

1. Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik;
2. Tidak Terjadi Konflik Kepengurusan;
3. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol
atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak
paten atau hak cipta pihak lain dan tidak menyerupai
Lambang Negara;
4. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau
anggota organisasi;
5. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan
kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
6. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan
keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas
yang diserahkan; dan
7. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT;
8. Tidak mengambil alih peran dan fungsi
Negara/Pemerintah;
9. Tidak melakukan Penyelidikan dan Intelijen yang
merupakan tugas dan wewenang Aparatur Negara.

Pangkalpinang,
Pemeriksa

____________________
NIP.
 BIODATA PENGURUS

NAMA :

TEMPAT/TGL.LAHIR :

AGAMA :

PENDIDIKAN :
SD : ………………………………….. Lulus Thn………………
SLTP : ………………………………….. Lulus Thn………………
SLTA : ………………………………….. Lulus Thn………………
S1 : ………………………………….. Lulus Thn………………
S2 : ………………………………….. Lulus Thn………………
S3 : ………………………………….. Lulus Thn………………

ALAMAT RUMAH :

TELP./HP :

PENGALAMAN BERORGANISASI :

1.

2.

3.

4.

5.

Pangkalpinang,…………………………….201
7
Tanda Tangan
PAS PHOTO Ketua
BERWARNA

4X6

(………………………………………………..)
 BIODATA PENGURUS

NAMA :

TEMPAT/TGL.LAHIR :

AGAMA :

PENDIDIKAN :
SD : ………………………………….. Lulus Thn………………
SLTP : ………………………………….. Lulus Thn………………
SLTA : ………………………………….. Lulus Thn………………
S1 ………………………………….. Lulus Thn………………
:
S2 ………………………………….. Lulus Thn………………
:
S3 ………………………………….. Lulus Thn………………
:
ALAMAT RUMAH

:
TELP./HP

PENGALAMAN BERORGANISASI :

1.

2.

3.

4.

5.

Pangkalpinang,…………………………….201
7
Tanda Tangan
Sekretaris
PAS PHOTO
BERWARNA

4X6 (………………………………………………..)
 BIODATA PENGURUS

NAMA :

TEMPAT/TGL.LAHIR :

AGAMA :

PENDIDIKAN :
SD : ………………………………….. Lulus Thn………………
SLTP : ………………………………….. Lulus Thn………………
SLTA : ………………………………….. Lulus Thn………………
S1 : ………………………………….. Lulus Thn………………
S2 : ………………………………….. Lulus Thn………………
S3 : ………………………………….. Lulus Thn………………

ALAMAT RUMAH :

TELP./HP :

PENGALAMAN BERORGANISASI :

1.

2.

3.

4.

5.

Pangkalpinang,…………………………….201
7
Tanda Tangan
PAS PHOTO Bendahara
BERWARNA

4X6

(………………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………….(nama lengkap)

Jabatan : Ketua/sederajat

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….

2. Nama : …………………….(nama lengkap)

Jabatan : Sekretaris/sederajat

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap
akhir tahun;
f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan; dan
g. tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT;
h. Tidak mengambil alih peran dan fungsi Negara/Pemerintah;
i. Tidak melakukan Penyelidikan dan Intelijen yang merupakan tugas dan wewenang
Aparatur Negara.
j. Tidak dalam sengketa kepengurusan atau dalam perkara di pengadilan.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
..........................., ..... ........................................ ..........

Ketua, Sekretaris,

Materai
Rp. 6.000

(Cap stempel dan ditanda tangani) (Nama Lengkap)

(Nama Lengkap) …………………………
…………………………